Частота различных вариантов положения червеобразного отростка. Аппендикс начинается на задней медиальной стенке слепой кишки, приблизительно на 3 см ниже илеоцекального клапана.
Взаимное расположение основания червеобразного отростка и слепой кишки является строго определенным, однако существует множество вариантов расположения мобильной дистальной части аппендикса.
В 2/3 случаев аппендикс располагается позади слепой или других отделов ободочной кишки, в 31 % случаев направлен вниз и к центру.
Острый аппендицит: типичные КТ и УЗ-признаки.
(а) На поперечном КТ-срезе визуализируется аппендикс, растянутый просвет которого заполнен жидкостью, (короткие стрелки) с утолщенной стенкой, усиливающейся при контрастировании, с наличием стратификации слоев стенки. В просвете аппендикса визуализируется мелкий аппендиколит.
(б) На поперечном КТ-срезе на 5 мм выше томограммы а определяется помутнение периаппендикулярной жировой клетчатки (длинные стрелки). Верхушка слепой кишки неподалеку от места отхождения аппендикса утолщена вследствие отека (указатели). Если энтеральный контраст попадает в просвет слепой кишки, он обуславливает возникновение симптома «наконечника стрелы», обращенной острием в направлении аппендикса. Прилежащие отделы терминальной части подвздошной кишки (черная стрелка) также утолщены вследствие распространения воспаления.
(в, г) На УЗИ в продольной (в) и поперечной (г) плоскости у другого пациента определяется заполненная жидкостью «слепая» трубчатая структура. Размер аппендикса, измеренный между наружными краями гипоэхогенных слоев его стенки, составляет 1 см; размер не уменьшается при попытке сдавливания. Жировая клетчатка, окружающая червеобразный отросток, имеет слегка повышенную эхогенность, что свидетельствует о ее воспалении (стрелки).
(д) На УЗИ в поперечной плоскости у другого пациента определяется аппендикс шириной 0,7 см, что не позволяет достоверно сделать заключение об аппендиците.
(е) Круговой кровоток в стенке аппендикса при цветовой УЗ-допплерографии на том же уровне, что и на д, является очень весомым доказательством острого аппендицита.
Перфоративный аппендицит: типичные КТ-признаки.
(а) На поперечном КТ-срезе у 56-летней женщины с болью в нижнем правом квадранте (живота), длящейся на протяжении трех дней, визуализируется слепо заканчивающаяся трубчатая структура, заполненная жидкостью, в области задних медиальных отделов слепой кишки (звездочка).
Червеобразный отросток растянут вследствие обструкции, обусловленной аппендиколитом (указатель). Стенка червеобразного отростка, накапливающая контраст, неравномерно утолщена с наличием плохо ограниченного дефекта контрастирующегося участка (стрелки), что позволяет предположить перфорацию. Сочетанные диффузные воспалительные изменения определяются в брыжейке и сальнике.
(б) В полости таза определяется абсцесс небольшого объема, сочетающийся с контрастным усилением брюшины и наличием пузырьков свободного газа. Эти изменения позволяют заподозрить перфоративный аппендицит в сочетании с перитонитом.
Острое ограниченное воспаление конечных отделов аппендикса и острый аппендицит нетипичной локализации.
(а) На поперечных КТ-срезах визуализируется червеобразный отросток извитой формы, патологически не измененный в своих проксимальных отделах (белые стрелки), спускающийся в полость таза. С другой стороны верхушка аппендикса явно расширена и воспалена вследствие обструкции, обусловленной аппендиколитом. Звездочкой отмечены патологически не измененные дистальные отделы подвздошной кишки. КТ используется для того, чтобы проследить ход всего червеобразного отростка.
(б) На корональной реформатированной КТ у другого пациента с жалобами на боль в нижнем левом квадранте живота визуализируется расширенный, воспаленный аппендикс (белые стрелки), расположенный в области левого нижнего квадранта. Ободочная кишка целиком лежит с левой стороны брюшной полости, слепая кишка (звездочка) располагается в левой половине живота из-за нарушения поворота (мальротации) кишечника.
Острый аппендицит: типичные МР-признаки у 28-летней женщины на 16 неделе беременности.
(а) На короналыюй Т2 взвешенной томограмме (однокадровое быстрое спин-эхо) определяется, что основание червеобразного отростка смещено кверху (белая стрелка) из-за увеличенной в результате беременности матки. Гипоинтенсивный участок округлой формы внутри аппендикса обусловлен аппендиколитом (указатель).
(б, в) На Т2 взвешенных томограммах (однокадровое быстрое спин-эхо) определяется увеличенный аппендикс, который в дистальных отделах (белая стрелка) имеет утолщенную стенку, его просвет заполнен жидкостью, дающей гиперинтенсивный сигнал, в нем также находится необструктивный аппендиколит (указатель). Ткани, окружающие увеличенный аппендикс, инфильтрированы жидкостью, и дают гиперинтенсивный сигнал (черные стрелки).
(г) У другой беременной женщины с острым аппендицитом определяется гиперинтенсивный сигнал в периаппендикулярной области на Т2ВИ с использованием чувствительной последовательности однокадрового быстрого спин-эхо с жироподавлением (черные стрелки), обусловленный воспалительными изменениями.
Часто причиной острого аппендицита становится обструкция просвета червеобразного отростка, обусловленная различными причинами, например, калом, инородными телами, паразитами; гиперплазией лимфоидной ткани, опухолями. Обструкция приводит к растяжению просвета, ишемии тканей, быстрому размножению бактерий, воспалению всех слоев стенки червеобразного отростка, что в итоге заканчивается перфорацией.
КТ-признаками острого аппендицита при отсутствии перфорации являются: внешний диаметр аппендикса больше 6 мм, симметричное утолщение стенки червеобразного отростка (более чем 2 мм), повышенное контрастное усиление стенки, ее расслоение, утолщение верхушки слепой кишки, воспалительные изменения в периаппендикулярной области и на протяжении, в т.ч. дистальных отделов подвздошной кишки. 13 норме у различных пациентов диаметр аппендикса может различаться и достигать одного сантиметра.
Тем не менее, если размер аппендикса на КТ находится в промежутке между 6 и 10 мм, для постановки диагноза необходимо учитывать другие КТ-признаки в совокупности с клиническими данными. КТ-признаки, позволяющие предположить перфоративный аппендицит, включают в себя наличие дефекта в накапливающей контраст стенке червеобразного отростка, периаппендикулярный абсцесс, аппендиколит в просвете червеобразного отростка, и свободный газ (Birnbaum и Wilson, 2000; Pinto Leite et al., 2005).
УЗИ рекомендуется в качестве первоначального метода диагностики у детей, молодых женщин астенического телосложения, а также у беременных женщин. Используется техника дозированной компрессии, которая предполагает надавливание датчиком на протяжении всей длины аппендикса. УЗ-критериями острого аппендицита являются: внешний поперечный размер аппендикса более 6 мм, несжимаемость червеобразного отростка, круговой сигнал в стенке аппендикса при цветовой допплерографии, повышение эхогенности периаппендикулярного жира, наличие жидкости и отсутствие газа в просвете червеобразного отростка.
Если ишемические либо гангренозные изменения возникают раньше перфорации, может наблюдаться отсутствие дифференцировки слоев стенки или снижение (либо отсутствие) сигнала при цветовой допплерографии. Хотя КТ является боле чувствительным и точным методом исследования, обладает большей прогностической ценностью отрицательных результатов по сравнению с УЗИ, КТ и УЗИ дополняют друг друга, если результаты первичного исследования являются двусмысленными либо неоптимальными (Birnbaum и Wilson, 2000). MPT может стать хорошей альтернативой КТ у пациентов с высоким риском нефропатии, обусловленной введением контрастных веществ, либо во время беременности.
МРТ-признаки острого аппендицита включают в себя: диаметр червеобразного отростка более 7 мм, утолщение его стенки больше 2 мм, наличие гиперинтенсивного содержимого в просвете червеобразного отростка, гиперинтенсивный сигнал от периаппендикулярного жира и жидкости на Т2ВИ (Spalluto et al., 2012).
