1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга без четких границ, размытость контуров обеих смежных межпозвонковому диску замыкательных пластинок
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент:
- Поясничный (48%) > грудной (35%) > шейный (6,5%) отдел позвоночника
• Морфология:
о Снижение высоты межпозвонкового диска
о Патологическое изменение сигнала диска
о Деструкция субхондральной кости замыкательных пластинок
о Изменение сигнала костного мозга с нечеткими границами
о Коллапс позвонков
о Инфильтративные изменения паравертебральных тканей ± эпидуральной клетчатки ± ограниченные скопления жидкости:
- Отмечается в 75% случаев пиогенного спондилита
2. Рентгенография неспецифического пиогенного спондилита:
• Рентгенография:
о Неинформативна в течение 2-8 недель с момента начала заболевания
о Остеолиз замыкательных пластинок и костной ткани тел позвонков с последующим склерозированием костной ткани
о Снижение прозрачности паравертебральных тканей и стирание границ между клетчаточными пространствами
о Формирование костного блока на поздних стадиях заболевания
3. КТ неспецифического пиогенного спондилита:
• Бесконтрастная КТ:
о Остеолитические/склеротические изменения замыкательных пластинок
о Деформация позвоночника, лучше всего видна на фронтальных и сагиттальных реконструкциях
о Увеличение объема паравертебральных мягких тканей
• КТ с КУ:
о Контрастирование межпозвонкового диска, костного мозга и паравертебральных мягких тканей
4. МРТ неспецифического пиогенного спондилита:
• Межтеловое пространство:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала
о Вариабельная интенсивность, чаще гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Диффузное или периферическое усиление сигнала при контрастировании гадолинием
о Снижение высоты межтелового пространства
• Патологическое изменение сигнала костного мозга в областях, смежных с межпозвонковым диском:
о Гипоинтенсивность Т1 -сигнала
о Гиперинтенсивность сигнала в режимах Т2 и STIR с насыщением жировой ткани
о Выраженное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Паравертебральные и эпидуральные флегмона или абсцесс:
о Интенсивность Т1 -сигнала идентична мышечной ткани
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Диффузное или периферическое контрастное усиление сигнала
• Сдавление спинного мозга
• Диффузионно-взвешенные изображения:
о Острый процесс: гиперинтенсивность сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков
о Хронический процесс: гипоинтенсивность сигнала
• МР-томография в динамике:
о Не существует ни одного МР-признака, который бы характеризовался наличием четкой связи с клинической картиной заболевания
о Менее выраженные явления воспаления паравертебральных тканей и менее выраженное контрастное усиление сигнала эпидуральной клетчатки в сравнении с первичным исследованием
о Контрастное усиление сигнала тел позвонков и межпозвонковых дисков, аналогичный или более выраженный отек костного мозга в сравнении с первичным исследованием
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о При трехфазовой сцинтиграфии с дифосфонатом технеция-99m отмечается усиление захвата изотопа во всех трех фазах исследования
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата цитрата галлия (67Ga):
- Более высокую чувствительность обеспечивает ОФЭКТ
• Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами:
о У пациентов с хроническим спондилитом нередко дает ложноотрицательный результат
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ:
- Чувствительность (96%), специфичность (92%), точность (94%)
о Хорошей альтернативой МРТ является ОФЭКТ с 67Ga:
- Чувствительность и специфичность не ниже 90%
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и FSE Т2 с подавлением сигнала жировой ткани являются наиболее чувствительными в отношении диагностики отека костного мозга, поражений эпидурального пространства
о Также увеличить чувствительность МРТ позволяет исследование в Т1 -режиме с контрастированием гадолинием:
- Режим более информативен в отношении оценки состояния эпидурального пространства и мягких тканей
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки отека костного мозга на фоне спондилодисцита Т12-L1, жидкость из межтелового промежутка распространяется в мягкие ткани превертебральной области. Отмечается нарушение непрерывности смежных замыкательных пластинок.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление межпозвонкового диска Т12-L1, видна усиливающая сигнал паравертебральная флегмона. При МР-контроле в динамике воспалительные изменения паравертебральных тканей и эпидурального пространства обычно уменьшаются.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки отека костного мозга тел L5 и S1 позвонков. Отмечается накопление жидкости в пресакральной области Б. Передняя кортикальная пластинка крестца экранирована. В динамике наблюдаемые изменения в сравнении с данными первичного исследования могут сохраняться или усиливаться.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: нарушение целостности кортикальной пластинки передней поверхности S1 позвонка неправильной формы Б, минимально выраженный склероз окружающей кости и увеличение объема пресакральных мягких тканей.
(Слева) Обратите внимание на патологическую гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга тел двух смежных позвонков среднегрудного отдела позвоночника. Соединяющие тела позвонков тонкие синдесмофиты соответствуют картине анкилозирующего спондилита (АС).
(Справа) Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала смежных замыкательных пластинок. Течение анкилозирующего спондилита (АС) может осложняться развитием асептического спондилодисцита. Пролиферативные изменения эпидуральных тканей без воспалительной их инфильтрации и новообразование костной ткани могут стать механическими причинами неврологических осложнений.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок:
• Наиболее распространенное состояние, лучевые признаки которого напоминают спондилит
• Дегидратация межпозвонкового диска:
о Гипоинтенсивность Т1- и Т2-сигнала
о Минимальное или полное отсутствие усиления сигнала при контрастировании гадолинием
• Сохранение целостности замыкательных пластинок
2. Туберкулезный спондилит:
• Поражение среднегрудного отдела и грудопоясничного перехода > поясничный или шейный отдел
• Коллапс позвонков, деформация позвоночника с формированием горба
• ± деструктивные изменения замыкательных пластинок
• Массивные расслаивающие ткани паравертебральные абсцессы, размеры которых непропорциональны позвоночным поражениям
3. Нейрогенная спондилоартропатия:
• Последствие травмы спинного мозга
• Исчезновение межпозвонкового диска/гиперинтенсивность Т2-сигнала, эрозии/склероз замыкательных пластинок, спондилофиты, мягкотканный компонент:
о Подобные изменения могут встречаться как при спондилодисците, так и при нейрогенной спондилопатии
• Феномен вакуума/периферическое контрастное усиление, поражение дугоотростчатых суставов, спондилолистез, костный дебрис, дезорганизация позвоночника
4. Хроническая гемодиализная спондилоартропатия:
• Наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника
• Исчезновение межтелового пространства, эрозии замыкательных пластинок, деструкция позвонков
• Гипоинтенсивность сигнала костного мозга в Т1- и Т2- режиме
• Низкая или промежуточная интенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска
5. Метастатическое поражение позвоночника:
• Четко или нечетко ограниченные очаговые поражения позвоночника:
о Гипоинтенсивные в Т1-режиме
о Гиперинтенсивные в Т2-режиме
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Нередко поражение задних элементов позвонков
• Сохранение межпозвонкового диска
(Слева) Сагиттальный КТ-срез (костный режим), пациент со спондилодисцитом верхнегрудного отдела позвоночника: признаки деструкции тел Т1 и Т2 позвонков в непосредственной близости к коллабированному межтеловому пространствуй с разрушением смежных замыка-тельных пластинок и выраженной кифотической деформацией.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: отмечается деструкция тел Т1 и Т2 позвонков с выраженным разрушением замыкательных пластинок и формированием крупного мягкотканного превертебрального образования (абсцесс).
(Слева) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: множественные очаги инфекционного поражения с деструкцией и коллапсом замыкательных пластинок, крупный превертебральный абсцесс и распространение процесса на задние элементы позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: коллапс тел Т1 и Т2 позвонков с деструкцией замыкательных пластинок и формированием крупного преверте-брального абсцесса, отслаивающего переднюю продольную связку. Инфекционный процесс распространяется на задние элементы позвонков.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска С5-С6 с усилением сигнала смежных тел позвонков и распространенным отеком превертебральных тканей. Виден небольшой эпидуральный абсцесс, несколько оттесняющий спинной мозг.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала тел С5 и С6 позвонков с минимально выраженной деформацией замыкательных пластинок и диффузным контрастным усилением сигнала превертебральных тканей. Также виден небольшой абсцесс в вентральном отделе эпидурального пространства.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенная наркомания
- Иммунодефицитные состояния
- Хронические заболевания (почечная недостаточность, цирроз печени, рак, сахарный диабет)
о Наиболее частым возбудителем заболевания является Staphylococcus aureus:
- Из грам-отрицательных палочек наиболее распространенным возбудителем является Escherichia coli
- У пациентов с серповидноклеточной анемией нередко встречаются поражения, вызванные бактериями рода Salmonella
о Бактериемия, первичным источником которой является внепозвоночный очаг инфекции:
- Гематогенный путь является наиболее распространенным путем инфицирования
- Источниками инфекции могут быть мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, легкие, сердце, кожа/слизи-стые оболочки
- Первичный очаг инфекционного воспаления возникает в области хорошо васкуляризированной субхондральной кости замыкательных пластинок
- Далее процесс распространяется на соседние участки позвонков и межпозвонковый диск
- Межпозвонковый диск ввиду хорошей васкуляризации является первичным очагом инфекционного поражения позвоночника у детей
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургическом вмешательстве или диагностических процедурах
о Распространение процесса из близлежащих очагов инфекции:
- Дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника
- Пиелонефрит
• Сочетанные изменения:
о Спинальный менингит:
о Нарушение кровообращения спинного мозга и миелит
(Слева) Аксиальная КТ-ангиограмма: микотическая аневризма аорты, развившаяся вследствие распространения инфекционного процесс из соседних грудных позвонков. Определяется массивное накапливающее контраст образование, представляющее собой псевдоаневризму средостения и оттесняющее аорту кпереди. Видны признаки деструкции позвонка вследствие спондилита.
(Справа) Фронтальная КТ-ангиограмма пациента с микотической аневризмой аорты на фоне спондилита смежных позвонков видны псевдоаневризма, окруженная воспалительным мягкотканным компонентом, и признаки костной деструкции в области межтелового промежутка.
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: случай перфорации пищевода (лучевая терапия в анамнезе с последующей стриктурой пищевода) с формированием свища, соединяющего пищевод с межпозвонковым диском (и развитием спондилита на смежном уровне).
(Справа) Аксиальный КТ-срез (костный режим): признаки литической деструкции тела С7. Отмечается распространение газа из полости пищевода в межпозвонковый диск.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с фистулой пищевода в межпозвонковый диск: патологическое усиление сигнала превертебральных тканей, распространяющееся на межпозвонковый диск С7-Т1. Патологическое усиление сигнала отмечается также в толще спинного мозга, что является следствием облучения либо развитием менингита и миелита.
(Справа) Т1-ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала превертебральных тканей в области фистулы на уровне С7 позвонка с диффузным менингитом, признаком которого является диффузное контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острая или хроническая боль в спине
о Локальная болезненность при пальпации
о Лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Миелопатия при поражении спинного мозга
о Увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз
• Особенности течения заболевания:
о Средняя продолжительность заболевания с момента манифестации до постановки диагноза составляет семь недель
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер заболеваемости:
- Дети
- Взрослые: 6-7 десятилетия жизни
• Эпидемиология:
о Спондилиты составляют 2-7% всех гнойно-воспалительных заболеваний костной системы
3. Течение заболевания и прогноз:
• Уровень смертности: 2-12%
• Благоприятный прогноз: полное разрешение симптоматики при условии ранней диагностики и начала лечения:
о У 15% пациентов может сохраняться остаточный функциональный дефицит
• При незавершенном лечении частота рецидивов заболевания составляет 2-8%
• Необратимый неврологический дефицит:
о Поздняя диагностика и наличие неврологических осложнений на момент установки диагноза являются неблагоприятными прогностическими факторами в отношении развития стойкого неврологического дефицита
о Перенесенное ранее вмешательство по поводу осложнений спондилита: высокая частота повторных госпитализаций в течение первого года после выписки пациентов с впервые перенесенным инфекционным поражением позвоночника
о Независимые прогностические факторы развития стойкого или длительно сохраняющегося неврологического дефицита:
- Наличие неврологических осложнений на момент постановки диагноза, продолжительность заболевания с момента манифестации до постановки диагноза > 8 недель, тяжелое течение заболевания
• Положительная рентгенологическая динамика может не успевать за клиническим улучшением состояния пациента
4. Лечение неспецифического пиогенного спондилита:
• Открытая или закрытая под КТ-контролем биопсия позвоночника позволяет установить причинный микроорганизм значительно чаще, чем бактериологическое исследование крови (77% против 58%):
о Ранее проводимая антибактериальная терапия значительно ограничивает информативность биопсии (23% против 60%)
• До выявления причинного микроорганизма назначается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия
• Микроб-специфическая антибактериальная терапия продолжается на протяжении 6-8 недель
• Наружная иммобилизация позвоночника на срок 6-12 недель
• Хирургическое лечение:
о Ляминэктомия, дебридмент, ± стабилизация
о Показано при эпидуральном абсцессе, развитии нестабильности
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Диффузное контрастное усиление сигнала межпозвонкового диска, смежных участков костного мозга, мягких тканей, эрозивные изменения замыкательных пластинок являются теми признаками, которые позволяют заподозрить у пациента наличие спондилита
ж) Список использованной литературы:
1. Falip С et al: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case series review. Pediatr Radiol. 43(3)355-75, 2013
2. Fantoni M et al: Epidemiological and clinical features of pyogenic spondylodiscitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 16 Suppl 2:2-7, 2012
3. Sehn JK et al: Percutaneous needle biopsy in diagnosis and identification of causative organisms in cases of suspected vertebral osteomyelitis. Eur J Radiol. 81(5)340-6, 2012
4. Kowalski TJ et al: Follow-up MR imaging in patients with pyogenic spine infections: lack of correlation with clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 28(4):693-9, 2007
5. Modic MT et al: Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology. 157(1):157-66, 1985
