1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Массивное поражение позвонков с относительным сохранением межпозвонковых дисков, формированием крупных паравертебральных абсцессов
• Локализация:
о Среднегрудной отдел и грудопоясничный переход > поясничный, шейный отдел
о Передние отделы тел позвонков
о Возможно изолированное поражение задних элементов позвонков
о Пластинки дуг > корни дуг > остистые отростки > поперечные отростки
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Коллапс позвонков, формирование кифотической деформации о ± деструкция межпозвонковых дисков
о Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве
о Массивные паравертебральные абсцессы, расслаивающие ткани на значительном протяжении
о ТС характеризуется гораздо более высокой частотой развития абсцессов поясничных мышц и поражения задних элементов позвонков по сравнению с бруцеллезным спондилитом
2. Рентгенография при туберкулезном спондилите:
• Рентгенография:
о Неровность контуров замыкательных пластинок, остеолиз
о Диффузный склероз позвонков
о Формирование костного блока позвонков на поздних стадиях ТС
о Рентгенологические изменения могут отсутствовать на протяжении нескольких недель с момента начала заболевания
3. КТ при туберкулезном спондилите:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
о Кальцифицированные хронические паравертебральные абсцессы: ТС > бруцеллезный спондилит (БС)
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных мягких тканей
4. МРТ при туберкулезном спондилите:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга смежных позвонков о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• Д-ВИ:
о Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски: острая фаза заболевания → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза заболевания → гипоинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, межпозвонковых дисков, твердой мозговой оболочки
о Диффузное контрастное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)
о Периферическое усиление сигнала мягких тканей (абсцесс)
• Эпидуральный абсцесс -» оттеснение или сдавление спинного мозга
• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции позвонков
• Атипичные находки при ТС:
о Изолированное поражение тел или задних элементов позвонков
- Туберкулез задних элементов позвонков: 3-5% случаев ТС:
Риск развития дисбаланса позвоночника во фронтальной плоскости
о Поражение крестца
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника
о Метод отличается хорошей чувствительностью, однако неспецифичен
• Сцинтиграфия с галлием: усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника и паравертебральных мягких тканей:
о Высокочувствительный и специфичный метод диагностики спондилита
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные STIR или FSE T2-BИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны в отношении диагностики отека костного мозга, поражения эпидурального пространства
(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: пациент с туберкулезом: множественные очаги поражения позвонков с формированием подсвязочных абсцессов и частичным вовлечением межпозвонковых дисков. Обратите внимание на множественные очаговые поражения позвонков с эпидуральным распространением процесса, напоминающие метастатическое поражение позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез Т2-ВИ FS: коллапс тела L2. Смежные межпозвонковые диски расположены друг над другом. Позади позвонка сформировался фокальный эпидуральный абсцесс, вызывающий сдавление содержимого дурального мешка.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: случай ТС грудных позвонков с патологическим усилением сигнала тел позвонков и фокальной кифотической деформацией. Массивный эпидуральный абсцесс вызывает выраженное сдавление спинного мозга. В области паравертебрального абсцесса отмечается типичное периферическое контрастное усиление сигнала.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: признаки деструкции тел Т4-Т6 позвонков с кифотической деформацией и формированием кальцифицированного абсцесса/ костного детрита в паравертебральные ткани и спинномозговой канала На фоне деструкции Т5 позвонка видны лишь остаточные фрагменты замыкательных пластинок Т4 и Т6 позвонков.
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ТС грудного отдела позвоночника: массивный превертебральный абсцесс с распространением в спинномозговой канал и умеренной компрессией дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокальный абсцесс пролабирующий назад и сдавливающий содержимое дурального мешка. Видны признаки воспалительных изменений окружающих межпозвонковый диск мягких тканей с распространением на соседнюю поясничную мышцу. Внелегочный туберкулез с поражением позвоночника носит название болезни Потта в честь Персиваля Потта.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Пиогенный спондилит:
• Пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте
• Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника
• Первичное поражение субхондральной кости в непосредственной близости кзамыкательным пластинкам:
о Типично поражение межпозвонкового диска
• Поражение задних элементов позвонков встречается реже
• Кальцификация мягких тканей и деформация позвоночника бывают редко
2. Грибковый спондилит:
• Отличить от ТС бывает невозможно
3. Бруцеллезный спондилит:
• Эпифизит передне-верхнего угла L4 в сочетании с сакроилиитом
• Отличить от ТС бывает невозможно
4. Литические и бластические костные метастазы:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала:
о Усиление сигнала после контрастирования гадолинием
о Типично поражение задних элементов позвонков
• Экстраоссальное эпидуральное и паравертебральное распространение процесса
• Патологические компрессионные переломы
• Сохранение межпозвонковых дисков
• Отличить от изолированного туберкулезного, грибкового или бруцеллезного спондилита бывает сложно
5. Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
• Дегенеративные изменения I типа по Modic могут напоминать картину инфекционного поражения:
о ГипоинтенсивностьТ1 -сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Воспалительные изменения костного мозга
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент: с ТС: двусторонние массивные абсцессы поясничных мышц, при этом справа абсцесс значительно крупнее, чем слева.
(Справа) На этом КТ-срезе с КУ отмечается периферическое контрастирование абсцесса № с низкой на этом фоне плотностью центрального содержимого. Контрастное вещество определяется также в эпидуральном пространстве, где видны признаки сдавления спинного мозга. Тело позвонка с признаками крупных эрозий.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с ТС: типичная картина инфекционного поражения межпозвонкового диска с формированием крупной эпидуральной флегмоны. Обратите внимание на наличие еще одного очага поражения позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала флегмоны в вентральном отделе эпидурального пространства и небольшой, не усиливающий сигнал, абсцесс. Видны признаки поражения межпозвонкового диска и смежных участков тел позвонков. Обратите внимание на наличие второго очага поражения в теле позвонка.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала задних отделов тел L5, S1 и S2 позвонков и изменение интенсивности сигнала дурального мешка ниже уровня межпозвонкового диска L5. Пациенту выставлен диагноз ТС.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: крупная не накапливающая контраст зона абсцесса/некроза ЕЯ позвонка с распространением в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавлением дистальной части дурального мешка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из легочного очага
о Первичная инокуляция возбудителя в области передних отделов тел позвонков
о Местное распространение процесса по подсвязочным пространствам между несмежными уровнями
о Сохранение межпозвонковых дисков вследствие отсутствия у возбудителя протеолитических ферментов
о Поражение позвоночника, вызванное другими возбудителями гранулематозных инфекций (Streptomyces, Madurella), встречается нечасто
• Сочетанные изменения:
о Интрамедуллярный абсцесс
о Арахноидит
• Гранулематозное деструктивное инфекционное поражение позвоночника с распространением процесса на паравертебральные мягкие ткани
2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, неспецифическая воспалительная реакция
• Менее чем в 50% случаев, удается изолировать кислотоустойчивые палочки
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с бруцеллезным спондилитом: признаки деструкции позвонка с формированием диффузно накапливающей контраст флегмоны эпидурального пространства и преверте-бральной области.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с бруцеллезным спондилитом: патологическое усиление сигнала в очаге деструкции позвонка и распространение процесса в паравертебральные ткани. Определяются признаки поражения эпидурального пространства и паравертебральной области.
(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ, пациент с бруцеллезным спондилодисцитом: признаки деструкции позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Процесс распространяется в эпидуральное пространство и стенозирует спинномозговой канал.
(Справа) КТ-срез, пациент с кокцидиомикозом: множественные очаги деструкции L2, L3 и L5 позвонков с сохранением высоты межтеловых пространств и минимальным поражением превертебральных мягких тканей.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: диффузное патологическое изменение Т2-сигнала на фоне деструкции позвонков и формирование флегмоны мягких тканей с поражением тел и задних элементов нескольких грудных позвонков при очевидном сохранении целостности межпозвонковых дисков. Причиной наблюдаемых изменений оказался кокцидиомикоз.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала мягких тканей и признаки поражения тела и задних элементов позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Обратите внимание на распространение поражения в паравертебральные ткани и легкое. У пациента диагностирован диссеминированный кокцидиомикоз.
д) Клинические вопросы:
1. Клинические особенности:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки::
о Хронический болевой синдром в спине (ок. 95%), локальная болезненность, лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифотическая деформация, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Деструкция костей и связочного аппарата на уровне краниовертебрального сочленения → атлантоаксиальная нестабильность и сдавление шейно-медуллярного перехода
- → тетрапарез, бульбарные нарушения, дыхательная недостаточность
• Особенности течения заболевания:
о Постепенное развитие клинической симптоматики, приводящее к несвоевременной диагностике заболевания
о Лихорадка при ТС встречается относительно нечасто
о Неврологический дефицит при ТС развивается чаще, чем при других гранулематозных инфекциях позвоночника, например, при БС
о ТС значительно чаще развивается на фоне сопутствующих хронической почечной недостаточности, конституциональной симптоматики, заболевания туберкулезом в анамнезе, увеличения СОЭ, ± хирургического лечения
о Тест-система QuantiFERON: оценка высвобождения γ-интерферона:
- Чувствительность (84%), специфичность (95%)
- Сочетание рентгенологических критериев, результатов костной сцинтиграфии, лабораторных тестов ИФА и QuantiFERON - с 90% вероятностью позволяет диагностировать ТС
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее высокая заболеваемость отмечается в пятом десятилетии жизни
• Пол:
о Для ТС М=Ж
• Эпидемиология:
о Туберкулезный спондилит (ТС) составляет 2% всех случаев туберкулеза:
- В последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом
- Тенденция роста заболеваемости туберкулезом идет параллельно с ростом числа пациентов с иммунодефицитом
о Сопутствующий туберкулез легких выявляется у 10% пациентов с ТС
о Реактивация латентного туберкулеза у пациентов, получающих терапию ингибиторами ТНФ
о Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ТВ-IRIS) → осложнение, развивающееся у пациентов, инфицированных ВИЧ I типа, получающих антиретровирусную терапию:
- Неврологические осложнения наблюдаются более, чем в 10% случаев ТВ-IRIS
о Имеются свидетельства в пользу более высокого риска локальных инфекционных осложнений после кифопластики у пациентов с системными инфекциями
о Туберкулезный спондилит (ТС) у детей протекает более агрессивно:
- Кифотическая деформация и сдавление спинного мозга у детей возникают чаще
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии
• Адекватное лечение является залогом:
о Благоприятных исходов заболевания с полным разрешением клинической симптоматики
- Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при раннем начале лечения и отсутствии в момент обращения за медицинской помощью неврологического дефицита или деформации позвоночника
• Отсутствие лечения ведет к:
о Прогрессирующему коллапсу позвонков
о Развитию необратимого неврологического дефицита
о Летальному исходу
4. Лечение туберкулезного спондилита:
• Терапия противотуберкулезными препаратами на протяжении, по меньшей мере, одного года
• При развитии неврологического дефицита ± деформации позвоночника -декомпрессия спинного мозга:
о Показана 10-25% пациентам с ТС
о В отсутствие деструкции позвонков ограничиваются ляминэктомией и дебридментом
о В условиях сформировавшейся деформации показаны дебридмент и спондилодез
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Заподозрить ТС позволяет выявление в ходе обследования у пациента признаков спондилита грудных позвонков с поражением задних элементов и формированием крупных паравертебральных абсцессов
ж) Список использованной литературы:
1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014
2. Lee SW et al: Candida spondylitis: Comparison of MRI findings with bacterial and tuberculous causes. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):872-7, 2013
3. Kumar R et al: Role of interferon gamma release assay in the diagnosis of Pott disease. J Neurosurg Spine. 12(5):462-6, 2010
4. Marais Set al: Neuroradiological features of the tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Int J Tuberc Lung Dis. 14(2/188-96, 2010
5. Oztekin O et al: Brucellar spondylodiscitis: magnetic resonance imaging features with conventional sequences and diffusion-weighted imaging. Radiol Med. Epub ahead of print, 2010
6. Bozgeyik Z et al: Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis. Eur J Radiol. 67(1):153-8, 2008
7. Turunc T et al: A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect. 55(2):58-63, 2007
8. Sharif HS et al: Brucellar and tuberculous spondylitis: comparative imaging features. Radiology. 171(2):419-25, 1989
