а) Терминология:
1. Синонимы:
• Спондилит атлантоаксиального сочленения
2. Определения:
• Инфекционное (пиогенное или туберкулезное) поражение сочленения С1-С2
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Увеличение объема мягких тканей и деструкция костей на уровне С1-С2
• Локализация:
о Передняя дуга С1, атлантоаксиальный сустав, зубовидный отросток и тело С2
2. Рентгенография при спондилите С1-С2:
• Рентгенография:
о Видимая на рентгенограммах деструкция костной ткани является поздним проявлением заболевания:
- Чувствительность 80%, специфичность 50-60%
о Ранними признаками является нечеткость контуров переднего края С1, отек превертебральных мягких тканей
3. Флюороскопия:
• Информативна в отношении диагностики подвывиха С1-С2
4. КТ при спондилите С1-С2:
• Бесконтрастная КТ:
о Различной выраженности деструктивные изменения передней дуги С1, зубовидного отростка и тела С2
о Превертебральный мягкотканный компонент, окружающий зону костного поражения, может распространяться в эпидуральное пространство
• КТ с КУ:
о Контрастирование мягкотканного компонента, может определяться не накапливающий контраст фокус абсцесса
• КТ-ангиография:
о Информативна при подозрении на сдавление позвоночной артерии при локализации процесса в области основания черепа, нестабильности С1-С2
5. МРТ при спондилите С1-С2:
• Т1-ВИ:
о Низкоинтенсивный мягкотканный компонент на уровне С1-С2 с различной степенью поражения зубовидного отростка и боковых масс позвонка
о Может быть расширен атланто-дентальный интервал
о Увеличение объема/отек превертебральных мягких тканей
о Эпидуральный мягкотканный компонент со сдавлением дурального мешка/спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Диффузное усиление сигнала тел позвонков, мягких тканей
• STIR:
о Диффузное усиление сигнала тел позвонков, мягких тканей
• Д-ВИ:
о Может регистрироваться ограничение диффузии в области абсцесса
о ± патологические изменения кровотока в вертебробазилярном бассейне при сдавлении позвоночной артерии
• Т1-Ви с КУ:
о Диффузное усиление сигнала тел позвонков, мягкотканного компонента в превертебральной области/эпидуральном пространстве:
- Диффузное усиление сигнала характерно для флегмоны
- Для абсцесса характерно периферическое усиление сигнала, центральная зона (заполненная гноем полость) сигнал не усиливает
• МР-ангиография:
о Информативна при нестабильности основания черепа, С1-С2, сопровождающейся сдавлением позвоночной артерии
6. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Может определяться неспецифический экстрадуральный дефект наполнения на уровне С1-С2, связанный с распространением инфекционного процесса в эпидуральное пространство
7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о ОФЭКТ с метилендифосфонатом 99mТс:
- Признаки артериальной гиперемии с прогрессирующим усилением захвата изотопа при спондилите
о Высокая чувствительность (90%), низкая специфичность (75%):
- Точность трехфазовой костной сцинтиграфии составляет 90%
- Специфичность увеличивается при исследовании с лейкоцитами, мечеными индием, и сцинтиграфии с 67Ga
- Диагностическая ценность в отношении диагностики активного туберкулезного процесса очень низкая (в 35-40% очаги активного туберкулезного поражения не накапливают изотоп)
• ПЭТ:
о При ПЭТ с ФДГ отмечается неспецифическое накопление РФП в очагах активного инфекционного процесса или опухолевого поражения:
- Для дегенеративных изменений замыкательных пластинок подобное накопление РФП не характерно
• Сцинтиграфия с Ga:
о Неспецифическое усиление захвата изотопа
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Усиленное накопление изотопа в активную фазу процесса
о Высокая чувствительность, низкая специфичность
8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ ± МР-ангиография; позволяет диагностировать поражение костей, превертебральных мягкихтканей, эпидурального пространства, позвоночных артерий
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, аксиальные и сагиттальные срезы; постконтрастные аксиальные и сагиттальные МР-И; 3D TOF МР-ангиография
(Слева) Аксиальный КТ -срез с КУ: в вентральном отделе эпидурального пространства определяется гетерогенное скопление жидкости на уровне атлантоаксиального сочленения. Видны признаки костной деструкции и распространения процесса в превертебральные ткани. Отмечается умеренное сдавление дурального мешка.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: деструкция передней дуги С1 вследствие стафилококкового спондилита. Деструкция зубовидного отростка чаще наблюдается при ревматоидном артрите, однако аналогичные изменения на фоне инфекционного поражения также бывают нередко.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Остеоартроз С1-С2:
• На фоне дегенеративных изменений может формироваться псевдопаннус
• Изменение формы костных структур, низкая интенсивность сигнала, мягкотканный компонент, расположенный позади зубовидного отростка
4. Метастатическое поражение:
• Фокальное снижение интенсивности Т1-сигнала, деструкция костной ткани, эпидуральное распространение процесса
• Множественность поражений
5. Распространение остеомиелита основания черепа:
• Воспалительные изменения клиновидной кости, каменистой части височной кости с вторичным каудальным распространением процесса
6. Перелом зубовидного отростка С2:
• Линия перелома, видимая bGRE, Т1 и STIR-режимах, отек превертебральных тканей, костного мозга
7. Гемодиализная спондилоартропатия:
• Низкая интенсивность Т1-сигнала замыкательных пластинок, напоминающая таковую при спондилодисците
• МР-картина порой не позволяет исключить пиогенный спондилодисцит
8. Подагра:
• Поражение позвоночника встречается редко, низкая интенсивность сигнала замыкательных пластинок напоминает картину спондило-дисцита
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала зубовидного отростка и тела С2. Позади зубовидного отростка видно мягкотканное образование оттесняющее кзади продолговатый мозг.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: выраженное контрастное усиление сигнала тела С2. Определяется патологическое увеличение объема превертебральных тканей. В ретродентальной области видно гетерогенное жидкостное скопление, соответствующее эпидуральному абсцессу.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация возбудителя с оседанием его в ка-пиллярах/конечныхартериолахсубхондральной кости позвонков
о Предрасполагающим фактором является наличие множества сосудистых анастомозов:
- Глоточно-позвоночное сплетение, собирающее кровь от задне-верхних отделов носоглотки и сообщающееся через атлантозатылочную мембрану с венами в области основания затылочной кости
- Глоточно-позвоночное сплетение лимфатических коллекторов
- Перизубовидное венозное сплетение глоточно-позвоночных вен
- Сплетение Батсона, являющееся потенциальным путем распространения возбудителя из внутренних органов
о Наиболее распространенным возбудителем спондилитов на территории США является Staphylococcus aureus
о В мире спондилиты чаще всего вызываются Mycobacterium tuberculosis
о У лиц с иммунодефицитами и внутривенных наркоманов нередко встречаются спондилиты, вызванные представителями Brucella, Pseudomonas, Serratia и Candida
о Инфекционный процесс начинается с септического артрита С1-С2 сочленения
• Сочетанные изменения:
о Подвывих С1-С2, сдавление шейномедуллярного перехода, сдавление позвоночной артерии
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина спондилита С1-С2:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся или хроническая боль в области шеи, скованность и ограничение движений, дисфагия
о Другие симптомы/признаки:
- Сочетание лихорадки, болевого синдрома и неврологического дефицита наблюдается лишь в меньшинстве случаев: Четыре стадии развития симптомов: боль в области позвоночника, корешковая боль, слабость мышц, паралич
- Выраженный спазмы мышц шеи
- Подвывих С1-С2, сдавление продолговатого мозга и моторный/сенсорный дефицит
- Сдавление позвоночной артерии с клиникой инфаркта головного мозга в вертебробазилярном бассейне
• Другие симптомы/признаки:
о В литературе встречаются описания случаев развития при инфекционных процессах в области основания черепа синдрома Колле-Сикара → множественные параличи черепных нервов и неврологический дефицит со стороны конечностей
о Повышение СОЭ, С-РБ, лейкоцитоз периферической крови
о Более чем в 50% случаев из крови удается высеять St. aureus
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание, инфекционное поражение шейного отдела позвоночника наиболее часто локализуется на уровне С5 и С6
о Факторами риска являются преклонный возраст, иммунодефицит, алкоголизм, сахарный диабет, терминальная стадия хронической болезни почек, наркомания, инфекционный эндокардит
о Встречаются описания случаев развития спондилита после введения в дугоотростчатые суставы С1—С2 глюкокортикоидов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Преклонный возрасти выраженность сдавления дурального мешка о Не зависящие друг от друга факторы, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом заболевания
4. Лечение:
• Предпочтительным методом лечения является открытая хирургическая декомпрессия/стабилизация с последующей длительной внутривенной антибактериальной терапией:
о Различные варианты доступов: передний дебридмент и задний окципитоспондилодез
• Описаны случаи успешного консервативного лечения:
о При отсутствии неврологической симптоматики первоначально назначался курс антибактериальной терапии:
- Внутривенная антибактериальная терапии с последующим продолжением приема антибиотиков перорально
о Выделение возбудителя из крови ± биопсия при нестабильном состоянии пациента
о При выраженном или прогрессирующем неврологическом дефиците — хирургическое лечение
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: виден не только эпидуральный абсцесс, но и скопление жидкости в субдуральном пространстве. Эпидуральное пространство на этом уровне является анатомически ограниченным в области большого затылочного отверстия, где твердая мозговая оболочка переходит в надкостницу костей черепа. Субдуральное пространство позвоночника позади ската сообщается с субдуральным пространством черепа.
(Справа) На фронтальном Т2-ВИ определяются признаки остеоартроза дугоотростчатого сустава С1-С2. Отмечаются неровность контуров замыкательных пластинок и снижение высоты суставной щели. Непрерывность темной линии, соответствующей субхондральной кости, сохранена.
е) Диагностический поиск:
1. Помните
• Синдром Гризеля: нетравматический подвывих С1-С2 на фоне инфекционного поражения С1—С2 после перенесенной инфекции ротоглотки
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Тяжелый подвывих С1-С2 ± эпидуральная флегмона/абсцесс:
о ± инфаркт головного мозга в вертебробазилярном бассейне вследствие сдавления позвоночной артерии о ± сдавление продолговатого мозга
ж) Список использованной литературы:
1. Mazur MD et al: Avoiding early complications and reoperation during occipitocervical fusion in pediatric patients. J Neurosurg Pediatr. 14(5):465-75, 2014
2. Coca-Pelaz A et al: Grisel's syndrome as a sequela of a complicated acute mastoiditis. Acta Otorrinolaringol Esp. 64(2):161-4, 2013
3. Kumar N et al: Craniovertebral junction tuberculosis. BMJ Case Rep. 2013
4. Yamane К et al: Severe rotational deformity, quadriparesis and respiratory embarrassment due to osteomyelitis at the occipito-atlantoaxial junction. J Bone Joint Surg Br. 92(21:286-8, 2010
5. Sibai TA et al: Infectious Collet-Sicard syndrome in the differential diagnosis of cerebrovascular accident: a case of head-to-neck dissociation with skullbased osteomyelitis. Spine J. 9(4):e6-e10, 2009
