а) Определения:
• Инфекции, вызванные неказеозообразующей, кислотоустойчивой или грибковой флорой, развивающиеся главным образом как оппортунистические инфекции у пациентов с иммунодефицитами:
о Поражение позвоночника и паравертебральных мягких тканей обычно вызвано грибковой флорой
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Деструкция позвонков ± поражение межпозвонковых дисков, эпидурального пространства и паравертебральных тканей
• Морфология:
о Диффузное > локальное поражение, дольчатый характер очагов
о Сохранение межпозвонковых дисков, одномоментное поражение нескольких позвонков, распространение процесса в спинномозговой канал, формирование абсцессов в толще мышц позволяют заподозрить актиномикоз
2. Рентгенография при грибковом спондилите:
• Смешанные литические и склеротические очаги поражения в телах позвонков
3. КТ при грибковом спондилите:
• Бесконтрастная КТ:
о Смешанные литические и склеротические очаги поражения в телах позвонков
о Деструкция позвонков → деформация позвоночника
4. МРТ при грибковом спондилите:
• ± паравертебральный мягкотканный компонент, эпидуральная флегмона
• ± поражение межпозвонкового диска:
о При актиномикозе межпозвонковые диски обычно сохраняются
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная МРТ с контрастным усилением позвоночника целиком для оценки протяженности патологического процесса
(Слева) Диффузное патологическое снижение интенсивности Т1-сигнала (кокцидиомикоз) отражает диффузную анемию и гиперплазию ± инфильтрацию костного мозга. Обратите внимание на деструкцию тел и задних элементов среднегрудных позвонков с распространением процесса на паравертебральные ткани и сохранением межпозвонковых дисков.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ (кокцидиомикоз: превертебральный абсцесс, характеризующийся периферическим контрастным усилением сигнала, на фоне хронического течения инфекционного процесса. Тела С7 и Т1 позвонков разрушены, при этом межпозвонковые диски относительно сохранны, в вентральной части эпидурального пространства определяется флегмона.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Пиогенный спондилит:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга без четких границ, нарушение целостности обеих смежных с пораженным диском замыкательных пластинок
2. Гранулематозный спондилит:
• Туберкулез: выраженная кифотическая деформация позвонков на фоне относительной сохранности межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы
• Бруцеллез: эпифизит передне-верхнего угла тела L4 с сакроилии-том, поражение межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенное распространение инфекции или прямая инокуляция возбудителя из окружающих мягких тканей
о Кокцидиомикоз, бластомикоз, инвазивный аспергиллез, кандидоз, криптококкоз:
- Грибковая ± сопутствующая бактериальная инфекция
о По сравнению с бактериальными инфекциями встречается нечасто
(Слева) Фронтальный срез, Т1-ВИ с КУ (бластомикоз): сужение и деструкция межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника, патологические изменения сигнала костного мозга тел позвонков и компрессионный перелом позвонка. Видны распространенные флегмонозные изменения паравертебральных тканей и гетерогенное контрастное усиление сигнала патологически измененного межпозвонкового диска.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ (бластомикоз): гиперинтенсивная паравертебральная флегмона. Объемное образование в вентральном отделе эпидурального пространства несколько оттесняет спинной M03г патологического изменения сигнала спинного мозга не отмечается.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина грибкового спондилита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в шее/спине
о Бластомикоз, актиномикоз: первичным очагом поражения являются легкие (пневмония):
- Поражения костей и суставов встречаются у 1/4-1/2 всех пациентов с внелегочными очагами инфекции
- Поражение костей развивается посредством гематогенной диссеминации возбудителя либо путем прямой инокуляции из близлежащего очага
• Другие симптомы/признаки:
о Обнаружение в сыворотке крови (J-D-глюкана (тест-система Glucatell)
о Окончательный диагноз → КОН-тест (гидроксид калия), полимеразная цепная реакция (ПЦР)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Факторы риска: иммуносупрессия, сахарный диабет, гемодиализ, прием глюкокортикоидов, химиотерапия при онкологических заболеваниях, недостаточное питание
о Прямая инокуляция возбудителя при травмах, локальное распространение патологического процесса, ятрогенное инфицирование при люмбальной пункции, нуклеопластике
3. Течение заболевания и прогноз:
• Длительная задержка с назначением противогрибковой терапии характеризуется менее благоприятными исходами лечения:
о У большинства пациентов, специфическое лечение которым назначено с задержкой > 60 дней, развивается моторный дефицит, полного регресса которого не наступает
• Клиническое течение и прогноз при послеоперационном грибковом спондилодисците аналогичны таковым при послеоперационных пиогенных спондилодисцитах
4. Лечение грибкового спондилита:
• Агрессивная противогрибковая терапия
о Препараты выбора при бластомикозе: итраконазол, амфотерицин В
о Эффективность проводимой терапии → разрешение болевого синдрома, может наблюдаться формирование спонтанного костного блока позвонков
• Дренирование абсцесса, спондилодез, задняя стабилизация позвоночника, реконструктивные вмешательства при деформациях позвоночника:
о Декомпрессия ± стабилизация → показаны пациентам, не отвечающим на проводимую антимикробную терапию
- → прогрессирование тяжелого неврологического дефицита, деформация позвоночника или нестабильность
е) Диагностический поиск. Помните:
• При включении в дифференциально-диагностический ряд на основании данных лучевых методов исследования туберкулеза всегда необходимо исключать и грибковую природу поражения
• Смешанные литические и склеротические очаги поражения в телах позвонков
ж) Список использованной литературы:
1. Bakhsh WR et al: Mycobacterium kansasii infection of the spine in a patient with sarcoidosis: a case report and literature review, J Surg Orthop Adv. 23(3):162-5, 2014
2. Raj KA et al: A rare case of spontaneous Aspergillus spondylodiscitis with epidural abscess in a 45-year-old immunocompetent female. J Craniovertebr Junction Spine. 4(2):82-4, 2013
3. AsanoT et al: Fungal thoracic Spondylodiskitis in an immunocompetent 14-year-old girl. J Nippon Med Sch. 76(5):265-7, 2009
