2. Определения:
• Отек мышц (-ы) ротаторной манжеты в результате патологических изменений двигательного нерва:
о Также может захватывать дельтовидную мышцу
• Синдром Персонейджа-Тернера (вирусный неврит):
о Обычно захватывает подлопаточный нерв
о У 90% наблюдается денервационный отек надостистой и подостистой мышц
о У 2/3 поражено ≥ трех мышц:
- Дельтовидная мышца относится к третьей наиболее часто поражаемой мышце
- Может сопровождаться отеком дельтовидной мышцы без отека малой круглой мышцы в случае неврита только части шестого шейного нерва (подмышечного нерва)
• Синдром четырехстороннего отверстия:
о Компрессия/травма подмышечного нерва вследствие фиброзного пучка или окологубной кисты
о Денервационный отек или атрофия малой круглой и дельтовидной мышцы
о Компрессия задней артерии, огибающей плечевую кость
• Другие:
о Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы:
- Пожилые пациенты с разрывами манжеты или остеоартрозом и хроническим раздражением ветви подмышечного нерва
- Молодые пациента с жестким фасциальным футляром
о Гигрома большой вырезки лопатки или надлопаточной вырезки
о Травма или опухоль плечевого сплетения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный Т2ВИ высокий сигнал от одной или более мышц ротаторной манжеты
• Локализация:
о Надлопаточный нерв:
- Надлопаточная мышца
- Подлопаточная мышца
о Подмышечный нерв:
- Малая круглая мышца (5-й шейный нерв)
- Дельтовидная мышца (5-й и 6-й шейные нервы)
о Подлопаточный нерв:
- Подлопаточная мышца
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1ВИ определяется выраженная жировая атрофия малой круглой мышцы с неизмененной дельтовидной мышцей. Эти симптомы часто встречаются у пожилых пациентов с разрывами ротаторной манжеты и, предположительно, обусловлены хроническим раздражением нерва малой круглой мышцы в результате децентрировки головки плечевой кости. Обратите внимание на атрофию подостистой мышцы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется частичный разрыв суставной поверхности сухожилия подостистой мышцы по толщине. Кроме того, у пациента обнаружен разрыв сухожилия надостистой мышцы.
2. МРТ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Т1ВИ:
о Хроническая денервация:
- ↓ мышечной массы
- ↑ Т1 сигнал жировой ткани в мышце:
С нехроническим полным разрывом ротаторной манжеты по толщине
- Синдром Персонейджа-Тернера может проявиться в виде мышечной атрофии без замещения жировой тканью
• Т2ВИ FS:
о Острый/подострый::
- Диффузно ↑ сигнал от одной или более мышц ротаторной манжеты
- Отсутствие разрыва сухожилия (й) пораженной мышцы (ц)
- Синдром Персонейджа-Тернера может захватывать другие мышцы (дельтовидная, широчайшая мышца спины и т.д.)
о Хронический:
- Уменьшение мышечной массы
- От слабого отека мышцы до его отсутствия
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы обычно сопровождается отеком
3. УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Повышение эхогенности одной или более мышц ротаторной манжеты
• Уменьшенная мышечная масса
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ Т2ВИ
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS визуализируется нижняя окологубная киста у пациента с разрывом нижней губы. На этом срезе имеется легкий отек малой круглой мышцы.
(Справа) На осевой МРТ PD FS у этого же пациента лучше виден денервационный отек в малой круглой мышце с неизменными подостистой и дельтовидной мышцами. Окологубные кисты четырехстороннего отверстия встречаются реже, чем кисты большой вырезки лопатки, но они могут вызвать денервационный отек малой круглой мышцы в результате компрессии подмышечного нерва.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине:
• Хронические полные разрывы ротаторной манжеты часто сопровождаются жировой мышечной атрофией
2. Травма мышц ротаторной манжеты:
• Растяжение мышцы проявляется в виде отека на МРТ
• Обычно не захватывает всю мышцу
3. Воспалительная миопатия:
• Ассоциирована с повышенным уровнем маркеров воспаления
5. Клинические данные: полный разрыв ротаторной манжеты по толщине:
• Отсутствие денервационного мышечного отека
• Высокий сигнал Т2ВИ МРТ, захватывающий часть сухожилия ротаторной манжеты
7. Клинические данные: грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Кроме того, может вызвать диффузную боль в области плечевого сустава и денервационный отек мышцы
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS определяется легкий отек надостной и подостной мышц. У пациентки отсутствовала окологубная надлопаточная киста и не отмечено острого начала боли, характерного для синдрома Персонейджа-Тернера.
(Справа) На фронтальной объединенной ПЭТ/КТ с реформатированием у этой же пациентки определяется повышенная метаболическая активность около левого плечевого сплетения. У пациентки, страдающей раком молочной железы, выявлены метастазы в надключичные лимфатические узлы, окружающие плечевое сплетение.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вирусный неврит: синдрома Персонейджа-Тернера:
- По этиологии, предположительно, опоясывающий лишай и гепатит Е
о Фиброзные пучки:
- Синдрома четырехстороннего отверстия
- Компрессия надостистого нерва:
Гипертрофированная или кальцифицированная верхняя поперечная (надлопаточная) связка надлопаточной вырезки или связки большой вырезки лопатки
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы: фасциальный футляр из жесткой фасции, окружающей малую круглую мышцу, у некоторых пациентов
о Окологубная киста:
- Начинается от разрыва губы суставной впадины: Обычно задневерхняя или задняя
- Расположенная в большой вырезке лопатки — импиджменту подостистого нерва:
Поражает только подостистую мышцу
- Расположенная в надлопаточной вырезке → импиджмент у надлопаточного нерва:
Поражает надостистую и подостисгую мышцы
- Нижняя окологубная киста — компрессия подмышечного нерва (синдром четырехугольного пространства)
- Поражает малую круглую ± дельтовидную мышцы
о Травма нерва (растягивающая/тракционная травма):
- Вывих плеча или перелом шейки плеча в анамнезе:
В частности, подмышечный нерв
- Операция на плечевом суставе в анамнезе:
Ветвь малой круглой мышцы подмышечного нерва находится рядом с нижней капсулой и поэтому легко повреждается
- Спортсмены, бросающие спортивные снаряды над головой:
Хроническое раздражение или тракция надлопаточного или подмышечного нерва
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы:
Остеоартроз или разрывы надостистой и подостистой мышц ротаторной манжеты, вызывающие децентрировку плечевой кости и раздражение нервной ветви малой круглой мышцы
Нерв малой круглой мышцы проходит рядом с нижней капсулой
Периневральное утолщение и миксоидная шаровидная дегенерация эпиневрия нервной ветви малой круглой мышцы обычно у пожилых пациентов
- Травма плечевого сплетения
о Шейная радикулопатия, травма спинного мозга, опухоль плечевого сплетения или окололопаточная опухоль:
- Метастатический рак груди является самой частой опухолью, которая поражает плечевое сплетение
2. Стадирование, градации и классификация денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Сверхострая денервация (<1 недели):
о Интенсивность сигнала мышц в норме
• Острая/подострая денервация (от одной недели до нескольких месяцев):
о ↑ интенсивности сигнала Т2ВИ в мышце
• Хроническая денервация (> несколько месяцев):
о Мышечная атрофия и жировая инфильтрация
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Денервационный отек мышцы: ↑ внеклеточной жидкости и объема капиллярной крови в мышце
• Нейропраксическая травма миелиновой оболочки нерва
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдрома Персонейджа-Тернера:
- Резкое начало сильной боли в плечевом суставе
- Слабость отведения и наружной ротации
- Двусторонний у 8-33%
о Синдром четырехстороннего отверстия:
- Боль и парестезия в верхней конечности:
Усиливается при сгибании вперед, отведении и наружной ротации
- Болезненность при пальпации над четырехсторонним отверстием
о Изолированная атрофия малой круглой мышцы:
- Обычно боль, вызванная другой патологией плечевого сустава
- Слабость при отведении и наружной ротации (положение Хорнблауера)
- Слабость при минимальной наружной ротации при стандартном положении с приведением (подостистая мышца является более сильным наружным ротатором)
2. Демография:
• Пол:
о Синдром Персонейджа-Тернера: М > Ж
о Синдром четырехстороннего отверстия: М > Ж
о Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы: М > Ж
• Эпидемиология:
о Частота синдрома Персонейджа-Тернера: 1% при МРТ плечевого сустава, 1,6 случаев на 100000 человек
о Синдром четырехстороннего отверстия: редкий (в литературе сообщалось о 85 случаях)
о Изолированная атрофия малой круглой мышцы: 1-5% при МР сканировании плечевого сустава
о Атрофия подостистой мышцы без окологубной кисты: 4,4% профессиональных бейсбольных питчеров
о Вывих плеча: 10-15% имеют период после вправления, обусловленный травмой и болью подмышечного нерва
3. Течение и прогноз:
• Синдром Персонейджа-Тернера: боль проходит через несколько недель, но слабость сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Синдром Персонейджа-Тернера в случае отека надостистой и подостистой мышцы без окологубной кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Распространение мышечного отека ± атрофия указывают на поражение нерва (-ов)
ж) Список использованной литературы:
1. Ahlawat S et al: Spectrum of suprascapular nerve lesions: normal and abnormal neuromuscular imaging appearances on 3-T MR neurography. AJR Am J Roentgenol. 204(3):589-601, 2015
2. Brown SA et al: Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc. 90(3):382-94, 2015
3. Gregory T et al: Spontaneous resolution of quadrilateral space syndrome: a case report. Am J Phys Med Rehabil. 94(1):e1-5, 2015
4. Kruse LM et al: Clinical outcomes after decompression of the nerve to the teres minor in patients with idiopathic isolated teres minor fatty atrophy. J Shoulder Elbow Surg. 24(4):628-33, 2015
5. Gupta A et al: Neuralgic amyotrophy (Parsonage Turner syndrome). Orthopedics. 37(2):75,130-33,2014
6. Zurkiya О et al: Quadrilateral space syndrome. J Vase Interv Radiol. 25(2):229, 2014
7. Scalf RE et al: MRI findings of 26 patients with Parsonage-Turner syndrome. AJR Am J Roentgenol. 189(1):W39-44, 2007
8. Brestas PS et al: Ultrasound findings of teres minor denervation in suspected quadrilateral space syndrome. J Clin Ultrasound. 34(7)343-7, 2006
