МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

МРТ, УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Синдрома Персонейджа-Тернера, острый плечевой неврит, невралгическая амиотрофия, острый плечевой радикулит, синдром четырехстороннего отверстия, идиопатический отек малой круглой мышцы, неврогенный отек, денервационный отек

2. Определения:
• Отек мышц (-ы) ротаторной манжеты в результате патологических изменений двигательного нерва:
о Также может захватывать дельтовидную мышцу
• Синдром Персонейджа-Тернера (вирусный неврит):
о Обычно захватывает подлопаточный нерв
о У 90% наблюдается денервационный отек надостистой и подостистой мышц о У 2/3 поражено ≥ трех мышц:
- Дельтовидная мышца относится к третьей наиболее часто поражаемой мышце
- Может сопровождаться отеком дельтовидной мышцы без отека малой круглой мышцы в случае неврита только части шестого шейного нерва (подмышечного нерва)
• Синдром четырехстороннего отверстия:
о Компрессия/травма подмышечного нерва вследствие фиброзного пучка или окологубной кисты о Денервационный отек или атрофия малой круглой и дельтовидной мышцы
о Компрессия задней артерии, огибающей плечевую кость
• Другие:
о Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы:
- Пожилые пациенты с разрывами манжеты или остеоартрозом и хроническим раздражением ветви подмышечного нерва
- Молодые пациента с жестким фасциальным футляром
о Гигрома большой вырезки лопатки или надлопаточной вырезки
о Травма или опухоль плечевого сплетения

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный Т2ВИ высокий сигнал от одной или более мышц ротаторной манжеты
• Локализация:
о Надлопаточный нерв:
- Надлопаточная мышца
- Подлопаточная мышца
о Подмышечный нерв:
- Малая круглая мышца (5-й шейный нерв)
- Дельтовидная мышца (5-й и 6-й шейные нервы)
о Подлопаточный нерв:
- Подлопаточная мышца

МРТ, УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1ВИ определяется выраженная жировая атрофия малой круглой мышцы с неизмененной дельтовидной мышцей. Эти симптомы часто встречаются у пожилых пациентов с разрывами ротаторной манжеты и, предположительно, обусловлены хроническим раздражением нерва малой круглой мышцы в результате децентрировки головки плечевой кости. Обратите внимание на атрофию подостистой мышцы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется частичный разрыв суставной поверхности сухожилия подостистой мышцы по толщине. Кроме того, у пациента обнаружен разрыв сухожилия надостистой мышцы.

2. МРТ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Т1ВИ:
о Хроническая денервация:
- ↓ мышечной массы
- ↑ Т1 сигнал жировой ткани в мышце:
С нехроническим полным разрывом ротаторной манжеты по толщине
- Синдром Персонейджа-Тернера может проявиться в виде мышечной атрофии без замещения жировой тканью
• Т2ВИ FS:
о Острый/подострый::
- Диффузно ↑ сигнал от одной или более мышц ротаторной манжеты
- Отсутствие разрыва сухожилия (й) пораженной мышцы (ц)
- Синдром Персонейджа-Тернера может захватывать другие мышцы (дельтовидная, широчайшая мышца спины и т.д.)
о Хронический:
- Уменьшение мышечной массы
- От слабого отека мышцы до его отсутствия
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы обычно сопровождается отеком

3. УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Повышение эхогенности одной или более мышц ротаторной манжеты
• Уменьшенная мышечная масса

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ Т2ВИ

МРТ, УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS визуализируется нижняя окологубная киста у пациента с разрывом нижней губы. На этом срезе имеется легкий отек малой круглой мышцы.
(Справа) На осевой МРТ PD FS у этого же пациента лучше виден денервационный отек в малой круглой мышце с неизменными подостистой и дельтовидной мышцами. Окологубные кисты четырехстороннего отверстия встречаются реже, чем кисты большой вырезки лопатки, но они могут вызвать денервационный отек малой круглой мышцы в результате компрессии подмышечного нерва.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине:
• Хронические полные разрывы ротаторной манжеты часто сопровождаются жировой мышечной атрофией

2. Травма мышц ротаторной манжеты:
• Растяжение мышцы проявляется в виде отека на МРТ
• Обычно не захватывает всю мышцу

3. Воспалительная миопатия:
• Ассоциирована с повышенным уровнем маркеров воспаления

4. Клинические данные: импиджмент ротаторной манжеты:
• «Крючковидный» передний акромиальный отросток, остеофиты акромио-ключичного сустава, тендинопатия ротаторной манжеты

5. Клинические данные: полный разрыв ротаторной манжеты по толщине:
• Отсутствие денервационного мышечного отека
• Высокий сигнал Т2ВИ МРТ, захватывающий часть сухожилия ротаторной манжеты

6. Клинические данные: кальцифицирующая тендинопатия:
• Кальцификация сухожилия или сумки ротаторной манжеты

7. Клинические данные: грыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Кроме того, может вызвать диффузную боль в области плечевого сустава и денервационный отек мышцы

МРТ, УЗИ при денервации ротаторной манжеты плечевого сустава
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS определяется легкий отек надостной и подостной мышц. У пациентки отсутствовала окологубная надлопаточная киста и не отмечено острого начала боли, характерного для синдрома Персонейджа-Тернера.
(Справа) На фронтальной объединенной ПЭТ/КТ с реформатированием у этой же пациентки определяется повышенная метаболическая активность около левого плечевою сплетения. У пациентки, страдающей раком молочной железы, выявлены метастазы в надключичные лимфатические узлы, окружающие плечевое сплетение.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вирусный неврит: синдрома Персонейджа-Тернера:
- По этиологии, предположительно, опоясывающий лишай и гепатит Е
о Фиброзные пучки:
- Синдрома четырехстороннего отверстия
- Компрессия надостистого нерва:
Гипертрофированная или кальцифицированная верхняя поперечная (надлопаточная) связка надлопаточной вырезки или связки большой вырезки лопатки
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы: фасциальный футляр из жесткой фасции, окружающей малую круглую мышцу, у некоторых пациентов
о Окологубная киста:
- Начинается от разрыва губы суставной впадины: Обычно задневерхняя или задняя
- Расположенная в большой вырезке лопатки — импиджменту подостистого нерва:
Поражает только подостистую мышцу
- Расположенная в надлопаточной вырезке → импиджмент у надлопаточного нерва:
Поражает надостистую и подостисгую мышцы
- Нижняя окологубная киста — компрессия подмышечного нерва (синдром четырехугольного пространства)
- Поражает малую круглую ± дельтовидную мышцы
о Травма нерва (растягивающая/тракционная травма):
- Вывих плеча или перелом шейки плеча в анамнезе:
В частности, подмышечный нерв
- Операция на плечевом суставе в анамнезе:
Ветвь малой круглой мышцы подмышечного нерва находится рядом с нижней капсулой и поэтому легко повреждается
- Спортсмены, бросающие спортивные снаряды над головой:
Хроническое раздражение или тракция надлопаточного или подмышечного нерва
- Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы:
Остеоартроз или разрывы надостистой и подостистой мышц ротаторной манжеты, вызывающие децентрировку плечевой кости и раздражение нервной ветви малой круглой мышцы
Нерв малой круглой мышцы проходит рядом с нижней капсулой
Периневральное утолщение и миксоидная шаровидная дегенерация эпиневрия нервной ветви малой круглой мышцы обычно у пожилых пациентов
- Травма плечевого сплетения
о Шейная радикулопатия, травма спинного мозга, опухоль плечевого сплетения или окололопаточная опухоль:
- Метастатический рак груди является самой частой опухолью, которая поражает плечевое сплетение

2. Стадирование, градации и классификация денервации ротаторной манжеты плечевого сустава:
• Сверхострая денервация (<1 недели):
о Интенсивность сигнала мышц в норме
• Острая/подострая денервация (от одной недели до нескольких месяцев):
о ↑ интенсивности сигнала Т2ВИ в мышце
• Хроническая денервация (> несколько месяцев):
о Мышечная атрофия и жировая инфильтрация

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Денервационный отек мышцы: ↑ внеклеточной жидкости и объема капиллярной крови в мышце
• Нейропраксическая травма миелиновой оболочки нерва

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдрома Персонейджа-Тернера:
- Резкое начало сильной боли в плечевом суставе
- Слабость отведения и наружной ротации
- Двусторонний у 8-33%
о Синдром четырехстороннего отверстия:
- Боль и парестезия в верхней конечности:
Усиливается при сгибании вперед, отведении и наружной ротации
- Болезненность при пальпации над четырехсторонним отверстием
о Изолированная атрофия малой круглой мышцы:
- Обычно боль, вызванная другой патологией плечевого сустава
- Слабость при отведении и наружной ротации (положение Хорнблауера)
- Слабость при минимальной наружной ротации при стандартном положении с приведением (подостистая мышца является более сильным наружным ротатором)

2. Демография:
• Пол:
о Синдром Персонейджа-Тернера: М > Ж
о Синдром четырехстороннего отверстия: М > Ж
о Идиопатическая атрофия малой круглой мышцы: М > Ж
• Эпидемиология:
о Частота синдрома Персонейджа-Тернера: 1% при МРТ плечевого сустава, 1,6 случаев на 100000 человек
о Синдром четырехстороннего отверстия: редкий (в литературе сообщалось о 85 случаях)
о Изолированная атрофия малой круглой мышцы: 1-5% при МР сканировании плечевого сустава
о Атрофия подостистой мышцы без окологубной кисты: 4,4% профессиональных бейсбольных питчеров
о Вывих плеча: 10-15% имеют период после вправления, обусловленный травмой и болью подмышечного нерва

3. Течение и прогноз:
• Синдром Персонейджа-Тернера: боль проходит через несколько недель, но слабость сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет

4. Лечение:
• Фиброзные пучки: хирургическая резекция
• Окологубная киста: пластика разрыва губы + удаление кисты

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Синдром Персонейджа-Тернера в случае отека надостистой и подостистой мышцы без окологубной кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Распространение мышечного отека ± атрофия указывают на поражение нерва (-ов)

ж) Список использованной литературы:
1. Ahlawat S et al: Spectrum of suprascapular nerve lesions: normal and abnormal neuromuscular imaging appearances on 3-T MR neurography. AJR Am J Roentgenol. 204(3):589-601, 2015
2. Brown SA et al: Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc. 90(3):382-94, 2015
3. Gregory T et al: Spontaneous resolution of quadrilateral space syndrome: a case report. Am J Phys Med Rehabil. 94(1):e1-5, 2015
4. Kruse LM et al: Clinical outcomes after decompression of the nerve to the teres minor in patients with idiopathic isolated teres minor fatty atrophy. J Shoulder Elbow Surg. 24(4):628-33, 2015
5. Gupta A et al: Neuralgic amyotrophy (Parsonage Turner syndrome). Orthopedics. 37(2):75,130-33,2014
6. Zurkiya О et al: Quadrilateral space syndrome. J Vase Interv Radiol. 25(2):229, 2014
7. Scalf RE et al: MRI findings of 26 patients with Parsonage-Turner syndrome. AJR Am J Roentgenol. 189(1):W39-44, 2007
8. Brestas PS et al: Ultrasound findings of teres minor denervation in suspected quadrilateral space syndrome. J Clin Ultrasound. 34(7)343-7, 2006

- Также рекомендуем "Введение в лучевую диагностику травм локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.