Многие рентгенологи проводят современные визуализирующие исследования локтевого сустава с некоторой неуверенностью. Вероятно, это в большей степени связано с отсутствием необходимых знаний по анатомии и патологии, встречающихся в области локтевого сустава, чем с любыми диагностическими сложностями. Локтевой сустав, в сущности, является достаточно простым суставом для изучения практикующим рентгенологом. Пациентов редко направляют на МРТ локтевого сустава (по сравнению с более часто встречающимися случаями поражения коленного, плечевого и голеностопного суставов), что часто ограничивает практический опыт рентгенолога, имеющего особый интерес к патологии локтевого сустава при отсутствии возможности получить хирургические данные. В этом разделе рассматриваются частые и некоторые редкие патологические состояния, при которых современные методы визуализации дают особые преимущества.

а) Терминология и условные обозначения. В подходящих анатомических плоскостях лучевая поверхность локтевого сустава определяется как латеральная сторона, а локтевая поверхность - как медиальная сторона. Термины фронтальная и сагиттальная в этих главах относятся к анатомическим плоскостям, определяемым собственной анатомией локтевого сустава согласно описанию в нижеследующих рекомендациях по визуализации, и поэтому часто будут являться косыми плоскостями (с ссылкой на аппаратную ость). Как и в других главах, дегенеративные изменения в сухожилии обозначаются как тендинопатия, а не тендинит или тендиноз с тем, чтобы не подменять соответствующие этимологические значения этих терминов.

б) Анатомические особенности. Локтевой сустав в простейшем виде представляет собой блоковидный сустав в сочленении с плечевой и локтевой костями. Кроме того, имеется ротационный компонент в лучеголовчатом и проксимальном лучелоктевомом суставах, позволяющий осуществлять пронацию и супинацию предплечья. Утолщения капсулы сустава медиально и латерально образуют комплекс локтевой коллатеральной связки и комплекс латеральной коллатеральной связки, соответственно. Сухожилия мышц сгибателей (двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы) и разгибателей локтевого сустава (трехглавая мышца) прикрепляются к костям непосредственно около локтевого сустава. Сухожилия основного сгибателя и разгибателя запястья и пальцев начинаются от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, соответственно. Три основных нерва проходят через область локтевого сустава и поэтому здесь могут травмироваться. Локтевой нерв, особенно, уязвим в силу его поверхностного расположения в локтевом канале, однако срединный и лучевой нервы могут поражаться при различных врожденных и приобретенных заболеваниях при прохождении в своих каналах в локтевом суставе.

Описано несколько типичных ошибок визуализации при исследовании локтевого сустава, особенно, на МРТ:

• Псевдодефект головки плечевой кости: это нормальная борозда между задней поверхностью головки и латеральным мыщелком плечевой кости; на сагиттальных МР томограммах он может имитировать костно-хрящевой дефект

• Поперечный край блока: это нормальный костный край, идущий поперечно через блоковую вырезку локтевой кости в соединении клювовидного и локтевого отростков; поскольку край не покрыт хрящом, он может имитировать хрящевой дефект или остеофит на сагиттальных МР томограммах

• Блоковая борозда: она образована медиальным и латеральным вдавлениями на средней поверхности блоковой вырезки локтевой кости около поперечного края блока; на сагиттальных МР томограммах через эти впадины на суставной поверхности может напоминать перелом.

в) Особенности патологических изменений. Травма локтевого сустава может быть вызвана прерывистым травматическим эпизодом, который чаще приводит к костному повреждению или разрыву связки, или хронической повторной травмой, которая может привести к различной патологии костей, связок и сухожилий. Кроме того, травматические повреждения отличаются в зависимости от возраста пациента; об этом говорят специфические повреждения, которые выявляют только у детей. Переломы дистальной трети плечевой кости, проксимальной трети локтевой кости и проксимальной трети лучевой кости обычно являются результатом одномоментного эпизода травмы и могут сочетаться со значительным повреждением мягких тканей около локтевого сустава, а также другими травматическими повреждениями в любой другой области тела. Системы классификации этих травм опираются на критерии, которые помогают определить метод лечения, здесь они описаны в соответствующих главах.

Травма связки может быть вызвана как острой травмой, так и повторным повреждением и может проявляться в виде хронической боли или резкого начала симптомов во время движения. Разрыв локтевой коллатеральной связки - это самое частое и значительное повреждение связки локтевого сустава и часто встречается у спортсменов, бросающих спортивные снаряды над головой. В частности, один вид повторной травмы заслуживает особого внимания. Спортсмены, которые выполняют движения для бросания спортивных снарядов над головой, подвержены развитию особого вида травмы, вызванного вальгусным давлением, оказываемым на локтевой сустав во время этих движений, что приводит к образованию вдавлений на латеральной поверхности локтевого сустава и растягивающим повреждениям на медиальной поверхности. Важно распознать этот вид повреждения. При раннем выявлении этой патологии правильное лечение может вернуть спортсмена в игровую практику, в противном случае, спортивная карьера может закончиться.

г) Особенности визуализации. Рентгенологическое исследование локтевого сустава должно включать как минимум передне-заднюю и боковую проекции. В условиях травмы необходимо добавить косую проекцию. В случаях, когда подозревается неявный перелом головки лучевой кости, используют специальную проекцию для головки лучевой кости. При этом локтевой сустав сгибают под 90° и наклоняют лампу под 45° к головке лучевой кости, чтобы лучше визуализировать головку и шейку лучевой кости.

Показано, что ультразвуковое исследование (УЗИ) локтевого сустава является эффективным при патологических изменениях сухожилий. С помощью УЗИ можно точно распознать травму сухожилий двуглавой, трехглавой мышцы, сгибателей и разгибателей. Кроме того, показано, что УЗИ полезно при оценке коллатеральных связок локтевого сустава. УЗИ обеспечивает дополнительное преимущество, позволяя оценить структуры локтевого сустава при функционировании в различных положениях в динамике, в реальном времени, что дает возможность оценить разрывы связки без смещения, расслабленные связки и подвывихнугые структуры. При УЗИ могут быть ограниченно оценены некоторые поверхности суставного хряща, но высокая частота ложноотрицательных результатов указывает, что методом выбора при оценке суставного хряща и костного мозга остается МРТ.

В некоторых случаях сложно получить качественную МР-томограмму локтевого сустава. Существуют две стратегии выбора положения. Предпочтительный метод требует выполнения многих условий от пациента (что касается положения и комфорта) и лаборанта МР-томографии (что касается правильного положения пациента и проведения исследования), но дает клинически более приемлемые изображения. К ним обычно относятся расположение разогнутого локтевого сустава в объемной катушке (как например, двустворчатая фазированная катушка коленного сустава), которая служит в качестве упругой рамки для удерживания конечности, но может вызвать некомфортную компрессию тканей. При использовании такой катушки часто необходимо, чтобы пациента сканировали с поднятой над головой рукой (позиция Супермена), в то время как катушка устанавливается в магнитный изоцентр или около него. Большинство пациентов предпочитают выполнить эти условия в положении лежа на животе, а не на спине.

Подкладывание валиков или подушек может несколько ослабить позиционный дискомфорт, однако лаборант должен предупредить пациента, что во время исследования в результате удержания положения может появиться боль в конечности или даже онемение, при исследовании рекомендуется индивидуальный подход, при котором, в первую очередь, получают только клинически необходимые последовательности, выбор которых основывается на симптомах.

При второй стратегии пациенту придают положение лежа на животе, руки по бокам (с разогнутыми локтевыми суставами) и используют гибкую поверхностную катушку для визуализации локтевого сустава. Несмотря на то, что этом метод более удобный для пациента и, в целом, легче для лаборанта, он дает клинически менее информативные изображения в связи с ограниченным соотношением сигнал/шум, плохим жироподавлением в силу неоднородности магнитного поля на периферии, поверхностного артефакта катушки (более светлый сигнал ткани около катушки с быстрым падением интенсивности глубоко в конечности) и артефакта от движения прилежащего тела (дыхание и другие движения). Действительно, некоторые крупные пациенты не могут принять позицию с положением рук по бокам в связи с ограничениями диаметра туннеля магнита.

Третья опция представляет собой получение изображений локтевого сустава в магните с открытыми сторонами таким образом, что локтевой сустав остается в центре магнитного поля, а рука может удерживаться только при легком отведении в сторону. Сила поля таких магнитов обычно ограничена, а выбор катушки ограничен еще больше.

При любом методе визуализации локтевого сустава предплечье, вероятно, будет удерживаться с некоторой степенью пронации. Хотя правильное анатомическое положение подразумевает супинацию предплечья, в клинической практике неразумно ожидать, что пациент будет удерживать руку в положении супинации в течение 20-30 минут. Вполне допустима умеренная степень пронации. Это, как правило, не вызывает диагностических сложностей, однако следует помнить, что лучевая бугристость ротируется в медиальном направлении с одновременным сгибанием дистальной части сухожилия двуглавой мышцы плеча.

После установки правильного положения и получения предварительных изображений важно правильно воспроизвести анатомические плоскости визуализации. При фронтальных изображениях срезы должны быть параллельными линии, проходящей на истинном осевом изображении через широчайшую точку медиального и латерального надмыщелков плеча соответственно. Сагиттальные изображения получаютпри повороте на 90” к фронтальным. Обучение лаборантов практическому применению этих позиций и рекомендации по назначению сканирования будут иметь особое значение и, вероятно, значительно снизят частоту субоптимальных сканирований и повторных исследований.

Использование МР-артрографии предполагалось для выявление определенных патологических изменений, в основном, подповерхностных частичных разрывов локтевой коллатеральной связки и хрящевых дефектов. Современное оборудование для МР визуализации и возможность выбора частоты МР-артрографии позволяют в значительной степени дополнить диагностическое описание таких повреждений. Некоторые авторы в качестве альтернативы прямой пункционной артрографии предлагают использовать непрямую артрографию, при которой гадолиниевый контраст вводится внутривенно, а отсроченное изображение локтевого сустава получают после физических упражнений конечности для усиления синовиального кровотока и, следовательно, диффузии внутрисуставного контраста в суставную жидкость. Аналогично, описано добавление позиции FABS (сгибание локтевого сустава, отведения плеча с супинацией предплечья) при оценке дистальной части сухожилия двуглавой мышцы; пример приведен в статье «Повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча». Введение внутривенного контраста обычно используют для оценки изменений при воспалительных и онкологических заболеваниях (синовит, опухоли мягких тканей или инфекция).

д) Протоколы визуализации. Как и при визуализации других суставов, личные предпочтения выбора МР частоты сильно различаются среди специалистов, выполняющих МРТ локтевого сустава и интерпретирующих ее результаты. Мы предпочитаем дать общие рекомендации, без конкретных инструкций для этой цели. Для каждой анатомической плоскости (осевая, фронтальная и сагиттальная) следует использовать, по меньшей мере, одну частоту. Если используется метод получения изотропного объема, а диагностические реформатированные изображения могут быть созданы в нескольких плоскостях, то, разумеется, можно не выполнять сканирование в трех плоскостях. Кроме того, для тщательной характеристики сигнала от мягких тканей и костного мозга, рекомендуется использовать, по меньшей мере, одну Т1-взвешенную частоту без жироподавления.

Взвешенная (промежуточная) по протонной плотности с жироподавлением или Т2-взвешенная (или STIR) с жироподавлением МР частота в некоторых или во всех плоскостях позволяет изучить как анатомические особенности, так и тканевые характеристики. Взвешенные по протонной плотности частоты без жироподавления обеспечивают превосходную визуализацию анатомических структур с высоким отношением сигнал/шум, но не особенно полезны при характеристике ткани. В настоящее время, ведутся разработки протокола, способного обеспечить допустимое сочетание скорости, разнообразия и надежности, а также удобство при использовании.

е) Список использованной литературы:
1. Crosby NE et al: Radiographic evaluation of the elbow. J Hand Surg Am. 39(7):1408-14, 2014
2. MakSetal: MRI of the annular ligament of the elbow: review of anatomic considerations and pathologic findings in patients with posterolateral elbow instability. AJR Am J Roentgenol. 203(6): 1272-9, 2014
3. Zbojniewicz AM et al: Imaging of osteochondritis dissecans. Clin Sports Med. 33(2):221 -50, 2014
4. Bancroft LW et al: Osteochondral lesions of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
5. Beltran LS et al: Imaging of sports ligamentous injuries of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):455-65, 2013
6. Martin S et al: Anatomy and biomechanics of the elbow joint. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):429-36, 2013
7. Wenzke DR: MR imaging of the elbow in the injured athlete. Radiol Clin North Am. 51(2):195-213, 2013
8. Delport AGetal: MR and CT arthrography of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 16(1):15-26, 2012
9. Stein JM et al: Normal and variant anatomy of the elbow on magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 19(3):609-19, 2011
10. Frick MA et al: Imaging of the elbow: muscle and tendon injuries. Semin Musculoskelet Radiol. 14(4):430-7, 2010
11. Kijowski R et al: Pediatric throwing injuries of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 14(4):419-29, 2010
12. Lee KS et al: Musculoskeletal ultrasound: elbow imaging and procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 14(4):449-60, 2010
13. Miller TT et al: Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. AJR Am J Roentgenol. 195(3):585-94, 2010
14. Ouellette HA et al: Throwing elbow in adults. Semin Musculoskelet Radiol. 14(4):412-8, 2010
15. Sampaio MLet al: Elbow magnetic resonance imaging variants and pitfalls. Magn Reson Imaging Clin N Am. 18(4):633-42, 2010
16. Simonson S et al: Magnetic resonance imaging of the elbow. Semin Roentgenol. 45(3):180-93, 2010
17. Stevens KJ: Magnetic resonance imaging of the elbow. J Magn Reson Imaging. 31(5):1036-53, 2010
18. Rosenberg ZS et al: MR imaging of normal variants and interpretation pitfalls of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 5(3):481 -99, 1997

- Также рекомендуем "Признаки перелома дистального конца плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2020