2. Определения:
• Разрыв мениска, при котором один или более фрагментов мениска смещаются от их нормального расположения
• Разрыв по типу ручки лейки и горизонтальные лоскутные разрывы, описанные в отдельных главах
• Термин «клюв попугая» не используется большинством хирургов, не используется в хирургической классификации ISAKOS
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Разрыв мениска со смещением одного или более фрагментов мениска
• Локализация:
о Вертикальный лоскутный разрыв: чаще возникает в заднем отделе медиального мениска
о Перевернутый мениск: часто отмечается смещение заднего рога латерального мениска кпереди
• Размер:
о Обычно крупные разрывы
• Морфология:
о Вертикальный лоскутный разрыв:
- Косой разрыв с короткой осью со смещением, приводящий к формированию V-образного дефекта свободного края
- Начинается в радиальном направлении, распространяется в мениск, поворачивает в продольном направлении
о Перевернутый мениск:
- Часть мениска повернут в патологическое положение, которое не характерно для разрыва по типу ручки лейки
- Обычно определяется смещение заднего рога мениска кпереди с фрагментом, лежащим по соседству с передним рогом:
Латеральный >> медиальный мениск
о Сложный разрыв со смещением:
- Любой вариант прочей морфологии смещенного вещества мениска
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется признак удвоенного мениска спереди от медиального ложа, указывающий на перевернутый разрыв мениска. Донорское место указывает заметное снижение размера заднего рога.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента латеральнее определяется крупное камерное мягкотканное образование в задней межмыщелковой вырезке рядом с крестообразной связкой.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется крупный смещенный фрагмент медиального мениска в межмыщелковой вырезке и тонкий ободок оставшейся ткани мениска в его теле. Нельзя однозначно назвать такой разрыв разрывом по типу ручки лейки.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется смещение крупного фрагмента мениска по отношению к медиальному ложу колена. Фрагмент не прикреплен к переднему или заднему рогам и тем не менее не соответствует разрыву по типу ручки лейки.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациентки 14 лет с болью в латеральной области колена после спортивной травмы определяется разрыв заднего рога латерального мениска со смещением.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется типичная треугольная или клиновидная форма вертикального лоскутного разрыва заднего рога латерального мениска, косой разрыв с короткой осью и смещением небольшого фрагмента. При более обширных разрывах его ось иногда разворачивается параллельно продольной оси мениска.
2. МРТ при разрывах менисков коленного сустава со смещением:
• Вертикальный лоскутный разрыв:
о Косой радиальный разрыв с продольным компонентом
о Сигнал распространяется от свободного края мениска с отделением краем разрыва
о V-образный дефект лучше всего визуализируется на аксиальных изображениях (имеет сходство с «клювом попугая»)
• Перевернутый мениск:
о Признак удвоенного мениска спереди:
- Два треугольных фрагмента мениска рядом с другим
- Передний фрагмент является нормальным передним рогом
- Задний фрагмент представлен смещенным задним рогом
о Сильно усеченный или отсутствующий задний рог
о Лучше визуализируется на сагиттальных изображениях
• Признак излишнего мениска: избыток ткани мениска в части колена предполагает наличие смещенного фрагмента, берущего начало из другой части мениска:
о Должно быть определено донорское место
• Признак отсутствия мениска: отсутствие ткани мениска в ожидаемой локализации характерно для смещенного фрагмента:
о При отсутствии хирургического лечения в анамнезе необходимо предположить разрыв со смещением и начать поиск смещенного фрагмента(-ов)
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Короткие ТЕ (Т1ВИ и PDВИ ± режим подавления сигнала от жира) для выявления природы и распространения сложного разрыва, а также смещения фрагментов мениска должны быть оценены на нескольких срезах
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется пустое латеральное ложе, характерное для признака отсутствующего мениска в задней поверхности коленного сустава, указывающего на разрыв латерального мениска со смещением. При отсутствии оперативного вмешательства этот признак должен подтвердить необходимость поиска смещенного фрагмента.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента, более кпереди определяется признак избыточного мениска со смещением фрагмента заднего рога медиальнее соединения переднего рога/ тела.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется признак удвоенною мениска. Отмечается наличие смещенною фрагмента заднею рога непосредственно позади нормального переднего рога, оставляя заднюю поверхность ложа пустой, что характерно для отсутствия мениска.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется смещенный фрагмент заднего рога позади нормального переднего рога. Подколенное сухожилием остается в ею нормальном положении.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется горизонтальный разрыв медиальною мениска со смещением части нижней поверхности мениска в нижнюю сумку. Такие разрывы могут быть слабовыраженными и о них нужно думать в первую очередь.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется горизонтальный разрыв латерального мениска со смещенным фрагментом в верхней сумке. Отмечается усечение свободною края мениска, критерием для которою является смещенный фрагмент. Обнаружение подобных перевернутых фрагментов может помочь при артроскопии.
в) Дифференциальная диагностика разрыва менисков коленного сустава со смещением:
1. Разрыв мениска по типу ручки от лейки:
• Вертикальный продольный разрыв со срединным смещением фрагмента, который остается прикрепленным к периферической части мениска спереди и сзади
2. Послеоперационные изменения в мениске:
• Формирование блюдцеобразного углубления или частичная резекция мениска может привести к формированию неровной формы мениска
• Отделенный фрагмент не должен визуализироваться
3. Внутрисуставной фрагмент:
• Хрящевой или другие внутрисуставные фрагменты могут лежать рядом с мениском и имитировать смещенный фрагмент мениска
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек; болезненность по линии сустава
о Может определяться запирание или увеличение задержки вследствие заклинивания фрагмента мениска
2. Течение и прогноз:
• Может привести к ограничению движения и вызывать сильную боль
3. Лечение:
• Артроскопическая обработка раны
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отсутствие ткани латерального мениска на передней поверхности латерального ложа и признак избыточного мениска в задней части ложа со слабовыраженной вертикальной линией, распространяющейся здесь через субстанцию мениска. В большеберцовой кости отмечается отек костного мозга.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется крупный смещенный фрагмент мениска, перевернувшийся на задней поверхности латерального ложа.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента, более кпереди определяется отсутствие ткани мениска на передней поверхности латерального ложа колена. Медиальный мениск немного затуплен.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется заметное смещение перевернутого латерального мениска, занимающего заднюю поверхность латерального ложа и выходящего в межмыщелковую вырезку. Передний рог в его обычной локализации отсутствует.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется радиальный дефекте свободного края тела медиального мениска. Также отмечается слабовыраженное вдавление на верхнем суставном крае переднего рога.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв в виде сложного лоскута со смещением; отмечаются деформации отдельного вертикального лоскута спереди и в средней части тела мениска. Задний рог нормальный.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира: определяется крупный неровный фрагмент мениска на передней поверхности латерального ложа с отсутствием определяемого вещества заднего рога в ожидаемой локализации. Отмечается вертикальный продольный разрыв смещенного фрагмента спереди. На этой томограмме визуализируется подколенное сухожилие.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется сложная природа разрыва латерального мениска со смещением, с фрагментами, смещенными вдоль горизонтальной и вертикальной плоскостей.
(Слева) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупный смещенный (перевернутый) кпереди фрагмент. Этот фрагмент представляет собой задний рог, он смещен кпереди от переднего рога. Обратите внимание на отсутствие вещества мениска кзади.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется сложный разрыв латерального мениска со смещением крупного фрагмента кпереди от межмыщелковой вырезки. Это может быть разорванным дискоид-ным мениском, а также донорским местом.
(Слева) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется сложный разрыв медиального мениска со смещением. Отмечается отсутствие ткани мениска на задней поверхности ложа с крупным неровным фрагментом на передней поверхности колена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется извитая форма разрыва заднего рога медиального мениска со смещением. Разрывы со смещением могут иметь различную картину, в результате чего могут сформироваться причудливые фрагменты.
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв мениска со смещением при отсутствии части мениска и отсутствием хирургического лечения мениска в анамнезе
• Оценка всего объема мениска (т.е. сумма фрагментов должна быт равна ожидаемому размеру всего нормального мениска)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Поиск смещенных фрагментов в сумках, задней межмыщелковой вырезе и подколенном отверстии
е) Список использованной литературы:
1. Nguyen JC et al.: MR imaging-based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics. 34(4):981-99, 2014
