Ремоделирование костей происходит в ответ на механические нагрузки при нормальной повседневной деятельности. При подготовке к репаративному формированию кости она первоначально резорбируется в областях микроповреждений. Однако, поскольку формирование кости происходит медленнее, чем резорбция, кость остается временно ослабленной.
Данный процесс обычно поддерживается в физиологическом равновесии, но становится патологическим, когда развитие микроповреждений значительно превышает восстановительную способность кости, например, когда предпринимается новый вид деятельности или происходит резкое повышение уровня активности или интенсивности нагрузки.
Точный диагноз важен, так как в случае отсутствия своевременного лечения такие травмы могут прогрессировать до перелома со смещением. Пациент обычно описывает боль, связанную с нагрузкой, которая стихает при отдыхе, но симптомы могут быть довольно коварными.
Если активность ограничена, повреждение часто заживает до того, как разовьется настоящий перелом, и это, вероятно, объясняет, почему многие травмы костей, вызванные стрессом, никогда не выявляются рентгенологически.
Чувствительность рентгенограмм на раннем этапе может составлять всего 15%, а последующие снимки имеют положительный результат только в 50% случаев. Но в любом случае рентгенограммы всегда должны быть выполнены у пациента с подозрением на усталостный перелом, так как классические рентгенографические данные, если они есть, позволяют поставить конкретный диагноз.
а) МР-картина. МРТ чрезвычайно чувствительна для выявления усталостных повреждений костей и, как правило, более специфична, чем радионуклидное сканирование костей. В зонах костной стрессовой реакции результаты МРТ включают отек костного вещества на изображениях Т1 и в последовательности STIR (рис. 1).
Рисунок 1. Стрессовая реакция бедренной кости. А — сканирование костей, вид спереди. У молодого спортсмена с болью в правом тазобедренном суставе, в проксимальном отделе правой бедренной кости (стрелка) присутствует очаг слегка повышенной активности. B — Т1-ВИ таза в корональной проекции. В этом месте визуализируется нечеткая область асимметричного снижения интенсивности сигнала (стрелка). C — изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. В этом месте наблюдается повышенная интенсивность сигнала без четкой линии перелома (стрелка). Результаты могут быть объяснены очаговой стрессовой реакцией
Повышенная интенсивность сигнала также может наблюдаться на изображениях в последовательности STIR в юкстакортикальной/поднадкостничной области, что, вероятно, соответствует периостальной (надкостничной) поддержке, а линия перелома в конечном итоге может быть обнаружена в костном веществе или в вышележащем корковом слое (рис. 2).
Рисунок 2. Стрессовый перелом большеберцовой кости. А — Т1-ВИ большеберцовой кости в корональной проекции. Горизонтальная линия перелома низкой интенсивности, окруженная диффузным отеком костного вещества. B — изображение большеберцовой кости в корональной проекции в последовательности STIR. Линия перелома низкой интенсивности более заметна из-за высокой интенсивности сигнала перифокального отека. Повышение сигнала от надкостницы также присутствует как медиально, так и латерально
Однако результаты визуализации должны быть тесно связаны с клиническим обследованием, поскольку отек костного вещества может иметь место без симптомов у спортсменов. Патологическая интенсивность сигнала исчезает по мере заживления травмы, обычно в течение 6 мес. Сохранение патологического сигнала за пределами этих сроков, скорее всего, свидетельствует о рецидивирующей травме.
Чаще всего усталостные переломы поражают таз и нижнюю конечность (рис. 3). Распространенные локализации включают заднюю часть проксимального отдела большеберцовой кости (бег), передний средний отдел диафиза большеберцовой кости (прыжки, танцы), плюсневые кости (бег, марш), дистальный отдел малоберцовой кости (бег), шейку бедра (бег, балет) и крестец (бег, аэробика).
Рисунок 3. Усталостные переломы: таз и нижние конечности. А — Т1-ВИ таза в корональной проекции. У молодого бегуна на длинные дистанции наблюдается отек с низкой интенсивностью сигнала в области левой боковой массы крестца (стрелка). B — изображение таза в последовательности STIR. В зоне отека визуализируется небольшая линия перелома с низкой интенсивностью сигнала. C — Т1-ВИ таза в корональной проекции. Линия перелома низкой интенсивности сигнала визуализируется в пределах шейки правой бедренной кости (стрелка). D —изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. Визуализируются линия перелома с низким сигналом и небольшой перифокальный отек. E — рентгенограмма стопы в косой проекции. Слабоинтенсивное продольное просветление визуализируется в средней части ладьевидной кости (указатели стрелок). F — Т2-ВИ стопы по короткой оси с подавлением жира. Внутри ладьевидной кости имеется обширный отек костного вещества с криволинейной линией перелома (указатели стрелок)
В пределах позвоночника также могут быть затронуты межсуставные связки позвонков (балет, бег, гимнастика) (табл. 3). Особого упоминания заслуживают стрессовые переломы крестца. У спортсменов чаще всего возникают боли в пояснице и проводится МРТ поясничного отдела позвоночника.
В соответствии с данным протоколом необходимо тщательно обследовать крестец, особенно у этой группы пациентов. Отек при стрессовой реакции (если линия перелома не визуализируется) сливается с фоном жира костного вещества крестца на Т2-ВИ без подавления жира, что часто используется в протоколе визуализации поясничного отдела позвоночника.
Усталостные переломы верхних конечностей встречаются редко, но могут поражать плечевую, локтевую кости, ключицу и первые ребра. Усталостные переломы, возникающие в определенных местах, представляют высокий риск из-за их склонности к замедленному сращению или прогрессированию до полного перелома.
б) Система стадирования по МР-картине. Поскольку усталостное повреждение происходит в широком спектре — от ускоренного ремоделирования до явного перелома, степень изменения сигнала на МРТ также варьирует. Для количественной оценки степени травмы создана система оценок (табл. 4).
Степень 0: MP-исследование в норме.
Степень 1: отек надкостницы или жидкость на изображениях в последовательности STIR.
Степень 2: высокая интенсивность сигнала в костном мозге на изображениях в последовательности STIR, но нормальный вид костного мозга на Т1-ВИ.
Степень 3: патологические изменения сигнала костного вещества на Т1-ВИ и в последовательности STIR.
Степень 4: либо нарушение кортикального сигнала, либо дискретная (прерывистая) линия перелома.
