Стрессовые травмы костей обычно делятся на две категории: остеопоротические и усталостные переломы. Остеопоротические переломы возникают в результате нормальных нагрузок, приложенных к патологически измененной кости, тогда как усталостные переломы возникают в случае патологических или непривычных нагрузок, приложенных к нормальной кости.
• Причины:
- новая активность;
- ↑ уровень активности (↑ напряженность или продолжительность);
- плохая экипировка (например, изношенная обувь);
- патологическая биомеханика (например, чрезмерная пронация)
Несколько условий ослабляют эластическое сопротивление кости и предрасполагают к остео-поротическим переломам. Наиболее распространенным из них является остеопороз, а к другим относятся болезнь Педжета, остеомаляция и облучение. Клиническая диагностика часто затруднительна вследствие незаметного появления симптомов.
а) МР-картина. По рентгенологическим данным остеопоротические переломы часто скрытые и трудноразличимые вследствие остеопении, связанной с большинством таких состояний (рис. 1). МРТ способна обнаруживать эти повреждения с очень высокой степенью чувствительности.
Рисунок 1. Рентгенологически скрытый остеопоротический перелом. А — рентгенограмма коленного сустава в переднезадней проекции. У пожилого пациента с болью в коленях отмечается диффузная остеопения без каких-либо других отклонений. B — изображение коленного сустава в корональной проекции в последовательности STIR. На медиальном плато большеберцовой кости присутствует линия перелома с низкой интенсивностью сигнала и окружающим отеком
Остеопоротические переломы проявляются в виде аморфных или линейных очагов пониженной интенсивности сигнала на Т1-ВИ. Отек с высокой интенсивностью сигнала наблюдается на последовательностях STIR, которые обычно окружают линию перелома с низкой интенсивностью сигнала.
Их признаки могут имитировать новообразование, но часто можно поставить конкретный диагноз остеопоротического перелома на основании МРТ-проявлений и расположения поражений.
Что касается MPT-признаков, линейная составляющая (соответствующая линии перелома) в области нарушения сигнала костного вещества указывает на остеопоротический перелом (рис. 2). Во многих местах также типична ориентация линии излома.
Рисунок 2. Остеопоротические переломы таза. А — Т1-ВИ задних отделов таза в корональной проекции. Линейный отек с низкой интенсивностью сигнала наблюдается в крыльях крестца с обеих сторон и в левой седалищной кости (стрелка). Обратите внимание на вертикальную ориентацию линий перелома с низкой интенсивностью сигнала внутри крыльев крестца (указатели стрелок). B — изображение задних отделов таза в корональной проекции в последовательности STIR. Отек костного вещества с высокой интенсивностью сигнала в области крыльев крестца скрывает линии перелома (указатели стрелок). Обратите внимание на линию перелома с низкой интенсивностью сигнала в левой седалищной кости, окруженную отеком с высоким сигналом (стрелка)
В крестце линии перелома обычно проходят вертикально через крылья, параллельно крестцово-подвздошному суставу, тогда как в надвертлужной области они часто параллельны кривизне крыши вертлужной впадины, образуя признак «дугообразной брови» (рис. 3). Обычно остеопоротические переломы лежат перпендикулярно длинной оси и основным трабекулам пораженной кости (за исключением редких продольных переломов диафизов большеберцовой и бедренной костей).
Рисунок 3. Перелом надвертлужной области. А — Т1-ВИ левого тазобедренного сустава в корональной проекции. У бегуна на длинные дистанции в левой надвертлужной области присутствует отек костного вещества со слабым сигналом (стрелки). B — изображение левого тазобедренного сустава в корональной проекции в последовательности STIR. Внутри отека костного вещества с высоким сигналом визуализируется линия перелома с сигналом низкой интенсивности (указатель стрелки). Обратите внимание на криволинейную морфологию линии перелома «дугообразная бровь»
Может быть поражена любая кость, но большинство остеопоротических переломов происходят в определенных, предсказуемых местах (табл. 2). В тазу типичные участки включают крестец, лобковые ветви, симфиз и надвертлужные области. Остеопоротические переломы таза часто развиваются у пациентов, которые ранее прошли лучевую терапию по поводу новообразования таза, как правило, в течение 12 мес после завершения терапии.
Типичные участки в нижней конечности включают головку и шейку бедренной кости, надмыщелковую область дистального отдела бедренной кости, проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости, дистальный отдел диафиза малоберцовой кости, пяточную и таранную кости. Верхние конечности обычно не подвержены остеопоротическим переломам.
В костном веществе эпифиза реципиентов почечного трансплантата наблюдались аморфные очаги отекоподобной интенсивности сигнала, предположительно представляющие собой остеопоротические переломы. Все эти преходящие поражения разрешились в течение 1 года, и их можно было отличить от очагов аваскулярного некроза на основании МРТ, поскольку действительно некротические области демонстрировали более четко очерченные, криволинейные границы с низкой интенсивностью сигнала, обычно окружающие очаг нормального костного вещества.
Остеопоротические переломы часто встречаются в позвоночнике. При остром остеопоротическом переломе компримированное тело позвонка отображает интенсивность сигнала от средней до низкой на Т1-ВИ и повышенный сигнал на Т2-ВИ или в последовательности STIR, что отражает связанный с этим отек или кровоизлияние в костный мозг. Также обычно визуализируется линия перелома (рис. 4).
Рисунок 4. Доброкачественный остеопоротический компрессионный перелом позвоночника. А — Т1-ВИ грудопоясничного перехода в сагиттальной проекции. Имеется компрессионный перелом нижней замыкательной пластинки Т12 с тяжистым сигналом низкой интенсивности, отображающим отек в нижних двух третях позвонка (большой указатель стрелки). Обратите внимание на нормальный жир в верхней трети позвонка Т12 и застарелый, заживший компрессионный перелом в позвонке T9 (маленький указатель стрелки). B — Т2-ВИ грудопоясничного перехода в сагиттальной проекции. Отек с высоким уровнем сигнала четко очерчивает линию перелома позвонка Т12
Застарелый «заживший» компрессионный перелом отображает нормальную интенсивность сигнала костного вещества на всех последовательностях.
Часто бывает трудно отличить острый остеопоротический компрессионный перелом позвоночника от патологического перелома, связанного с опухолью.
Признаки, указывающие на доброкачественный остеопоротический перелом, включают патологическую интенсивность сигнала, затрагивающую только часть костного вещества тела позвонка (сохранение некоторого нормального сигнала костного вещества), резкую линейную границу между нормальным и патологическим костным мозгом, наличие заполненной жидкостью расщелины внутри позвонков на Т2-ВИ, отсутствие параостистых образований и возврат к нормальной интенсивности сигнала костного вещества после инъекции гадолиния. Сообщается также об успехе использования фазной и противофазной визуализации (программы с использованием «химического сдвига»).
В неопределенных случаях показана немедленная биопсия или контрольная МРТ через 6—8 нед. При доброкачественном компрессионном переломе обычно наблюдаются некоторые признаки заживления за это время, когда по крайней мере часть интенсивности сигнала костного вещества возвращается к норме.
