• Катушки и положение пациента: пациента следует разместить в удобном положении с пассивными ограничителями, такими как лента или ремни-липучки, наложенные на интересующую область, чтобы минимизировать движение. В случае острой травмы для улучшения комфорта пациента также могут потребоваться обезболивающие препараты.
Хотя катушка для тела может использоваться в случаях, когда необходимо большое поле обзора, по возможности следует использовать катушку меньшего размера, например тазовую катушку с фазированной решеткой или соответствующую поверхностную катушку.
• Ориентация изображения. Изображения должны быть получены в аксиальной плоскости, а также в сагиттальной или корональной плоскости в зависимости от интересующей области. Корональная плоскость лучше всего подходит для визуализации тазобедренных суставов и проксимальных отделов бедра; изображения в сагиттальной проекции наиболее эффективны для позвоночника.
• Последовательности импульсов: последовательности быстрого восстановления спинового эха (STIR) являются наиболее чувствительными для обнаружения патологической интенсивности сигнала от кости вещества, возникающей в результате травмы скелета, и должны использоваться во всех случаях.
Последовательность Т2-ВИ быстрого спинового эха с подавлением сигнала от жира также довольно чувствительна, но неполное подавление жира, которое иногда происходит при использовании данной техники, может создавать области с искусственно повышенной интенсивностью сигнала, которые могут имитировать отек костного вещества, в случаях, когда его нет.
Т1-ВИ изображения должны быть получены по крайней мере в одной плоскости, так как они обеспечивают превосходное изображение общей анатомии и достаточно чувствительны для обнаружения костных травм, хотя они менее чувствительны, чем последовательности STIR.
Последовательности градиентных эхосигналов не следует использовать при визуализации костной травмы с помощью магнита с высокой напряженностью поля (>1 Т), потому что артефакты восприимчивости, связанные с трабекулярной (губчатой) костью, скрывают патологию костного вещества.
Однако с магнитами средней и низкой напряженности поля некоторые последовательности градиентных эхосигналов весьма чувствительны для обнаружения травматических повреждений, поскольку артефакты восприимчивости менее выражены при таких значениях напряженности поля.
Из-за исключительной чувствительности МРТ для обнаружения костных повреждений можно использовать оптимизированный протокол скрининга для обеспечения быстрой диагностики, минимизации затрат и увеличения количества пациентов. Для достижения этой цели мы применяем протокол для травмы с тремя последовательностями с использованием последовательностей Т1 и STIR, чтобы оптимально отобразить костные патологические изменения.
• Контрастное вещество: в случае травмы нет необходимости вводить контрастный препарат.
б) Анатомия. Знакомство с базовой анатомией скелета помогает понять результаты МРТ при костной травме. Кортикальный (компактный) слой кости находится по периферии плоских и трубчатых костей. Субхондральная пластинка — слой компактной кости на суставном конце длинной кости — играет важную роль в обеспечении поддержки прилежащего суставного хряща.
Трабекулярный (губчатый) слой кости состоит из сети костных перемычек, которые поддерживают покрывающий его корковый слой. Трабекулярный слой кости находится в основном в осевом скелете и около концов длинных костей, где он играет важную роль в поглощении динамических нагрузок. Благодаря эластичной податливости губчатый слой кости имеет несущую способность в 10 раз больше, чем компактный кортикальный слой. Эта амортизирующая способность особенно важна вокруг суставов, где губчатый слой кости рассеивает осевые силы от субхондральной пластинки и покрывающего ее суставного хряща.
В развивающейся длинной кости метаэпифизарная пластинка (пластинка роста) позволяет удлинить кость за счет энхондрального окостенения. Перед закрытием пластинка роста представляет собой слабое звено в блоке «мышца — сухожилие — кость» и «кость — связка». Таким образом, она особенно уязвима к травматическим повреждениям эпифизов (на концах длинных костей) и апофизов (центров роста, не участвующих в росте продольной кости, таких как вертелы бедренной кости).
в) Обзор травм костей. Костная травма может быть результатом единичного травматического события или может возникать с течением времени в силу повторяющихся нагрузок, которые приводят к постепенному разрушению и окончательному механическому разрушению кости. Острая травма может привести к вколоченным переломам (от ушибов костей до полных переломов) или к отрывным переломам, при которых сухожилие или связка отрывают часть кости, хряща или и того и другого.
Хронические травмы, возникающие в результате менее интенсивных повторяющихся травм, варьируют от локальной стрессовой реакции до явного усталостностного или остеопоротического перелома.
г) Методы визуализации. Рентгенография должна быть первым методом, используемым для оценки костной травмы, но многие острые и хронические костные травмы не обнаруживаются на рентгенограммах. Большинство этих рентгенологически скрытых повреждений можно обнаружить с помощью радионуклидного сканирования костей, но этот метод имеет некоторые ограничения.
Обследование занимает от 4 до 6 ч, что откладывает постановку диагноза у пациентов, которые часто ожидают направления в отделении неотложной помощи, кроме того, сканирование может быть ложноотрицательным в течение 24—72 ч после травмы, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом.
Наконец, положительные данные сканирования неспецифичны, так как изображения имеют чрезвычайно низкое пространственное разрешение, а широкий спектр костных патологических изменений может привести к патологическому накоплению радиофармпрепарата. Это может быть особенно проблематично у пожилых пациентов, у которых часто встречаются как остеопоротические переломы, так и новообразования.
МРТ чрезвычайно чувствительна при обнаружении костных травм, возникающих в результате острой или хронической повторяющейся травмы. При использовании оптимизированных протоколов МРТ может быть конкурентоспособной по стоимости со сканированием костей, обеспечивая при этом более быструю и точную диагностику. В результате мы используем МРТ в качестве следующего исследования у пациента при нормальной рентгенографии и подозрении на повреждение костей.
Нормальное MP-изображение практически исключает наличие костной травмы. Дополнительным преимуществом МРТ является ее способность выявлять повреждения мягких тканей, которые могут клинически имитировать перелом в тех случаях, когда нет костных повреждений (рис. ниже).
Травма мягких тканей. STIR-изображение таза в корональной проекции. Пациент обратился с жалобой на боль в правом тазобедренном суставе после падения. Обратите внимание на сильный отек или кровоизлияние в приводящих мышцах правого тазобедренного сустава (стрелки); признаков повреждения проксимального отдела правой бедренной кости не было. Обратите внимание на заметный артефакт, связанный с протезом левого тазобедренного сустава (А)
