Хрящевая ткань по-прежнему активно изучается в рамках исследований, посвященных костно-мышечной системе. Опубликовано множество статей, посвященных сравнению эффективности различных MPT-последовательностей в отношении диагностики патологии хряща. Вопрос о том, какая из последовательностей в действительности является лучшей, остается открытым.
До сих пор не достигнуто соглашение о том, какая из последовательностей бесспорно превосходит остальные. При каждом исследовании коленных суставов методом МРТ необходимо использовать последовательности, чувствительные к хрящу.
Некоторые из последовательностей, пропагандируемых в литературе, недоступны для использования на коммерческих аппаратах МРТ, другие требуют непомерно большого количества времени на получение изображения, что делает их неподходящими для рутинного применения. Более новые методы включают Т2-картирование, отсроченную МРТ хряща с контрастированием гадолинием, T1ρ (rho), Na-MPT, диффузионно-взвешенные изображения и др.
Некоторые авторы рекомендуют использовать специальные последовательности только в случае подозрения на патологию хряща. Однако вам лучше предполагать патологию хряща в каждом коленном суставе и иметь в распоряжении последовательность, которая позволяет достаточно хорошо визуализировать хрящ, иначе ваш хирург-ортопед будет искать службу визуализации где-то еще. Поражение хряща нередко сопровождается другой патологией. Врач может не думать о том, что боль связана именно с хрящом.
Лечение хряща приобрело важное значение в ортопедической хирургии.
В литературе, посвященной рентгенологии и ортопедической хирургии, описано множество классификаций патологии хряща по степеням. В случае, когда один рентгенолог выставляет вторую степень поражения, другой может выставить третью. Фраза «Патологические хряща степени 2 или 3» вызывает вопрос: «По какой классификации?» Такие ситуации очень запутывают и нередко вводят в заблуждение. Нет такой системы стадирования, которой придерживались бы большинство специалистов.
Мы не рекомендуем использовать системы стадирования при описании хряща в рутинной клинической практике. Простого описания MPT-картины должно быть достаточно для лечения. Это позволяет направившему на исследование врачу самому выставить степень поражения хряща по классификации, которой он пользуется.
В клинических исследованиях применяют полуколичественные методы оценки, например WORMS (шкала MPT-изображений всего тела), KOSS (шкала оценки остеоартрита коленного сустава) и BLOKS (Бостон—Лидская шкала оценки остеоартрита коленного сустава).
Эти шкалы позволяют оценить морфологические характеристики хряща в совокупности с характеристиками других структур, располагающихся вокруг коленного сустава, и установить факторы риска боли и прогрессирования заболевания у пациентов с остеоартритом коленного сустава.
Мы представили вам эти термины, чтобы познакомить с хирургическими аспектами, однако не будем обсуждать описанные методы классификации более подробно.
При описании хряща следует указать наличие очагового патологического сигнала, волокнистости или неровности поверхности, формирование щелей/эрозий (рис. 1), наличие дефектов, поражающих хрящ не на всю глубину (рис. 2) или на всю (рис. 3), а также наличие патологического сигнала от подлежащей кости (рис. 4 и 5).
Рисунок 1. Трещины/эрозии в хряще. Т2-ВИ в корональной (А) и аксиальной (B) проекциях в режиме подавления сигнала от жировой ткани. В хряще опорной поверхности медиального мыщелка бедренной кости определяется глубокая трещина/эрозия (наконечники стрел), а в подлежащей кости четко виден очаг с интенсивностью сигнала, характерной для отека
Рисунок 2. Дефект хряща не на всю глубину. Т2-ВИ в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани. В пределах вертела определяется участок патологически измененного хряща, занимающий не всю его глубину (стрелки)
Рисунок 3. Разрыв хряща на всю глубину. Т2-ВИ в аксиальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани. У пациента дислокация надколенника. Большой полнослойный дефект хряща в области верхушки надколенника (стрелки). Выявление дефекта хряща у пациента с дислокацией надколенника имеет большое значение и влияет на тактику лечения
Рисунок 4. Полнослойный разрыв хряща. Изображения, взвешенные по протонной плотности (А), и изображения в последовательности STIR (B), выполненные в сагиттальной проекции. Вместо сигнала промежуточной интенсивности от гиалинового суставного хряща вдоль опорной поверхности медиального мыщелка бедренной кости определяется сигнал, характерный для жидкости. Описанная картина соответствует полнослойному дефекту хряща (наконечники стрел). C — изображение в последовательности STIR в сагиттальной проекции. В области латерального супрапателлярного кармана/заворота определяется множество суставных мышей (стрелка)
Рисунок 5. Отслойка. А — изображение в последовательности STIR в сагиттальной проекции. Пациент перенес острую травму. На границе между хрящом и костью определяются участок с интенсивностью сигнала, характерной для отека (ушиба), и участок с интенсивностью сигнала, характерного для жидкости (наконечники стрел). B — изображение в последовательности STIR в сагиттальной проекции. Тот же пациент через 2 нед после эпизода блокировки коленного сустава. Участок отслоенного хряща полностью отделился от кости. В результате образовался полнослойный дефект
Мы воздержимся от комментариев по поводу генерализованного истончения хряща, поскольку это практически невозможно зарегистрировать методом артроскопии. Толщина хряща, по-видимому, зависит от возраста и активности пациента и не связана с симптомами или описанной терапией. Вероятность ошибочной оценки толщины хряща, вероятно, довольно высока.
Одним из видов патологии хряща, который важно диагностировать, является отслойка. Это означает отделение хряща от подлежащей кости. Такой диагноз устанавливают, когда по границе между хрящом и костью обнаруживают участок с интенсивностью сигнала, характерной для жидкости (см. рис. 5). Это очень важный признак, поскольку при артроскопии эта патология в большинстве случаев не видна.
При исследовании суставного хряща важно выбрать подходящую MPT-последовательность. Последовательность с ТЕ от 30 до 60 мс (комбинация взвешенности по протонной плотности и по Т2) позволяет различить хрящ, субхондральную кость и суставную жидкость. Некоторые предпочитают в дополнение к этому использовать подавление сигнала от жировой ткани.
Однако неоднородность магнитного поля (например, при наличии ортопедических металлоконструкций) может привести к неравномерному подавлению сигнала от жировой ткани и полной неразберихе. В таких случаях последовательность STIR позволяет более равномерно подавить сигнал от жировой ткани и более точно оценить состояние хряща.
3D-последовательность GRASS (градиентное эхо в состоянии динамического равновесия) с очищением по объему и подавлением сигнала от жировой ткани широко разрекламирована в качестве метода, повышающего точность оценки хряща коленного сустава. Хотя в этой последовательности получаются красивые изображения хряща, она не позволяет оценить субхондральную кость.
Трехмерные изображения в последовательности быстрого спинового эха позволяют получить хорошие изображения суставного хряща и других внутренних структур коленного сустава за один сеанс, однако в рутинной клинической практике они пока не заменили двухмерные изображения.
Единственная трудность при поиске патологии хряща заключается в том, чтобы полностью осмотреть поверхность хряща. Мы обнаружили, что предпочтительнее использовать чувствительные к хрящу последовательности во всех трех проекциях, поскольку нередко бывает так, что в одной из проекций патологические изменения хряща видны очень четко, а в двух других практически незаметны.
Осмотру коленного сустава на предмет патологии хряща мы, наверное, уделяем столько же времени, сколько осмотру остальной части коленного сустава.
На томографах с мощностью 3 Т можно получить изображения с более высоким разрешением и, возможно, более достоверными данными. Тем не менее даже при такой мощности поля очень важно использовать последовательности, наиболее подходящие для оценки хряща.
а) Резюме. Метод МРТ эффективен в отношении визуализации артритов, особенно на начальных этапах диагностики и после проведенного лечения. Рентгенологу необходимо хорошо ориентироваться в MPT-картине большинства наиболее распространенных артритов. Визуализация хряща считается очень важной частью исследования любого сустава.
По этой причине в протоколы исследования всех суставов должны входить последовательности, чувствительные к хрящу. Подробно описать любые патологические изменения хряща важнее, чем пытаться оценить их в соответствии с одной из множества систем стадирования.
