МРТ протокол визуализации опухоли костно-мышечной системы
На основании представленных принципов может быть разработан протокол визуализации, который предоставляет информацию, необходимую для точного определения стадии или последующего наблюдения после терапии.
• Катушки и положение пациента: в большинстве случаев пациента сканируют в положении лежа на спине. В редких случаях положение лежа на животе может обеспечить повышенный комфорт и меньшее количество артефактов при движении (например, при сканировании грудины). Обычно мы начинаем с последовательности, используя катушку для тела и большое поле обзора, чтобы убедиться, что все части первичной опухоли идентифицированы.
Это важно для хирургического планирования, выявления метастатических поражений и проведения дополнительных последовательностей. Когда размер опухоли задокументирован, следует получить изображения с более высоким разрешением, по возможности используя поверхностную катушку. Это обеспечивает оптимальные оценку краев опухоли и вовлечение сосудисто-нервных структур или структур суставов.
• Ориентация изображения: начальная последовательность изображений с большим полем обзора должна выполняться в корональной или сагиттальной плоскости, чтобы наилучшим образом отобразить всю длину поражения. Изображения в аксиальной плоскости получают с меньшим полем обзора, чтобы очертить границы опухоли и поражение сосудов нервной системы или суставов.
Они должны быть дополнены продольными изображениями, чтобы получить изображения, которые прилежат, а не находятся рядом с поражением. Изображения в сагиттальной плоскости наиболее информативны для образования, затрагивающего переднюю или заднюю поверхность мягких тканей конечности, тогда как изображения в корональной плоскости используются для поражений, которые в основном имеют медиальное или латеральное расположение.
• Последовательности импульсов и интересующие области: в данной статье на сайте мы говорим о STIR-визуализации, также может использоваться визуализация Т2-ВИ с подавлением жира. Исторически мы предпочитали метод STIR из-за его более стабильного однородного подавления жира, но по мере развития технологии МРТ метод стал менее важным фактором.
• Маркер на коже должен быть помещен поверх предполагаемого образования, чтобы подтвердить захват интересующих тканей. У пациента в послеоперационном периоде необходимо визуализировать шрам по всей длине. STIR-визуализация наиболее информативна как начальная последовательность с большим полем обзора, поскольку она очень чувствительна к опухолевым тканям и связанным с ними отекам или кровоизлияниям, а также превосходна для обнаружения любых метастатических поражений.
Однако на изображениях в последовательности STIR может быть трудно отличить опухоль от отека в костномозговом канале, а дополнительная последовательность Т1-ВИ в корональной или сагиттальной проекции, выполненная в катушке для тела, является эффективным дополнением из-за резкого контраста между опухолью и жиром на данной последовательности. Т1-ВИ также полезны для определения анатомии и обнаружения высокого сигнала от жира или кровоизлияния в очаге поражения.
Получают Т1-ВИ в аксиальной проекции и изображения в последовательности STIR, затем Т1-ВИ и Т2-ВИ с быстрым спиновым эхом или изображения в последовательности STIR в продольной плоскости, используя поверхностную катушку, если это возможно, чтобы лучше определить границы опухоли и вовлечение соседних структур. Предупреждение относительно последовательностей Т2-ВИ с быстрым спиновым эхом: относительно яркая интенсивность сигнала от жира на изображениях аналогична интенсивности большинства патологических процессов, что может маскировать интрамедуллярное поражение.
С такой последовательностью следует регулярно использовать подавление жира, чтобы улучшить обнаружение поражений. Последовательности с градиентным эхосигналом не являются частью нашего стандартного протокола лечения опухолей, хотя их можно использовать для оценки кровотока в поражении или соседних сосудах. Этот метод также эффективен для обнаружения гемосидерина в гематоме или области пигментированного виллонодулярного синовита.
• Контрастное усиление: мы не вводим гадолиний в/в как часть стандартного протокола при исследовании опухолей, но применяем его при попытке дифференциальной диагностики кистозных образований от солидных. При этом, если подавление сигнала от жира будет использоваться на постконтрастных Т1-ВИ, обязательно нужно выполнить нативную серию Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в той же плоскости, чтобы избежать потенциальной ловушки «псевдоусиления» в результате одновременного изменения двух переменных (контрастный препарат и подавление жира) (рис. 1).
Рисунок 1. Псевдоусиление. А — Т1-ВИ правого лучезапястного сустава в аксиальной проекции. В подкожной жировой клетчатке правого лучезапястного сустава чуть ниже кожного маркера присутствует округлое образование, изоинтенсивное мышце (стрелка). B — изображение в аксиальной проекции в последовательности STIR. Образование демонстрирует диффузно усиленный сигнал с несколькими внутренними перегородками и узелками с низкой интенсивностью сигнала. C — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции до введения контрастного вещества. Обратите внимание на относительно увеличенную площадь сигнала по сравнению с Т1-ВИ без подавления сигнала от жира (А). Это «псевдоусиление» является результатом изменений в отображении контрастности мягких тканей при подавлении сигнала жира. D — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после введения контрастого вещества. При сравнении с нативным изображением с подавлением сигнала от жира (В) контрастирование опухоли не отмечено, однако по сравнению с Т1-ВИ без подавления сигнала от жира (А) отмечается кажущееся контрастирование образования
После хирургической или лучевой терапии мы используем последовательности Т1-ВИ и STIR для визуализации интересующей области и постгадолиниевую визуализацию для оценки любых увеличивающихся в размерах образований в области лечения.
а) Подход к интерпретации изображений. Общие принципы. Многие доброкачественные образования обычно имеют гладкие края, однородную интенсивность сигнала и отсутствие вовлечения сосудисто-нервных структур. И наоборот, злокачественные образования имеют тенденцию давать неоднородный сигнал, неровные границы, перифокальный отек и инвазию сосудисто-нервных или костных структур.
Тем не менее существует большое количество совпадений в признаках доброкачественных и злокачественных образований с использованием данных характеристик, и может быть затруднительно окончательно определить, является ли образование доброкачественным или злокачественным, только на основании его MP-изображения (рис. 2).
Рисунок 2. Образования мягких тканей неясной этиологии. А — изображение плеча в аксиальной проекции в последовательности STIR. Определяется нечеткое образование в латеральных отделах подкожно-жировой клетчатки с очень неровными краями и поверхностной инвазией в нижележащую мускулатуру. B — Т1-ВИ плеча с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после введения гадолиния. Образование демонстрирует интенсивное диффузное усиление. В результате биопсии выявлен очаг доброкачественной воспалительной ткани, содержащий некротизирующие гранулематозные изменения. C — изображение бедра в аксиальной проекции в последовательности STIR (пациент не тот, что на рис. А и В). Инфильтративное образование в подкожных тканях демонстрирует признаки на МРТ, аналогичные поражению на рис. А и Б, с неровными краями и поверхностным поражением нижележащей мускулатуры. D — Т1-ВИ бедра с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после введения гадолиния. Диффузное усиление наблюдается по всему образованию, которое при биопсии оказалось фолликулярной лимфомой
Большинство поражений следует классифицировать как стандартные; Т1-ВИ после введения контрастного вещества не помогают дифференцировать доброкачественные поражения от злокачественных, хотя визуализация с усилением гадолинием с использованием быстрых последовательностей градиентного эхосигнала Т1-ВИ может предоставить некоторую информацию о злокачественном потенциале опухоли на основании скорости усиления.
Доброкачественные опухоли, как правило, увеличиваются медленнее, чем злокачественные поражения, но у конкретного пациента мы предпочитаем выполнять биопсию поражения, а не полагаться на статистическую вероятность, из-за значительного сходства между доброкачественными и злокачественными образованиями.
Видео методы лучевой диагностики опухолей костей и мышц
