Некоторые опухоли мягких тканей можно уверенно диагностировать на основании характеристик сигнала на МРТ; полезные функции дифференциальной МРТ обсуждаются далее. Однако при МРТ во многих случаях наблюдается сходство многих доброкачественных и злокачественных образований мягких тканей.
Для новообразований, которые имеют неспецифичный неопределенный вид на МРТ, дифференциальный диагноз может быть поставлен с использованием параметров возраста пациента, местоположения новообразования и информации, представленной в табл. 2 и 3.
Для большинства поражений разумный дифференциальный диагноз будет включать три вероятные доброкачественные и три вероятные злокачественные опухоли, перечисленные в табл. 2 и 3 для данного возраста и местоположения, однако следует производить биопсию самых неопределенных образований мягких тканей.
Количество поражений в таблицах должно давать представление о значительном перекрытии изображений доброкачественных и злокачественных образований.
а) Дифференциально-диагностические признаки:
1. Высокий сигнал на T1-взвешенных изображениях. Дифференциальная диагностика повреждений, содержащих области высокой интенсивности сигнала на Т1-ВИ, ограничена. Данный признак обычно указывает на содержимое в виде жира или продуктов крови в подострой фазе в образовании.
- Липоматозные образования. Липома — доброкачественная жиросодержащая опухоль, которая имеет характерные MPT-признаки, что позволяет поставить точный диагноз.
Обычно это четко очерченные дольчатые образования, которые демонстрируют однородную интенсивность сигнала, аналогичную интенсивности сигнала от подкожножировой клетчатки на всех последовательностях (высокая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и средняя или высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ) (рис. 1).
Рисунок 1. Высокая интенсивность сигнала в режиме T1: липома мягких тканей. А — Т1-ВИ лучезапястного сустава в аксиальной проекции. Резко отграниченное образование с высокой интенсивностью сигнала (М) примыкает и слегка сдавливает локтевой сосудисто-нервный пучок (стрелка) у пациента с локтевой нейропатией. B — Т2-ВИ лучезапястного сустава с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции. За исключением тонких внутренних перегородок, имеется отличное подавление интенсивности сигнала от данного образования, что подтверждает его липоматозную природу. В результате последующей резекции была выявлена доброкачественная липома
Тонкие, криволинейные перегородки часто проходят через жировое образование и могут слегка усилиться после введения гадолиния. Большинство поверхностных повреждений четко очерчены, в то время как более глубокие могут возникать в мышцах и выглядеть более инфильтративными (менее отграниченными) (рис. 2).
Рисунок 2. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: внутримышечная липома. А — Т1-ВИ предплечья в аксиальной проекции. Большое образование с преимущественно высокой интенсивностью сигнала проникает в мускулатуру средней части предплечья. Обратите внимание на перистые мышечные волокна средней интенсивности сигнала в пределах образования (указатели стрелок). B — Т1-ВИ предплечья в сагиттальной проекции. В этой проекции лучше видно инфильтрацию мышечных волокон. C — Т1-ВИ в сагиттальной проекции с подавлением сигнала от жира после введения гадолиния. Полное подавление сигнала от образования, за исключением некоторых тонких усиливающих перегородок, характерно для внутримышечной липомы
Атипичная липома (хорошо дифференцированная липосаркома) считается опухолью низкой степени злокачественности, которая имеет тенденцию к местному рецидиву после операции, но не дает метастазов. Гистологически эти опухоли состоят из зрелой жировой ткани и других нежировых элементов, часто содержащихся в толстых перегородках неправильной формы. Признаки таких поражений на МРТ соответствуют гистологии.
Обычно демонстрируется преобладающий жировой сигнал с грубыми утолщенными перегородками или рассеянными участками нежировой ткани. Нелипоматозные элементы отображают низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ и высокий сигнал или усиление на Т2-ВИ или постгадолиниевых Т1-ВИ (рис. 3). Нет необходимости в применении гадолиния для диагностики жировых повреждений, таких как липомы или атипичные липомы.
Рисунок 3. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: атипичная липома (высокодифференцированная липосаркома). А — Т1-ВИ мягких тканей грудной стенки в аксиальной проекции. В мягких тканях задней верхней части спины определяется овальной формы образование с преобладающей интенсивностью сигнала от жира (указатели стрелок). Обратите внимание на нечеткую промежуточную интенсивность сигнала и слегка утолщенные перегородки в центральной части образования. B — Т1-ВИ грудной стенки и подмышечной впадины в сагиттальной проекции. Внутри образования есть по меньшей мере три дольки, демонстрирующие сходную архитектонику и интенсивность сигнала с участками жира и нелипоматозной ткани (указатели стрелок). C — изображение грудной стенки и подмышечной впадины в сагиттальной проекции в последовательности STIR. По всему образованию наблюдается неоднородная интенсивность сигнала. При последующей биопсии была выявлена атипичная липома
Есть несколько подтипов липосарком. Миксоидная липосаркома является наиболее распространенной и может казаться доброкачественной на МРТ. Такие студенистые образования часто имеют кистозный вид, неотличимый от других миксоматозных опухолей или даже от простой кисты (рис. 4).
Рисунок 4. Липосаркома без жировой составляющей. А — Т1-ВИ таза в аксиальной проекции. Округлое образование в левой ягодичной мышце, дающее сигнал очень низкой интенсивности (стрелка). Низкая интенсивность сигнала в подкожно-жировой клетчатке (указатель стрелки) связана с предшествующей биопсией. B — изображение таза в аксиальной проекции в последовательности STIR. Образование показывает равномерно увеличенную интенсивность сигнала и гладкие границы. C —Т1-ВИ таза с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после в/в введения гадолиния. Образование показывает слабовыраженное неоднородное усиление. Обратите внимание на усиление по краям дорожки биопсии и отсутствие контрастирования жидкости внутри нее (указатели стрелок)
Липосаркомы высокой степени злокачественности часто не содержат распознаваемого на МРТ жира и неотличимы от других злокачественных опухолей мягких тканей.
- Сосудистые мальформации — доброкачественные поражения, которые лежат в большом диапазоне заболеваний, от капиллярных и кавернозных гемангиом (содержащих различное количество несосудистой ткани, такой как жир, гладкие мышцы или фиброзная ткань) до истинных артериовенозных мальформаций, которые состоят из более крупных сосудов.
Независимо от конкретного типа мальформаций наиболее важно распознать их как доброкачественные сосудистые поражения и описать их степень и анатомические структуры, в которые они вовлечены.
Кавернозные гемангиомы обычно имеют четко очерченные дольчатые контуры, хотя они могут казаться инфильтративными, распространяясь из одной анатомической области в другую, включая инфильтрацию кости. На Т1-ВИ они преимущественно изоинтенсивны мышцам, но часто отображаются в виде зон различной степени повышения интенсивности сигнала, связанного с содержанием жира.
Очень высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ отражает застойную кровь в их кавернозных пространствах (рис. 5). Также на Т2-ВИ можно увидеть рассеянные очаги пониженной интенсивности сигнала, соответствующие кальцинированным флеболитам, тромбированным каналам или перегородкам, видимым по контуру. Диагностически важным является наличие фиброзно-жировой ткани с рассеянными очагами слабого сигнала.
Рисунок 5. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: гемангиома мягких тканей. А — изображение предплечья в корональной проекции в последовательности STIR. В поверхностных мягких тканях средней части предплечья имеется удлиненное образование (указатель стрелки), на котором видны дольки с повышенным сигналом и многочисленные перегородки. B — Т1-ВИ предплечья в корональной проекции. Образование содержит большое количество жира между дольчатыми сосудистыми каналами — признак, встречающийся при гемангиоме мягких тканей
Артериовенозные мальформации состоят из крупных сосудов с высокой скоростью кровотока, что приводит к темным внутрипросветным пустотам на Т1-ВИ и Т2-ВИ и повышенной интенсивности сигнала на «чувствительных к потоку» изображениях с градиентным эхом (рис. 6). Большие питающие артерии и дренажные вены также могут визуализироваться в прилегающих мягких тканях.
Рисунок 6. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: артериовенозная мальформация. А — Т1-ВИ проксимального отдела предплечья в аксиальной проекции. Пальпируемое образование в ладонных мягких тканях проксимального отдела предплечья (указатели стрелок) состоит из больших трубчатых структур с низкой интенсивностью сигнала, перемежающихся с жиром с высокой интенсивностью сигнала. U — локтевая кость. Стрелка указывает на лучевую кость. B — Т2*-изображение (градиентное эхо) проксимального отдела предплечья в аксиальной проекции. Связанная с кровотоком высокая интенсивность сигнала видна внутри крупных сосудов, составляющих эту артериовенозную мальформацию на «чувствительной к потоку» последовательности. Обратите внимание на расширение проксимального отдела лучевой кости (стрелка)
- Гематома. Кровоизлияние в мягкие ткани обычно имеет неоднородный, часто слоистый признак. Характеристики сигнала экстракраниального кровоизлияния менее предсказуемы, чем при внутричерепном кровотечении, но острая гематома (примерным возрастом до 1 нед) обычно изоинтенсивна по отношению к скелетным мышцам на Т1-ВИ и имеет более низкую, чем мышцы, интенсивность сигнала на Т2-ВИ.
При подострых и хронических гематомах области высокой интенсивности сигнала обычно видны на Т1-ВИ в пределах образования (рис. 7). Данные области могут отображать повышенную или пониженную интенсивность сигнала на Т2-ВИ. При более поздних хронических гематомах области отложения гемосидерина отображаются обычно по периферии в виде пониженной интенсивности сигнала на Т1-ВИ иТ2-ВИ.
Рисунок 7. Высокая интенсивность сигнала в режиме T1: гематома. А — Т1-ВИ проксимального отдела голени в аксиальной проекции. Четко очерченное образование (указатели стрелок), окруженное ободком с низкой интенсивностью сигнала, отображает умеренно повышенную интенсивность сигнала, связанную с подострыми продуктами крови. Такая гематома может быть прослежена до заднемедиальной поверхности коленного сустава, где видно, что она представляет собой кровоизлияние в кисту Беккера. Обратите внимание также на жировую атрофию в медиальной головке икроножной мышцы (стрелка). B — изображение голени в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Гематома демонстрирует диффузно повышенную интенсивность сигнала. C — постконтрастное Т1-ВИ проксимального отдела голени с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции. Наблюдается периферическое усиление, но по сравнению с нативным изображением в центре нет повышения сигнала, что указывает на его кистозный характер
Геморрагическое новообразование может быть неотличимо от гематомы, возникшей по другой причине (рис. 8). Как минимум любая гематома, обнаруженная с помощью МРТ, должна сопровождаться до разрешения либо клинически, либо с помощью периодического контроля.
Рисунок 8. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: геморрагическая опухоль. А — TI-ВИ дистального отдела бедра в сагиттальной проекции. В заднем отделе дистального отдела бедра видно большое неоднородное образование. Обратите внимание на несколько уровней «жидкость — жидкость» и области высокой интенсивности сигнала, характерного для подострого кровотечения. B — Т2-ВИ дистального отдела бедра в сагиттальной проекции. Периферический ободок и внутренние очаги (незакрашенные стрелки) устойчиво низкой интенсивности сигнала, характерные для гемосидерина. Биопсия выявила геморрагическую синовиальную саркому
Введение гадолиния может выявить увеличивающееся опухолевое образование, однако такие изменения должны интерпретироваться с осторожностью, поскольку фиброваскулярная ткань внутри организующей гематомы также может усиливаться при контрастировании. В сомнительных случаях следует рассмотреть возможность проведения биопсии под визуальным контролем.
- Меланома. Меланома может демонстрировать повышенную интенсивность сигнала на Т1-ВИ, предположительно вызванную присутствием парамагнитных соединений в очаге поражения. По той же причине эти опухоли могут отображать низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ (рис. 9).
Рисунок 9. Высокая интенсивность сигнала в режиме Т1: меланома. А — T1-ВИ таза в корональной проекции. Имеется крупный метастаз дольковой меланомы в проксимальных приводящих мышцах левого бедра с обширной повышенной интенсивностью сигнала (стрелка). B — изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. Обратите внимание на большие очаги низкой интенсивности сигнала внутри образования, предположительно связанные с парамагнитными соединениями
Образования мягких тканей с высоким сигналом на Т1-ВИ:
• Липома.
• Липосаркома.
• Гематома (подострая).
• Гемангиома.
• Меланома
2. Сигнал низкой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Пигментный вилонодулярный синовит (ПВНС) — синовиальное заболевание неизвестной этиологии, которое чаще всего поражает коленный сустав и приводит к патологической пролиферации гистиоцитов и гигантских клеток, которые обычно содержат гемосидерин.
Наиболее характерными отличительными признаками МРТ данного заболевания являются опухолеподобные области синовиальной пролиферации, которые отображают фокусы низкой интенсивности сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ, связанные с наличием гемосидерина (рис. 10).
Рисунок 10. Низкая интенсивность сигнала в режиме Т2: пигментный виллонодулярный синовит. А — Т1-ВИ коленного сустава в сагиттальной проекции. Большое количество жидкости или ткани с сигналом средней интенсивности расширяет коленный сустав, что наиболее заметно в задних отделах (указатели стрелок), где внутри сустава присутствуют многочисленные очаги низкой интенсивности сигнала. B — Т2*-ВИ коленного сустава с градиентным эхом в сагиттальной проекции. Образования остаются с низкой интенсивностью сигнала и демонстрируют заметный «блуминг-эффект», вторичный к эффектам восприимчивости к гемосидерину, связанным с пигментным виллонодулярным синовитом
Подобный признак может наблюдаться при хроническом гемартрозе, хроническом РА, хроническом инфекционном артрите (например, туберкулезе), амилоидозе или подагре. Отложения гемосидерина уникальны для ПВНС, и когда выполняется визуализация с градиентным эхом, области гемосидерина создают характерный «блуминг-эффект» (акцентирование областей темного сигнала).
Поскольку это синовиальный процесс, необходимо оценить весь сустав, чтобы определить дополнительные очаги поражения для соответствующего лечения.
- Гиганто-клеточная опухоль влагалища сухожилия. Внесуставную форму ПВНС называют ГКО влагалища сухожилия. Обычно это очаговое образование, возникающее вблизи сухожилия и чаще всего обнаруживаемое в кисти и лучезапястном суставе. Из-за гистологии, сходной с ПВНС, эти поражения демонстрируют интенсивность сигнала от средней до низкой на Т1-ВИ и неоднородную интенсивность сигнала на Т2-ВИ с участками пониженного сигнала, связанными с выпадением гемосидерина (рис. 11).
Рисунок 11. Низкая интенсивность сигнала в режиме Т2: гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилия. А — Т1-ВИ пальца в сагиттальной проекции. Овальной формы образование с преимущественно низкой интенсивностью сигнала упирается в нижележащие сухожилия сгибателей и слегка деформирует их. B — Т2-ВИ пальца с подавлением сигнала от жира в сагиттальной проекции. Образование остается с низкой интенсивностью сигнала и содержит области с более темной интенсивностью сигнала, которые более заметны в данной последовательности, связанной с гемосидерином в гигантоклеточной опухоли влагалища сухожилия (внесуставной пигментный виллонодулярный синовит)
- Фиброзные повреждения. Повреждения мягких тканей, содержащие преимущественно фиброзную ткань, часто отображают интенсивность сигнала от средней до низкой на Т2-ВИ — по меньшей мере в некоторой части образования (рис. 12).
Рисунок 12. Низкая интенсивность сигнала в режиме Т2: фиброматоз. А — Т1-ВИ коленного сустава в сагиттальной проекции. Большие дольчатые образования с низкой интенсивностью сигнала визуализируются в мягких тканях заднего дистального отдела бедра и проксимального отдела голени (стрелки). B — изображение коленного сустава в сагиттальной проекции, выполненное в последовательности STIR. Образования остаются с диффузно низкой интенсивностью сигнала и, как было показано при последующей биопсии, представляют фиброматоз
Общие нозологические единицы включают подошвенную фиброму (возникающую в подошвенном апоневрозе); неврому Мортона (формирование периневрального фиброза, окружающее подошвенный пальцевый нерв, чаще всего между головками третьей и четвертой плюсневых костей); десмоидные опухоли (доброкачественные, но местно агрессивные фиброзные повреждения).
- Амилоид — белковоподобное вещество, которое откладывается в костно-мышечных тканях как часть первичного заболевания или связанное с другими хроническими заболеваниями (вторичный амилоидоз). Вторичная форма чаще всего встречается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе.
Отложение амилоида может происходить в кости, межпозвоночном диске или других мягких тканях, при этом наиболее часто поражаются бедренный и плечевой суставы (рис. 13). Ткань демонстрирует интенсивность сигнала от низкой до средней на Т1-ВИ и Т2-ВИ, вероятно, из-за ее коллагеноподобного состава.
Рисунок 13. Низкая интенсивность сигнала в режиме Т2: амилоид. А — Т1-ВИ таза в корональной проекции. Ткань с выраженно низкой интенсивностью сигнала визуализируется в пределах обоих тазобедренных суставов (стрелки). B — изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. Ткань остается с относительно низкой интенсивностью сигнала и проявляется небольшими двусторонними выпотами в суставе (указатели стрелок). В анамнезе у пациента терминальная стадия почечной недостаточности
- Подагра. Подагрические тофусы также могут давать интенсивность сигнала от низкой до средней на Т1-ВИ и Т2-ВИ с сопутствующими эрозиями костей или без них. Такие характеристики сигнала могут быть связаны с фиброзной тканью, отложением гемосидерина или кальцификацией.
- Меланома. Злокачественная меланома отображает переменную интенсивность сигнала на МРТ, но может отображать низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ, вероятно, из-за парамагнитных соединений внутри опухоли (см. рис. 9).
Образование мягких тканей с низким сигналом на Т2-ВИ:
- Киста. Кистозные поражения, такие как заполненные жидкостью синовиальные сумки, синовиальные кисты или гигромы, являются распространенными скелетно-мышечными образованиями. Они часто возникают в типичных местах, таких как подколенная ямка или вдоль тыльной стороны запястья, но могут возникать в необычных местах.
Полностью кистозное образование отображается в виде однородного сигнала низкой интенсивности, гипоинтенсивного для мышц на Т1-ВИ и диффузно высокого сигнала на Т2-ВИ. Тонкие перегородки с низкой интенсивностью сигнала часто присутствуют в ганглиевых кистах на Т2-ВИ. После внутривенного введения гадолиния наблюдается усиление тонкой периферической стенки и внутренних перегородок, если они есть, при отсутствии центрального усиления (рис. 14).
Рисунок 14. Киста. А — Т1-ВИ коленного сустава в аксиальной проекции. В заднемедиальных отделах мягких тканей (стрелка) имеется четко очерченное образование, деформирующее прилегающую полуперепончатую мышцу (М). Обратите внимание на однородную интенсивность сигнала, которая ниже, чем у соседней мышцы. B — изображение коленного сустава в аксиальной проекции в последовательности STIR. Образование отображает равномерно повышенную интенсивность сигнала. C —Т1-ВИ коленного сустава в аксиальной проекции с подавлением сигнала от жира после внутривенного введения гадолиния. Отсутствует контрастирование образования, что подтверждает жидкостную природу кисты ганглия, которая, по-видимому, возникает из сухожилия полуперепончатой мышцы (указатель стрелки)
- Внутримышечная миксома. Такие опухоли связаны с кистами ганглиев и содержат густой студенистый материал, который объясняет их кистозное проявление на МРТ. Обычно они представляют собой четко очерченные очаги поражения, которые однородно гипоинтенсивны по отношению к мышцам на Т1-ВИ и диффузно гиперинтенсивны по отношению к жиру на Т2-ВИ (рис. 15).
Рисунок 15. Кистозное поражение: миксома. А — Т1-ВИ дистального отдела бедра в аксиальной проекции. В пределах полуперепончатой мышцы возникает образование с низкой интенсивностью сигнала (указатели стрелок). Интенсивность его сигнала ниже, чем у окружающей мышцы. B — Т2-изображение (турбо-спиновое эхо) дистального отдела бедра в сагиттальной проекции. Образование показывает равномерно повышенную интенсивность сигнала. Обратите внимание на переднюю дольчатость (маленькая стрелка). В — Т1-ВИ коленного сустава с подавлением сигнала от жира в сагиттальной проекции после внутривенного введения гадолиния. В центре внутримышечной миксомы отсутствует контрастное усиление
После введения гадолиния они обычно отображают некоторое периферическое или перегородочное усиление, хотя может наблюдаться гетерогенное внутреннее усиление.
- Кистозные злокачественные опухоли. Солидные опухоли, содержащие миксоидные элементы (миксоидная липосаркома, хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома), или синовиальная саркома могут иметь кистозные или преимущественно кистозные признаки (рис. 16 и 17).
Рисунок 16. Кистозное поражение: миксофибросаркома. А — Т1-ВИ верхней трети плеча в аксиальной проекции. В задних отделах мягких тканей плеча (стрелка) визуализируется образование овальной формы с промежуточной интенсивностью сигнала. B — изображение плечевого сустава в аксиальной проекции в последовательности STIR. Образование демонстрирует однородный повышенный сигнал, предполагающий возможное наличие кисты. C — Т1-ВИ плечевого сустава с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после внутривенного введения гадолиния. Образование демонстрирует диффузное усиление, подтверждая некистозную природу опухоли
Рисунок 17. Кистозное поражение: синовиальная саркома. А — изображение стопы в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Дольчатое образование с высокой интенсивностью сигнала распространяется по всей средней части стопы. Однородный повышенный сигнал указывает на возможное кистозное образование. B — Т1-ВИ стопы в аксиальной проекции. Образование отображает промежуточную интенсивность сигнала, более высокую, чем ожидалось для простой жидкости. C —TI-ВИ стопы с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции после внутривенного введения гадолиния. Образование отображает диффузное усиление, характерное для солидного образования
Когда кистозное поражение идентифицируется в атипичном месте и отсутствуют классические признаки МРТ обычной кисты (тонкая стенка, однородный низкий уровень сигнала на Т1-ВИ, высокий сигнал на Т2-ВИ), показана МРТ с контрастным усилением. Контрастные изображения могут указывать на солидную часть поражения.
Аспирацию или биопсию следует проводить при наличии каких-либо атипичных признаков, позволяющих отличить доброкачественную кисту или внутримышечную миксому от злокачественного поражения.
- Опухоли оболочек нервов. Опухоли оболочек периферических нервов (шваннома, нейрофиброма) могут иметь кистозные признаки из-за их четко очерченных границ и однородной высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ.
Признаки МРТ, предполагающие диагноз опухоли оболочек нерва, а не кисты, включают идентификацию трубчатой формы места входа и выхода нерва из образования (лучше всего видно на продольных изображениях), признак расщепления жира (периферический ободок жира, окружающий поражение), множественные маленькие нервные пучки внутри поражения на Т2-ВИ и таргетный признак на Т2-ВИ (более высокий сигнал по периферии, окружающий центральную более низкую интенсивность сигнала) (рис. 18).
Рисунок 18. Кистозное поражение: опухоль оболочек нерва. А — Т1-ВИ в сагиттальной проекции. Внутри икроножной мышцы определяется образование овальной формы с низкой интенсивностью сигнала (М) (стрелки). B — изображение проксимального отдела голени в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Образование отображает умеренно неоднородно повышенную интенсивность сигнала с низкой интенсивностью сигнала в центре (таргетный признак). C — Т1-ВИ проксимального отдела голени в сагиттальной проекции после внутривенного введения гадолиния. Образование показывает неоднородное усиление, что доказывает, что это не кистозное поражение
Также обычно отображают диффузное усиление после внутривенного введения гадолиния.
