МРТ играет центральную роль в работе с пациентом с подозрением на костномышечную опухоль. МРТ может подтвердить наличие поражения, в некоторых случаях — позволит поставить конкретный диагноз, определить степень распространения опухоли, дать рекомендации по биопсии и помочь в оценке рецидива заболевания после терапии.
Терапевтическое планирование на момент обращения зависит в первую очередь от стадии поражения. Очаговое стадирование опухоли зависит от того, какие анатомические структуры и пространства (компартменты) вовлечены, и лучше всего это отображено на МРТ.
Поскольку понимание стадирования опухоли является важным предшественником разработки оптимального протокола МРТ для оценки поражений, данная статья начинается с раздела, в котором кратко описываются принципы определения стадии опухоли.
Несмотря на ваше понятное естественное желание пропустить данный материал, мы настоятельно рекомендуем вам прочитать его, чтобы лучше понять, как проводить и интерпретировать MP-исследования с учетом важных признаков.
а) Принципы стадирования. Основная задача хирурга-онколога — обеспечить местный контроль заболевания путем получения адекватных границ опухоли во время резекции. Если возможно, цель достигается с помощью процедуры сохранения конечностей; если поражение слишком развито, требуется ампутация или дезартикуляция.
Решение ампутировать или выполнить операцию по сохранению конечности зависит от многих факторов, включая размер опухоли, связь опухоли с соседними структурами, такими как нервы, сосуды и суставы, общую стадию опухоли на момент проявления.
Несмотря на существование различных промежуточных систем, все они основаны на трех компонентах:
1. Степень злокачественности опухоли.
2. Местное распространение опухоли.
3. Наличие или отсутствие метастазов.
Система стадирования Эннекинга, которая была принята Обществом костно-мышечных опухолей, представлена в табл. 1.
б) Степень. Степень злокачественности опухоли является мерой ее способности к метастазированию. Она основана в первую очередь на гистологических особенностях и требует предоперационной биопсии. Саркома бывает низкой или высокой степени злокачественности.
Как правило, поражение низкой степени злокачественности является менее биологически активным и требует рассмотрения как консервативного, так и хирургического вмешательства. И наоборот, поражение высокой степени злокачественности обычно требует более радикальной процедуры из-за его более агрессивной природы.
в) Местное распространение. Факторы, относящиеся к местному распространению опухоли, включают ее размер и степень поражения прилегающих тканей. Саркомы имеют тенденцию расти центробежно по путям наименьшего сопротивления и частично удерживаются псевдокапсулой, поскольку они распространяются в соседние ткани.
Злокачественное поражение может оставаться в пределах псевдокапсулы (внутрикапсулярно), однако обычно злокачественные клетки часто выходят за пределы капсульных границ. Если поражение распространяется через капсулу, но все еще ограничено одним анатомическим отделом, оно считается экстракапсулярным и внутри одной области.
Если опухоль распространяется в соседнюю анатомическую область, она классифицируется как экстракомпартментная. Распространение вне компартмента может происходить через прямую инвазию опухоли в соседнюю область или вследствие контаминации в результате перелома, кровотечения или оперативной процедуры, такой как незапланированная резекция или плохо спланированная биопсия.
Как правило, поражения с более выраженным местным распространением, включая поражение сосудисто-нервных структур или суставов, требуют иссечения большего количества прилегающих тканей, чем опухоли меньшего размера.
г) Метастазы. Третий компонент системы стадирования — наличие или отсутствие метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов. Определение наличия метастазов обычно происходит с помощью КТ и радионуклидного сканирования костей, но в последнее время в качестве возможных альтернатив были предложены позитронно-эмиссионная КТ и МРТ всего тела.
Вовлечение регионарных лимфатических узлов, в отличие от легочных метастазов, менее характерно для сарком костномышечной системы, но оба поражения имеют одинаково неблагоприятный прогноз.
д) Принципы получения изображений:
1. Опухоли костей. МРТ — наиболее чувствительный метод визуализации для обнаружения и определения границ опухолей костей, особенно опухолей, затрагивающих полость костного вещества. Однако МР-признаки большинства костных поражений очень неспецифичны, и необходима оценка рентгенограмм при первичной опухоли кости.
Рентгенограммы должны быть получены на ранних этапах обследования пациента с симптомами ввиду низкой стоимости обследования и возможности получить конкретную информацию относительно истинной природы поражения. Рентгенологические данные и степень клинического подозрения требуют дальнейшего обследования.
В случае наличия на рентгенограммах агрессивного костного поражения выполнение МРТ для предоперационной оценки таких пациентов будет наиболее информативным, так как это лучший метод для местного определения стадии. В случае выявления доброкачественного костного поражения на рентгенограмме, как правило, отсутствует необходимость в выполнении МРТ.
Для пациента с нормальными рентгенограммами радионуклидное сканирование костей часто является следующим проведенным исследованием, поскольку оно может помочь локализовать патологию и обеспечить соответствующее поле обзора на МРТ. При обнаружении очаговой патологии для дальнейшей характеристики показано выполнение МРТ.
Даже при отрицательном результате сканирования костей на МРТ могут быть обнаружены рентгенологически скрытые интрамедуллярные поражения, и исследование следует проводить у пациента с известной первичной опухолью и очаговыми симптомами или лабораторными отклонениями, которые предполагают метастазы в кости (рис. 1).
Рисунок 1. Метастаз в правой подвздошной кости не обнаружен при сканировании кости. А — сканированное изображение костей всего тела. Отсутствуют сцинтиграфические признаки метастазирования у 54-летнего мужчины с раком толстой кишки в анамнезе и недавней болью в правом бедре. B — изображение таза в корональной проекции в последовательности STIR. В правой подвздошной кости (стрелка) в месте костного метастаза наблюдается патологическая интенсивность сигнала
В данной настройке более широкое поле обзора достигается с помощью маркера, размещенного на коже в месте локализации боли, чтобы можно было надлежащим образом оценить интересующую область.
2. Опухоли мягких тканей. У пациента с подозрением на образование мягких тканей все же необходимо выполнить рентгенограммы, поскольку на них может быть выявлено поражение костей или кальцификации мягких тканей, которые могут быть пропущены на МРТ.
Во многих случаях появление на МРТ образования мягких тканей настолько характерно, что можно поставить точный диагноз, избавляя от необходимости дальнейшего обследования. Даже если при МРТ не удастся поставить конкретный диагноз, МРТ по-прежнему информативна для определения стадии поражений.
3. Важные параметры магнитно-резонансной томографии. При поражении костных и мягких тканей решающими факторами, влияющими на резектабельность, которые должны быть рассмотрены в заключении МРТ, являются степень внутрикостной и внекостной опухолей, а также инвазия в сосуды, нервы, суставы и лимфатические узлы.
Контрольный список для стадирования костно-мышечной опухоли на МРТ:
• Внутрикостное распространение.
• Внекостное распространение.
• Сосудисто-нервное поражение.
• Инвазия в сустав.
• Поиск метастазов в ту же кость.
• Местная аденопатия
3.1 Распространенность внутрикостной опухоли. Распространение внутрикостной опухоли лучше всего определяется с помощью Т1-ВИ и STIR/Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (рис. 2); однако объем внутрикостной протяженности опухоли можно переоценить с помощью последовательности STIR, поскольку на этих изображениях может быть трудно отделить внутрикостную опухоль от перитуморального отека.
Рисунок 2. MP-оценка локального распространения опухоли. А — Т1-ВИ проксимального отдела большеберцовой кости в сагиттальной проекции. Большая опухоль (плазмоцитома) визуализируется в проксимальном отделе большеберцовой кости с внутрикостным (черные стрелки) и внекостным (белая стрелка) компонентами. B — изображение проксимального отдела большеберцовой кости в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Хорошо проявляются внутрикостный и внекостный компоненты опухоли. Обратите внимание на связанный с ними отек в прилегающих мышцах (стрелка). C — изображение проксимального отдела голени в аксиальной проекции в последовательности STIR. Хорошо визуализируется медиальная внекостная часть опухоли (указатель стрелки), однако опухоль трудно отделить от прилегающей латерально мышцы (стрелка). D — Т1-ВИ проксимального отдела голени в аксиальной проекции. Латеральный внекостный компонент (стрелка) легче отличить от прилегающих отека и мышц. Обратите внимание на нормальные полосы жира в не вовлеченных в патологический процесс скелетных мышцах (указатели стрелок)
На МРТ также можно обнаружить очаги поражения (очаги опухоли, не прилегающие к первичному поражению), которые могут быть пропущены на сцинтиграфии.
3.2 Распространенность внекостной опухоли. Распространенность внекостной опухоли лучше всего оценивается с помощью визуализации в режимах Т2-ВИ или STIR (см. рис. 2). Большинство опухолей становятся гиперинтенсивными по отношению к жиру на данных участках, и это может затруднить отделение опухоли от отека соседних мягких тканей.
MP-признаки отека, которые помогают отличить его от новообразования, включают перистые/лучистые края, отсутствие масс-эффекта и смещения мышц (см. рис. 2).
Поскольку при хирургическом вмешательстве обычно требуется 5-сантиметровая «манжета» нормальной ткани за пределами опухоли, необходимо проводить точные измерения внутрикостного и внекостного компонентов со ссылкой на костный ориентир (например, расстояние от суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости до места поражения диафиза бедренной кости).
3.3 Нейроваскулярное поражение или поражение суставов. Идентификация нейроваскулярного поражения имеет решающее значение (рис. 3). Такое поражение может исключить возможность операции по сохранению конечности, поскольку функциональное состояние пациента с денервированной конечностью после операции может быть хуже, чем при ампутации.
Рисунок 3. Нейроваскулярное поражение. А — изображение плеча в сагиттальной проекции. Большая опухоль (остеосаркома), затрагивающая проксимальный отдел плечевой кости, имеет заметное внекостное распространение (стрелки) и приводит к патологическому перелому. B — Т1-ВИ подмышечной впадины в аксиальной проекции. Опухоль (стрелки) неотделима от огибающей плечевой артерии (Н) и подмышечного нерва, проходящего через четырехугольное пространство (указатель стрелки), и частично окружает их. C — изображение локтевого сустава в сагиттальной проекции в последовательности STIR (пациент не тот, что на рис. А и B). Гетерогенное образование мягких тканей (миксоидная саркома низкой степени злокачественности) лежит вдоль вентральной поверхности дистального отдела плечевой кости. D — Т1-ВИ локтевого сустава в аксиальной проекции. Образование (М) смещает и оттесняет радиальные сосудисто-нервные структуры в латеральном направлении. Хотя кажется, что рядом с деформированным лучевым нервом сохранился жир (стрелка), из-за степени сжатия трудно оценить вовлечение опухоли в этот процесс
МРТ очень точно демонстрирует отсутствие нейроваскулярного поражения, когда между нервами или сосудами и опухолью визуализируется четкая плоскость нормальной ткани. Обычно легко диагностировать грубую инвазию опухоли, но если существуют сомнения относительно поражения опухолью, то это так и должно быть отображено в заключении. Структуры можно повторно оценить во время операции.
С практической точки зрения в большинстве случаев следует обратиться к анатомическому атласу для определения предполагаемого положения соответствующих нервов и сосудов. В противном случае при полном вовлечении данных структур в опухолевый процесс может быть не замечено нейроваскулярное поражение.
Поскольку каждый сустав представляет собой отдельную анатомическую область, инвазия в сустав изменяет стадию опухоли и должна подвергаться критической оценке при каждом сканировании. Метод МРТ очень точен для исключения поражения сустава, когда края сустава кажутся свободными от опухоли, но менее точна, когда опухоль находится в непосредственной близости от сустава.
Непосредственная близость вызывает тенденцию к чрезмерной инвазии в сустав, что может привести к излишне радикальной хирургической операции.
3.4 Лимфатические узлы. Следует оценивать местные и, по возможности, регионарные лимфатические узлы, поскольку поражение узлов имеет такой же плохой прогноз, как и отдаленные метастазы у пациента с костно-мышечной саркомой.
Видео методы лучевой диагностики опухолей костей и мышц
