Если высокий сигнал явно нарушает суставную поверхность мениска, это разорванный мениск, однако если высокий сигнал приближается к суставной поверхности, что не полностью достигает суставной поверхности, это не разрыв, а интерстициальная дегенерация, что не всегда достаточно четко можно разделить.
В некоторых случаях изменения слишком похожи. В таких ситуациях поступайте так, как делают и другие радиологи, — страхуйтесь. Вы сможете поставить окончательный диагноз примерно в 90% случаев. Примерно в 10% случаев бывает трудно однозначно определить, разорван мениск или нет.
В таких случаях опишите результаты, и клиническое обследование будет иметь первостепенное значение. Если пациенту станет лучше при консервативном лечении, вероятно, это был не разрыв мениска.
Если состояние пациента не улучшается, хирург может принять решение о проведении артроскопической процедуры, и в этом случае описание местоположения патологического сигнала будет полезно для выявления потенциального разрыва мениска.
Было определено, что чувствительность к разрывам мениска значительно снижается, если имеется связанный с ним разрыв ПКС. Одна из причин этого заключается в том, что разрывы мениска, которые часто возникают при разрыве ПКС, расположены в двух местах: в заднем роге латерального мениска и на периферии любого мениска.
Наклонные поражения представляют собой продольно ориентированные разрывы по задней мениско-капсулярной поверхности, которые часто возникают при травмах ПКС. Они могут быть довольно тонкими, и их легко не заметить. Кроме того, при визуализации заднего рога латерального мениска может возникнуть несколько ошибок, которые можно спутать с разрывами мениска, и все они будут упомянуты далее в данной статье на сайте.
Достаточно сказать, что при разрыве ПКС необходимо исключать периферический разрыв или разрыв заднего рога латерального мениска.
Типы разрывов мениска:
- Косой, или горизонтальный.
- Вертикальный:
• лоскутный;
• по типу «ручки лейки».
- Периферический.
- Медиально-лоскутный разрыв.
- Радиальный (по типу «клюва попугая»).
- Мениско-капсулярное расслоение
а) Косые или горизонтальные разрывы. Существует много типов разрывов мениска. Наиболее распространенным является косой, или горизонтальный, разрыв (это синонимы; некоторые хирурги предпочитают один термин другому, а другие используют их как синонимы), которые происходят на нижней поверхности заднего рога медиального мениска (рис. 1). Обычно они носят дегенеративный характер и не являются результатом травмы.
Рисунок 1. Разрыв мениска. Изображение с градиентным эхом в сагиттальной проекции через медиальный мениск показывает косой разрыв, простирающийся до нижней поверхности заднего рога (стрелка)
б) Разрывы по типу «ручки лейки». Вертикальные продольные разрывы (рис. 2) могут привести к разрыву по типу «ручки лейки», который встречается примерно в 10% случаев разрывов мениска. При разрыве этого типа внутренняя часть мениска смещается в межмыщелковую вырезку (ямку).
Рисунок 2. Вертикальный продольный разрыв мениска. А — на схеме показан мениск с вертикальным продольным разрывом. Если внутренний край сместится, это будет называться разрывом по типу «ручки лейки». B — STIR-изображение в сагиттальной проекции демонстрирует вертикальный разрыв заднего рога медиального мениска (стрелка). C — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции у того же пациента демонстрирует разрыв, распространяющийся в тело мениска (стрелка). D — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции лучше демонстрирует продольную протяженность разрыва (стрелки)
Образовавшийся разрыв по типу «ручки лейки» можно диагностировать по уменьшению количества нормальных сегментов тела, присутствующих на изображениях в сагиттальной проекции (рис. 3). Тщательный поиск смещенного фрагмента следует проводить, когда на изображениях в сагиттальной проекции виден только один сегмент тела, и тогда фрагмент хорошо визуализируется на изображениях в корональной проекции (см. рис. 3).
Рисунок 3. Использование признака «галстук-бабочка» для обнаружения разрыва по типу «ручки лейки». А — схема демонстрирует, как два изображения в сагиттальной проекции через тело обычно создают два изображения мениска, имеющих признак «галстука-бабочки». B — на схеме отображено, как при разрыве по типу «ручки лейки» со смещенным свободным краем мениска только одно изображение в сагиттальной проекции имеет признак «галстука-бабочки». C — первое изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности через медиальный мениску пациента с разрывом по типу «ручки лейки», демонстрирует признак «галстука-бабочки» с некоторой патологической интенсивностью интерстициального сигнала. D — на прилегающем изображении в сагиттальной проекции, взвешенном по протонной плотности у того же пациента, видны неправильной формы передние и задние рога без признака «галстука-бабочки». Это характерно для разрыва мениска по типу «ручки лейки». E — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции подтверждает разрыв по типу «ручки лейки», демонстрируя смещение ткани мениска внутри вырезки (стрелка) и сигнал от остатков тела (указатель стрелки)
Смещенный фрагмент мениска часто лежит ниже задней крестообразной связки (ЗКС), что приводит к признаку «двойной» ЗКС (рис. 4).
Рисунок 4. Признак двойной задней крестообразной связки. Изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности через межмыщелковую вырезку у пациента с разрывом по типу «ручки лейки», демонстрирует смещенный фрагмент (стрелки) ниже задней крестообразной связки (Р) — признак двойной задней крестообразной связки
в) Радиальные разрывы, или разрывы свободного края. Радиальный разрыв ориентирован перпендикулярно длинной оси мениска. Небольшие радиальные разрывы свободного края (рис. 5) встречаются часто и, как правило, бессимптомны.
Рисунок 5. Радиальный разрыв. А — схема разрыва свободного края, или радиального разрыва демонстрирует, как на изображении в сагиттальной проекции есть небольшой зазор в ожидаемом признаке «галстук-бабочка». B — STIR-изображение в сагиттальной проекции демонстрирует небольшой вертикальный зазор в сегменте «галстук-бабочка» латерального мениска (стрелка). C —Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции у того же пациента демонстрирует радиальную ориентацию разрыва на стыке переднего рога и тела (стрелка)
Более крупные радиальные разрывы разрушают продольные коллагеновые волокна мениска, что приводит к потере «кольцевой прочности» мениска; это имеет решающее значение для его роли в распределении сил и защите суставного хряща.
Были описаны три основных признака радиальных разрывов: 1) призрак; 2) расщелина; 3) усеченный треугольник.
Мениск по типу «призрака» виден, когда радиальный разрыв полностью пересек мениск (рис. 6). Срез МРТ параллелен разрыву, и частичное усреднение объема прилегающей ткани мениска создает промежуточный, или серый, сигнал. Это серьезный тип разрыва мениска, который приводит к значительной потере «кольцевой силы», или пружинного сопротивления мениска.
Рисунок 6. Радиальный разрыв с мениском по типу «призрака». А — схема показывает, как изображение, параллельное большому радиальному разрыву, охватывающему всю ширину заднего рога мениска, демонстрирует мениск по типу «призрака». B — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции демонстрирует большой радиальный разрыв на всю толщину возле заднего корня медиального мениска (указатель стрелки). C — изображение взвешенной плотности протонов в сагиттальной проекции демонстрирует отсутствие ткани мениска на уровне разрыва (стрелка) — признак мениска по типу «призрака»
Мениск обычно выступает из большеберцовой кости (рис. 7), и остеоартрит возникает из-за отсутствия амортизирующего, или защитного, эффекта мениска при аксиальной нагрузке. Экструзия мениска особенно заметна при наличии радиального разрыва в месте крепления мениска к корню. При выявлении экструзии мениска рекомендуется тщательный осмотр крепления заднего рога мениска к мыщелку в месте вырезки. Разрыв в креплении указывает на разрыв корня.
Рисунок 7. Экструдированный (выдавленный) мениск в результате радиального разрыва. А — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции через задний рог медиального мениска демонстрирует большой радиальный разрыв у его заднего корня (стрелка). B — изображение в корональной проекции из той же последовательности на уровне середины сустава показывает соответствующее выдавливание мениска вдоль медиального края сустава (стрелка). Также обратите внимание на потерю хряща в медиальных отделах мыщелка бедренной кости, субхондральный перелом (указатели стрелок) и обширный отек костного мозга в мыщелке бедренной кости, который возник в результате патологических изменений мениска
Расщепление (зазор) является наиболее надежным признаком радиального разрыва и видна, когда срез МРТ перпендикулярен разрыву (см. рис. 5). Когда срез МРТ параллелен той же разорванной части с зазором, получается усеченный треугольник (рис. 8). Радиальный разрыв обычно, но не всегда, будет иметь два из описанных признаков в зависимости от ориентации разрыва в плоскости изображения.
Рисунок 8. Радиальный разрыв с признаком усеченного треугольника. А — схема показывает, как изображение, параллельное радиальному разрыву, дает усеченный треугольник. B — изображение в сагиттальной проекции через радиальный разрыв заднего рога демонстрирует усеченный треугольник (стрелка)
Во время операции свободный край мениска с радиальным разрывом лечится удалением некротизированных тканей и разглаживанием.
г) Медиальный перевернутый (смещенный кнутри и книзу) мениск. Разрыв мениска, который можно увидеть с помощью МРТ, но не заметить при артроскопии, представляет собой лоскутный разрыв медиального мениска, при котором лоскут мениска перевернут в медиальный желоб под мениском. Его можно пропустить во время операции, если хирургу не удается исследовать медиальный желоб и достать перевернутый фрагмент.
Это обычные разрывы, и их следует учитывать, если сегменты тела выглядят тоньше, чем обычно. Это происходит из-за заворота сегмента тела (рис. 9). Медиальный перевернутый фрагмент можно увидеть на изображениях в корональной проекции, лежащих вдоль линии медиального сустава чуть ниже медиального мениска и глубоко до медиальной коллатеральной связки.
Рисунок 9. Медиальный перевернутый (завернутый) мениск. А—первое изображение в сагиттальной проекции через тело медиального мениска у пациента с лоскутным разрывом, смещенным медиально, демонстрирует фрагмент мениска, который смещен книзу (указатели стрелок). B — на прилегающем изображении в сагиттальной проекции виден дефект нижней поверхности мениска (стрелка). Этот дефект является донорским участком для смещенного лоскута мениска, показанного на рис. А. C — изображение в корональной проекции демонстрирует медиально смещенный лоскутный мениск ниже тела мениска (стрелка). D — рисунок смещенного кнутри лоскута
д) Описание разрывов мениска. Когда разрыв мениска идентифицируется и характеризуется по типам, дополнительное описание должно включать местоположение (передний рог, задний рог, тело), степень разрыва (каковы поверхность и длина мениска), связанные с ним находки, такие как киста мениска, дискоидный мениск либо смещенные фрагменты или лоскуты.
