МРТ коленного сустава является наиболее востребованным исследованием в костно-мышечной радиологии. Причины просты: это работает, и лечащие врачи просят об этом. МРТ обеспечивает всестороннее обследование коленного сустава, предоставляя хирургам информацию, которую они не смогли бы получить клинически или неинвазивно.
Этот метод также представляет собой дорожную карту для хирурга, выполняющего артроскопическую или открытую операцию, и оказался очень точным, с чувствительностью и специфичностью от 90 до 95% для менисков и почти 100% для крестообразных связок. В данной статье показано, как можно добиться такой точности.
- Катушки и положение пациента: существует множество способов адекватного изображения коленного сустава, при этом в разных центрах используются разные протоколы визуализации, основанные исключительно на личных предпочтениях.
Мы надеемся не только указать, какие методы работают, но также — что более важно — хотим подчеркнуть, что не следует использовать. Как и во всех случаях визуализации суставов, необходимо применять специальную поверхностную катушку. Для максимального разрешения следует использовать небольшое поле обзора. Обычно мы используем от 14 до 16 см в зависимости от роста пациента.
Толщина срезов может составлять от 3 до 4 мм, при этом 4 мм являются стандартными в большинстве центров. Небольшой межсрезовый зазор (0,3 или 0,4 мм) используется для уменьшения перекрестных помех, если не используется объемное изображение. Толщина среза менее 4 мм, похоже, не увеличивает точность и приводит к увеличению времени интерпретации изображения или информационной перегрузке. Матрица 256x256 или 512х512 является стандартной.
Коленный сустав должен быть повернут примерно на 5° наружу, чтобы ПКС была параллельна сагиттальной плоскости изображения. Обычно это положение коленного сустава в расслабленном состоянии, и большинству пациентов не требуется прилагать никаких усилий для вращения коленного сустава наружу.
- Последовательность импульсов: при оценке менисков необходимо иметь короткое ТЕ, чтобы эффективно видеть внутрименисковый сигнал и, следовательно, разрывы мениска. Это может быть получено на Tl-ВИ, взвешенных по протонной плотности или градиентных последовательностей эхосигналов (рис. 1).
Рисунок 1. Разрыв мениска: короткие последовательности ТЕ. А— изображение, взвешенное по плотности протонов (TR/TE 2410/27) в сагиттальной плоскости демонстрирует косой разрыв заднего рога медиального мениска (стрелка), который также хорошо демонстрируется на рис. B — изображении с градиентным эхом в сагиттальной проекции (TR/TE 510/14)
Длинное изображение ТЕ (>30) вызывает потерю внутрименискового сигнала, что может привести к пропуску некоторых разрывов мениска. Подавление жира может применяться с короткими ТЕ-изображениями, чтобы обеспечить более четкое изображение при оценке менисков (рис. 2). Этот метод увеличивает диапазон контрастности менисков и делает разрывы более заметными, чем без подавления жира.
Рисунок 2. Использование программ с подавлением сигнала от жира для исследования мениска. А— изображение латерального мениска в корональной проекции, взвешенное по протонной плотности без подавления жира, показывает в основном сигнал, исходящий от костного мозга бедренной и большеберцовой костей. B — та же последовательность с подавлением сигнала от жира показывает мениск и минимальную неровность вдоль его свободного края (стрелка) лучше из-за подавления сигнала от костного мозга
Также выполняется Т2-ВИ «быстрое спиновое эхо» (FSE-T2-ВИ) в сагиттальной проекции толщиной 4 мм с подавлением сигнала от жира, которое отлично подходит для исследования крестообразных связок, хрящей и деталей костей. Также можно применить короткое время инверсии-восстановления спинового эха (STIR).
Изображение с градиентным эхом (объемное или одиночный срез) в сагиттальной проекции хорошо подходит для хряща и менисков, но неприемлемо для исследования костей, так как патологические изменения костного мозга плохо демонстрируется этим методом при высокой напряженности поля. Последовательность, чувствительная к костному мозгу, также необходима для выявления очагов патологического сигнала внутри него. Для этого часто выполняется FSE-T2-ВИ с подавлением сигнала от жира или STIR.
Корональная плоскость используется для исследования коллатеральных связок и служит еще одной плоскостью для их исследования. Корональная плоскость должна выполняться с программами, чувствительными к жидкости. Если используются последовательности FSE, рекомендуется подавление жира. Может быть сложно отличить жир от жидкости на последовательности FSE-T2-ВИ без подавления жира.
- T1-ВИ полезны для оценки костного мозга. Нормальный красный (кроветворный) костный мозг должен быть ярче скелетных мышц на этой последовательности. Если сигнал костного мозга темнее, чем мышечный, то это свидетельствует о патологическом процессе, таком как опухоль или инфекция.
- В аксиальной плоскости следует использовать чувствительную к жидкости последовательность. Это лучшая плоскость для исследования хряща надколенника. В этой плоскости также виден хрящ трохлеарной вырезки бедренной кости, но его часто лучше оценивать на изображениях в сагиттальной проекции.
Крестообразные связки должны быть неоднократно осмотрены на изображениях в аксиальной проекции. Суставной хрящ можно исследовать во всех трех плоскостях визуализации FSE-T2-ВИ. Выбор ТЕ в диапазоне от 40 до 60 ef (эффективное эхо) идеально подходит для оценки суставного хряща.
- Контрастный препарат: гадолинию внутривенно нет места в стандартной визуализации коленного сустава, но его можно использовать для оценки синовиальной патологии или инфекции либо для дифференциации солидных кистозных и кистоподобных образований.
MP-артрография коленного сустава эффективна в послеоперационном периоде; позволяет отличить восстановленный мениск от разорванного, поскольку жидкость будет проникать в разрыв, тогда как зона повышенной интенсивности сигнала в восстановленном мениске не будет заполняться контрастным веществом.
