МРТ-картина передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава в норме и при патологии
Передняя крестообразная связка (ПКС) в норме имеет прямые, тугие волокна, которые проходят параллельно крыше межмыщелковой вырезки (рис. 1). Обычно она имеет полосатый вид с некоторым высоким сигналом внутри, особенно в месте крепления к большеберцовой кости.
Рисунок 1. Передняя крестообразная связка в норме. А — изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности через межмыщелковую вырезку, демонстрирует нормальную переднюю крестообразную связку, параллельную крыше вырезки. B — изображение в корональной проекции с подавлением сигнала от жировой ткани, взвешенное по протонной плотности. Видно, что связка заполняет латеральную вырезку (стрелка). Обратите внимание на нормальную заднюю крестообразную связку в медиальной вырезке (Р)
Для оценки ПКС рекомендуются Т2-ВИ в сагиттальной проекции, но их следует рутинно оценивать во всех трех плоскостях. Точность МРТ для ПКС чрезвычайно высока, приближаясь к 95—100% почти во всех опубликованных сериях.
Разрыв ПКС обычно очевиден, когда не определяются нормальные волокна (рис. 2). Когда происходит разрыв связки, она буквально взрывается изнутри. Трансплантат сухожилия (обычно из сухожилия надколенника или мышц задней поверхности бедра) используется для восстановления ПКС.
Рисунок 2. Разрыв передней крестообразной связки. Изображение в сагиттальной проекции с градиентным эхом через межмыщелковую вырезку демонстрирует полный разрыв передней крестообразной связки и отсутствие идентификации нормальных волокон
Иногда наблюдается разрыв ПКС, при котором ее волокна кажутся неповрежденными, но угол более плоский, чем обычно (не параллелен межмыщелковой вырезке) (рис. 3). Место отхождения связки следует тщательно исследовать на изображениях в аксиальной и корональной проекциях, на которых должна быть видна овальная структура со слабым сигналом, прочно прикрепленная к латеральной стенке вырезки с неповрежденной ПКС.
Рисунок 3. Разрыв передней крестообразной связки. STIR-изображение в сагиттальной проекции через межмыщелковую вырезку показывает, что передняя крестообразная связка имеет несколько волнистую форму и немного более горизонтальную ориентацию, чем обычно. Также не удалось определить место ее отхождения от бедренной кости (стрелка)
Частичный разрыв ПКС — сложный клинический диагноз, поскольку в большинстве случаев при клиническом осмотре коленный сустав оказывается стабильным. Таким образом, МРТ играет важную роль в постановке правильного диагноза. Можно говорить о растяжении или частичном разрыве ПКС, если идентифицированы некоторые неповрежденные волокна, но в других местах связки наблюдается более высокий сигнал, чем обычно.
Ганглий (киста) ПКС может имитировать разрыв ПКС. Кисты, которые находятся внутри связки, имеют неизвестную этиологию, но растягивают связку слизистой жидкостью (рис. 4). Нормальные волокна ПКС присутствуют, но кажутся истонченными из-за масс-эффекта кисты. Такие пациенты стабильны при осмотре и обычно не предъявляют жалоб. В крайнем случае они испытывают чувство отечности или распирания в коленном суставе и не могут полностью согнуть его из-за масс-эффекта.
Рисунок 4. Киста передней крестообразной связки. А — изображение, взвешенное по протонной плотности в сагиттальной проекции через межмыщелковую вырезку демонстрирует переднюю крестообразную связку как кистозную структуру в форме «барабанных палочек» без четко идентифицируемых волокон. B — Т2-ВИ с быстрым спиновым эхом в корональной проекции демонстрирует кистозный вид передней крестообразной связки (стрелки). Это характерно для кисты передней крестообразной связки
ПКС имеет вид «барабанных палочек» на изображениях в сагиттальной проекции, а на изображениях в корональной или аксиальной проекции демонстрирует жидкостной сигнал внутри волокон ПКС. Эти изменения не следует расценивать как разрыв ПКС или проявлением какого-либо типа опухоли.
После операции по восстановлению ПКС нас часто просят повторно обследовать пациента из-за боли или нестабильности. Трансплантат ПКС должен быть в виде тугой структуры, обычно с некоторым усилением сигнала на Т2-ВИ в сагиттальной проекции (рис. 5), особенно при повторной визуализации в течение первых 18 мес после реконструкции. Если трансплантат разорван или отсутствует, значит он несостоятельный (рис. 6).
Рисунок 5. Интактный трансплантат передней крестообразной связки. Изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности, через межмыщелковую вырезку у пациента с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки демонстрирует, что трансплантат передней крестообразной связки не поврежден
Рисунок 6. Разрыв трансплантата передней крестообразной связки. Изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности, у пациента с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки демонстрирует полный разрыв трансплантата (стрелка)
Большеберцовый канал должен идти параллельно и находиться на одной линии с крышей межмыщелковой вырезки бедренной кости, потому что при слишком крутом или слишком переднем положении бедренная кость может задевать его при прохождении через вырезку. Если канал чересчур плоский, он может быть слишком слабым и не обеспечивать необходимой устойчивости.
Одной из наиболее частых причин боли после артроскопии коленного сустава является наличие фиброза в суставе (рубца) в жировом теле Гоффа и вдоль переднего края трансплантата. Симптоматически у пациента обычно наблюдается прогрессирующая потеря способности разгибать коленный сустав. Вдоль переднего края трансплантата и (или) в жировом теле Гоффа видно круглое, часто дольчатое образование рубцовой ткани. Это называется циклопическим поражением и часто требует резекции (рис. 7).
Рисунок 7. Циклопическое повреждение. А — изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности, у пациента с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки (А) демонстрирует рубцовую ткань внутри межмыщелковой вырезки перед трансплантатом (стрелки). B — на STIR-изображении в сагиттальной проекции уровень сигнала рубца остается преимущественно низким. Это вторичный после хирургического вмешательства артрофиброз, называющийся повреждением циклопа
Линейная полоса рубцовой ткани, которая простирается до нижнего полюса надколенника, также может ограничивать движение надколенника и вызывать боль (рис. 8).
Рисунок 8. Артрофиброз. Изображение, взвешенное по протонной плотности, в сагиттальной проекции у пациента с предшествующей реконструкцией передней крестообразной связки демонстрирует рубцовую ткань в жировом теле Гоффа (стрелка), которая простирается до нижнего полюса надколенника. Эта форма артрофиброза может вызывать боль в надколеннике и нарушение его траектории скольжения
