МРТ-картина компрессионной миелопатии и эпидуральной гематомы
а) Значимость патологических изменений контура диска. Патологии диска часто встречаются у пациентов без симптомов; у 20% пациентов моложе 60 лет и 36% пациентов старше 60 лет есть одно или несколько локальных патологических изменений диска поясничного отдела позвоночника, но без симптомов. Однако только у 1% пациентов без симптомов на МРТ есть доказательства секвестрации диска.
Механическая компрессия нерва с локальной патологией диска может вызвать симптомы дизестезии и мышечной слабости, но не болевые симптомы. Одна из теорий боли в спине состоит в том, что организм реагирует на смещение содержимого пульпозного ядра воспалительной реакцией как на инородное тело.
Высокие уровни фермента фосфолипазы А2 были обнаружены в дегенеративном содержимом диска; это также активный фермент в змеином яде и паннусе при РА, который вырабатывает медиаторы воспаления, такие как простагландины, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов.
Считается, что тяжелая воспалительная реакция на смещенное содержимое ядра может раздражать окружающие нервы и вызывать боль и корешковые симптомы даже при отсутствии распространения содержимого диска в позвоночный канал.
Старение и дегенерация диска - возможные последствия:
б) Компрессионная миелопатия, связанная с диском, и эпидуральная гематома. Области с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ можно увидеть в спинном мозге, в точке спинального стеноза, возникшего вторично из-за выпячивания или экструзии диска (рис. 1). Эта высокая интенсивность сигнала может быть связана с очаговой миеломаляцией из-за ишемии спинного мозга. Эти поражения спинного мозга после декомпрессивной операции могут исчезнуть, а могут остаться.
Рисунок 1. Миелопатия, связанная с диском. Быстрое Т2-ВИ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Выраженный многоуровневый стеноз позвоночного канала связан с сочетанием утолщения и оссификации задней продольной связки, а также множественных диско-остеофитных выпячиваний и экструзий. Высокая интенсивность сигнала внутри спинного мозга на уровнях С4-С5 и С5-С6 (стрелки) является результатом ишемии спинного мозга с миеломаляцией
Небольшая спонтанная эпидуральная гематома может иногда возникать в связи с протрузией или экструзией диска из-за разрыва хрупких эпидуральных сосудов, и ее невозможно отличить от секвестрированного или экструдированного диска, расположенного кзади от тела позвонка (рис. 2).
Рисунок 2. Спонтанная эпидуральная гематома. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Кзади от L4 (стрелка) находится промежуточной интенсивности сигнала образование с выпуклым задним краем, которое вызывает сужение дурального мешка. B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. От образование исходит сигнал высокой интенсивности (стрелка), что характерно для спонтанной эпидуральной гематомы. Изменения можно было бы принять за выпяченный диск, но симптомы быстро исчезли, а диск не сужен настолько, чтобы указывать на то, что в спинальный канал было выдавлено большое количество его содержимого
Эпидуральные гематомы могут быть довольно большими и вызывать серьезные острые симптомы, похожие на острые протрузии диска. Обычно они быстро разрешаются; при этом операция не проводится. Эпидуральные гематомы имеют характерный вид на МРТ (рис. 3). Они, как правило, большие, ретровертебральные, часто имеют высокий сигнал на последовательностях Т1 (продукты крови) и уменьшаются в размерах при контрольных исследованиях.
Рисунок 3. Спонтанная эпидуральная гематома. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Позади тела L5 позвонка находится образование с промежуточными сигнальными характеристиками (стрелка). B — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. Образование также имеетсигнал повышенной интенсивности (стрелка). Это характерно для спонтанной эпидуральной гематомы. Обратите внимание на выпячивание диска каудальнее гематомы на уровне L5-S1, которое имеет различные характеристики сигнала. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Образование низкой интенсивности сигнала (стрелки) с некоторым периферическим усилением сигнала видно в левой парацентральной области. Оно представляет собой эпидуральную гематому. Повышенный сигнал, вероятно, относится к производным гемоглобина
Эпидуральная гематома должна рассматриваться, когда обнаруживается большая секвестрация, которая, по-видимому, отражает содержимое диска, не пропорциональное потере высоты диска. Следует проверить наличие повышенного сигнала в режиме Т1. Лечение кардинально отличается. Эпидуральная гематома разрешится без хирургического вмешательства.
