Микрососудистый, или лакунарный, инфаркт (рис. 1-4).
Рисунок 1. Женщина 83 лет. На аксиальном FLAIR-изoбpaжeнии в белом веществе головного мозга визуализируются многочисленные зоны высокого сигнала, свидетельствующие о распространенном поражении мелких артерий
Рисунок 2. Женщина 54 лет с CADASIL. На аксиальных FLAIR-изображениях (а, b) визуализируются множественные зоны высокого сигнала в белом веществе головного мозга с обеих сторон
Рисунок 3. Женщина 50 лет, страдающая васкулитом. На рентгеноконтрастной ангиограмме (а) и аксиальной КТ-ангиограмме (b) визуализируются участки стеноза и ветви средней мозговой артерии, напоминающие четки (стрелки). На FLAIR-изображении (с) в белом веществе головного мозга определяются зоны высокого сигнала, возникшие из-за связанной с васкулитом ишемии
Рисунок 4. Женщина 41 года, страдающая СКВ. На аксиальном FLAIR-изображении визуализируются множественные инфаркты в белом веществе головного мозга (а) и мосте (b)
а) Данные лучевой диагностики:
1. КТ:
- В остром периоде лакунарные инфаркты визуализируются в виде нечетких зон снижения плотности в базальных ядрах, перивентрикулярном и подкорковом белом веществе, стволе мозга и мозжечке, часто не превышают 15 мм Со временем микрососудистые инфаркты становятся более заметными, их контуры приобретают четкость, а плотность снижается, приближаясь к плотности ЦСЖ.
2. МРТ:
На ДВИ лакунарные инфаркты в остром периоде визуализируются в виде зон высокого сигнала, это связано со снижением диффузии, которое определяется на картах ИКД. Как правило, лакунарные инфаркты имеют высокий сигнал на Т2-ВИ и при FLAIR.
В подостром периоде лакунарные инфаркты обычно имеют высокий сигнал на Т2-ВИ и при FLAIR, могут накапливать КС.
Давние очаги, как правило, имеют низкий сигнал на Т1-ВИ, при FLAIR и на ДВИ, высокий сигнал на Т2-ВИ и картах ИКД, не накапливают КС.
Как правило, поражается белое вещество головного мозга с обеих сторон.
б) Комментарии. Окклюзия мелких артерий приводит к небольшим лакунарным инфарктам, как правило, не превышающим 15 мм в диаметре. Пораженные сосуды - мелкие перфоранты (лентикулостриарные артерии, относящиеся к бассейну внутренней сонной артерии, таламоперфорирующие артерии, а также перфорирующие ветви базилярной артерии, относящиеся к вертебробазилярному бассейну), которые кровоснабжают базальные ядра, внутренние капсулы, глубокие слои белого вещества головного мозга и его ствол.
Факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет с повышением уровня гликозилированного гемоглобина (HgbA1c), курение и высокие уровни гомоцистеина в крови. Патологические изменения, происходящие в стенках мелких перфорирующих артерий, включают фибриноидный некроз, липогиалиноз и микроатерому.
В дополнение к обусловленным артериальной гипертензией атеросклеротическим изменениям причиной окклюзии мелких сосудов могут стать инфекционный васкулит (бактериальный, туберкулезный, грибковый, вирусный); неинфекционный васкулит или ангиопатия, например узелковый периартериит, СКВ, склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, ревматоидный артрит, саркоидоз, гигантоклеточный артериит, гранулематоз Вегенера и артериит, связанный с приемом амфетамина; расслаивание артерий (травматическое, в результате фиброзно-мышечной дисплазии, заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Марфана, синдром Элерса-Данло и др.); повышенная свертываемость крови (дефициты протеина С, протеина S или антитромбина III; серповидно-клеточная анемия; обезвоживание; паранеопластические синдромы); менингит; церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL); церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CARASIL); болезнь Фабри. Клиническая картина острых лакунарных инфарктов зависит от локализации очагов поражения. У больных могут наблюдаться: двигательные расстройства (гемиплегия) без неврологических нарушений, односторонняя слабость мышц с ипсилатеральной утратой проприоцептивной и болевой чувствительности, атаксический гемипарез, синдром «дизартрия/неловкая кисть» или только расстройства чувствительности.
