Рисунок 1. Пациент с СКВ (эндокардит Либмана-Сакса). На аксиальном (а) и корональном (b) FLAIR-изображениях видны двусторонние инфаркты мозга, развившиеся в результате небактериальной эмболии, источником которой стали вегетации эндокарда, состоящие из фибрина, лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов
Рисунок 2. Мальчик 12 лет с ослабленным иммунитетом и инфарктами головного мозга, обусловленными эмболией грибковой этиологии. Очаги поражения имеют сниженную плотность на аксиальной КТ (а, стрелки), высокий сигнал на аксиальном FLAIR-изображении (b) и снижение диффузии на аксиальном ДВИ (с)
а) Данные лучевой диагностики:
1. КТ: до 26% пациентов с инсультами имеют сопутствующее кровоизлияние, выявленное при проведении КТ. Геморрагическая трансформация происходит чаще при кардиоэмболических инфарктах, чем при инсультах, обусловленных атеросклерозом.
2. МРТ: чувствительный метод для обнаружения кровоизлияний при инсультах. В первые 2 дня за счет эффектов магнитной восприимчивости в очагах кровоизлияния можно обнаружить низкий сигнал на Т2*-изображениях в импульсной последовательности GRE и на SWI.
Кроме того, МРТ более чувствительна для обнаружения мелких петехиальных кровоизлияний в очагах инфарктов, чем КТ. С помощью ДВИ, которое позволяет обнаружить снижение диффузии в прилегающей к зоне кровоизлияния некротизированной ткани мозга, можно дифференцировать геморрагическую трансформацию ишемического инсульта от других причин внутримозговых кровоизлияний.
Обнаружение при КТ и/или МРТ кровоизлияния в зоне ишемического инсульта обычно является противопоказанием для тромболитической терапии.
б) Комментарии. Причиной кардиоэмболического инсульта может стать эмболия, возникшая в результате нарушения или замедления кровотока, вызванного инфарктом миокарда, кардиомиопатией, фибрилляцией или трепетанием предсердий, аневризмой левого желудочка, клапанными вегетациями, образующимися в результате инфекционного эндокардита или неинфекционного эндокардита (такого как эндокардит Либмана-Сакса при СКВ), врожденным пороком сердца со сбросом крови справа налево и повышенной свертываемостью крови.
В этих ситуациях вдоль стенки сосуда формируется тромб, от которого отрываются эмболы и перемещаются с током крови, вызывая инфаркт. При кардиоэмболических инсультах геморрагическая трансформация происходит чаще, чем при атеротромботических. Геморрагическая трансформация ишемического инсульта обусловлена восстановлением кровотока на фоне повреждения эндотелия и нарушения его функции, что приводит к кровоизлияниям, размер которых колеблется от петехий до больших гематом.
Реперфузия с последующим кровоизлиянием может быть следствием лизиса и фрагментации эмбола, вызвавшего инсульт, или происходить за счет коллатерального кровотока. Риск кровоизлияния также увеличивается на фоне тромболитической терапии у больных с первоначально «белыми» (негеморрагическими) инфарктами.
