а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ)
2. Определение:
• Соустье между основным стволом воротной вены и печеной веной, создаваемое при помощи баллонно расправляемого металлического стента
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее типичное направление: правая печеночная вена → правая ветвь воротной вены → основной ствол воротной вены
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Имеет типичный изогнутый ход в паренхиме печени
о Портальный конец стента располагается слегка проксимальнее бифуркации основного ствола воротной вены
о Печеночный конец стента фиксируется в области слияния печеночной вены и нижней полой вены или слегка краниальнее
(Слева) На полутоновой сонограмме у мужчины 51 года, которому пять месяцев назад было выполнено ТВПШ, а в настоящее время имеет место нарастание асцита, определяется типичный гиперэхогенный сигнал от стенок шунта, интенсивно отражающих ультразвук.
(Справа) На продольной соногорамме (цветовая допплерография) у этого же пациента на уровне средней трети шунта определяется снижение скорости тока крови в шунте до 45 см/с. При ангиографии, выполненной позже, подтвердился выраженный стеноз шунта со стороны печеночной вены.
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у женщины 47 лет, которой было выполнено ТВПШ семь месяцев назад, определяется выраженное искажение сигнала (aliasing-эффект) наряду с турбулентным характером кровотока в дистальных отделах шунта.
(Справа) На продольной сонограмме (спектральная допплерография) у этой же пациентки определяется значительное повышение скорости кровотока в дистальной части шунта до 255 см/с - изменения, обусловленные стенозом шунта в средних отделах.
(Слева) На рентгенограмме воротной вены (портальная венография) у мужчины 66 лет с подозрением на стеноз портосистемного шунта по данным УЗИ и цветовой допплерографии определяются множественные участки сужения просвета паренхиматозной части шунта, возникающие обычно вследствие гиперплазии интимы.
(Справа) На рентгенограмме воротной вены у мужчины 41 года с подозрением на нарушение функции портосистемного шунта, у которого вновь появился асцит, определяется стеноз печеночной вены в проксимальной части шунта.
• Серошкальное УЗИ:
о Эхогенный стент с легкостью распознается на полутоновых изображениях, не препятствует прохождению ультразвука:
- Стент с покрытием может обусловливать наличие акустической тени сразу же вскоре после установки:
Вероятно, из-за пузырьков газа в покрытии
Покрытие может препятствовать сонографической оценке проходимости стента в течение нескольких дней
В дальнейшем УЗ-контроль, направленный на обнаружение стеноза, становится возможным
о Стент обычно располагается не по прямой линии, однако не перегибается
о Печеночный и портальный концы стента находятся непосредственно в венах, что лучше видно при полутоновом УЗИ
• Импульсная допплерография:
о Функциональные особенности воротной вены в норме:
- Гепатопетальный кровоток (в данном случае - через шунт по направлению к сердцу)
- Ток крови в правой и левой ветвях воротной вены направлен к шунту (в исключительных случаях отсутствует в левой ветви/направлен от шунта)
о Дисфункция шунта:
- Гепатофугальный или двунаправленный ток крови в шунте
- Пиковая скорость в воротной вене меньше 35 см/с
- Гепатопетальный кровоток (по направлению от шунта) в правой и левой ветвях воротной вены
о Изменения параметров кровотока в шунте при его дисфункции:
- Отсутствие пульсаций или изменений спектра при дыхательных пробах
- Скорость тока крови меньше 90 см/с или больше 250 см/с в любой точке шунта
- Временный перепад скорости кровотока до 50 см/с и больше
- Повышение скорости кровотока на ограниченном участке (между двумя точками) на 50 см/с и больше-признак очагового стеноза
- Выраженное турбулентное движение крови на ограниченном участке в постстенотическом сегменте
- Отсутствие кровотока означает окклюзию:
Окклюзия всегда подтверждается путем ангиографии
• Цветовая допплерография:
о Изменения при дисфункции шунта:
- Видимый стеноз (ограниченный либо распространенный)
- Локальное изменение цвета означает высокую скорость тока крови
- Фокальный турбулентный ток крови на постстенотическом участке
- Отсутствие кровотока при окклюзии:
Необходимо сравнить полученные данные с результатами спектральной допплерографии (более чувствительный метод исследования); окклюзия должна подтверждаться при помощи ангиографии
3. Другие методы исследования:
• КТ- и МР ангиография:
о Позволяют отобразить стеноз, окклюзию или коллатеральный кровоток
о Для проведения КТ ангиографии необходимо внутривенное введение контрастного вещества; в большей части случаев МР-ангиография также требует введения контраста
(Слева) На продольной сонограмме (импульсная допплерография) определяется значительное увеличение скорости тока крови (314 см/с) в суженном просвете шунта, однозначно свидетельствующее о его стенозе.
(Справа) На продольной сонограмме (цветовая допплерография) в этом же случае определяется сужение просвета шунта на ограниченном участке и повышение скорости кровотока (синий цвет) в стенте возле воротной вены.
(Слева) На сонограмме, выполненной через сутки после установки стента с покрытием, определяется задняя акустическая «тень», затрудняющая оценку проходимости стента посредством УЗИ.
(Справа) На повторной сонограмме, выполненной через несколько месяцев, определяется исчезновение акустической тени позади стента. При цветовой допплерографии обнаруживается сужение просвета и турбулентный характер кровотока — изменения, обусловленные, скорее всего, фиброплазией интимы.
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 64 лет, страдающего циррозом печени и рецидивирующими кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которому месяц назад было выполнено внутрипеченочное портосистемное шунтирование, визуализируется шунт, в котором полностью отсутствует кровоток, что обусловлено его окклюзией.
(Справа) На рентгенограмме (портальная венография) у этого же пациента определяется заполнение контрастом ветвей воротной вены; портосистемный шунт не контрастируем, что свидетельствует о его окклюзии.
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мнение относительно преимуществ КТ- или МР-ангиографии по сравнению с УЗИ в наблюдении за шунтом не является однозначным
о УЗИ является первичным методом для наблюдения за состоянием шунта
о КТ- и МР ангиография:
- Показаны в случаях, когда УЗИ технически невозможно выполнить или полученные результаты не являются однозначными
- Позволяют оценить изменения в целом:
Что имеет значение при подозрении на опухолевый характер окклюзии шунта
• Выбор протокола:
о В план обследования перед проведением ТВПШ необходимо включать серошкальное УЗИ, цветовую допплерографию, спектральную допплерографию, целью которых является оценка следующих моментов:
- Морфология печени
- Наличие объемных образований в печени (очень важный момент)
- Наличие асцита и выпота в плевральной полости, объем жидкости
- Локализация, проходимость, направление тока крови в ветвях воротной вены и селезеночной вене:
Бифуркация воротной вены может располагаться вне печени
Пункция вены в этой точке может привести к фатальной кровопотере
- Скорость тока крови в воротной вене
- Проходимость и направление тока крови в правой и левой ветви воротной вены
- Проходимость и направленность кровотока в трех основных стволах печеночной вены
- Проходимость нижней полой вены
о После ТВПШ (серошкальное УЗИ, цветовая и спектральная допплерография) оцениваются следующие изменения:
- Объемные образования печени
- Наличие и объем жидкости в брюшной и плевральной полости
- Конфигурация и положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях
- Скорость тока крови в средней части воротной вены, не прилежащей к шунту
- Форма спектра и пиковые скорости в проксимальной, средней и дистальной части шунта
- Полученные данные сравниваются с изменениями, полученными до «разгрузочного» вмешательства у пациента, и при необходимости перепроверяются
- Стеноз:
Пиковая скорость кровотока на уровне стеноза и турбулентный ток крови в постстенотическом сегменте
- Проходимость, направление тока крови, характер допплеровского спектра воротной вены
5. Ангиография:
• Портальная венография через катетер, введенный в яремную вену:
о Является методом, позволяющим однозначно сделать заключение о стенозе или окклюзии шунта
о Позволяет выполнить баллонное расширение портосистемного шунта или разместить новый стент в просвете уже существующем при его окклюзии
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 55 лет, которому три года назад было выполнено портосистемное шунтирование, а в настоящее время появились признаки печеночной недостаточности и возник асцит, не определяется признаков наличия кровотока внутри шунта; основной ствол воротной вены возле проксимального конца шунта в значительной степени расширен.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется выраженное расширение левой ветви воротной вены, заполненной васкуляризованным новообразованием. Печень имеет крайне неоднородную структуру, однако каких-либо дискретных образований в ней не определяется.
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления, выполненной у этого же пациента на следующий день, определяется окклюзия просвета портосистемного шунта, проксимальная (портальная) часть которого находится внутри расширенной воротной вены, заполненной опухолевым тромбом, накапливающим контраст.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется окклюзия портосистемного шунта, а также «вымывание» контраста из опухолевого тромба, находящегося в воротной вене; визуализируется первичный узел ГЦР в левой доле печени.
(Слева) На КТ срезе у этого же пациента визуализируется внутрипеченочный портосистемный стент, внедренный в просвет воротной вены, а также первичный узел ГЦР, распространяющийся в левую ветвь воротной вены.
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента в расширенном просвете основного ствола полой вены визуализируется опухолевый тромб, обрастающий проксимальную часть шунта.
1. Окклюзия воротной вены:
• Может возникать как у пациентов со сформированными внутрипеченочными портосистемными шунтами, так и без таковых:
о В случае гиперкоагуляции, при панкреатите, опухолевой инвазии, дегидратации, травме, циррозе
2. Окклюзия печеночной вены:
• На фоне ТВПШ или при отсутствии такового:
о Например, при синдроме Бадда-Киари, опухолевой инвазии, особенно в случае гепатоцеллюлярного рака (ГЦР)
3. Окклюзия нижней полой вены:
• Редко возникает на фоне ТВПШ
• Может быть обусловлена первичной саркомой НПВ либо опухолевой инвазией в случаях ГЦР почечноклеточного рака
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз чаще всего обусловлен фиброплазией интимы в шунте
2. Стадирование, градация и классификация:
• Окклюзия, стеноз низкой или высокой степени выраженности
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стойкая окклюзия либо стеноз в результате разрастания фиброзной ткани в интиме
д) Клинические особенности:
1. Проявления трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки недостаточности портосистемного шунта:
- Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит
• Клинический профиль:
о Кандидаты на внутрипеченочное портосистемное шунтирование:
- Пациенты с циррозом печени, стойким асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен, плохо отвечающие на терапию
- Пациенты с синдромом Бадда-Киари
- ТВПШ может использоваться в качестве временной меры перед трансплантацией печени
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно шунтирование выполняется у взрослых пациентов, но может использоваться и у детей
• Эпидемиология:
о Поддержание проходимости шунта является наиболее важной проблемой:
- Первичная проходимость (при отсутствии интервенционных вмешательств): в течение первого года составляет 25-66%, в течение второго года 5-42%
- Вторичная проходимость (на фоне интервенционных вмешательств): однолетняя 85%, двухлетняя 61%, пятилетняя 55%
3. Течение и прогноз:
• Причины недостаточности портосистемного шунта:
о Технические: неправильное положение, перегиб, неполное раскрытие, перфорация печени, гемоперитонеум или утечка желчи
о Повреждение вены в момент введения стента: стеноз печеночной вены часто предшествует фиброзу или стенозу воротной вены
о Гиперплазия интимы (в целом, реже возникает при использовании стента с покрытием, но, тем не менее, имеющихся данных недостаточно для оценки)
о Повреждение печеночной артерии и формирование артериовенозной фистулы
о Повреждение желчного пузыря
• Осторожный прогноз:
о Поддержание проходимости шунта представляет собой сложную задачу
о ТВПШ неизбежно приводит к прогрессированию патологических изменений со стороны печени
о Повышается риск ГЦР на фоне цирроза
о Тридцатидневная летальность составляет 7-45%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нарушение функции портосистемного шунта при скорости кровотока в нем меньше 90 см/с или больше 250 см/с, или при скорости кровотока в воротной вене меньше 35 см/с
2. Советы по интерпретации изображений:
• Поскольку снижение кровотока недостаточно хорошо обнаруживается на УЗИ, окклюзия должна подтверждаться путем КТ-, МР-ангиографии или дигитальной субтракционной ангиографии
ж) Список использованной литературы:
1. Orloff MJ: Fifty-three years experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958-2011. JAMA Surg, 149(2):155-69, 2014
2. Kirby JM et al: Image-guided intervention in management of complications of portal hypertension: more than TIPS for success. Radiographics. 33(5)4473-96, 2013
3. Qin JPet al: Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis: a single center. World J Gastroenterol. 19(44):8085-92, 2013
4. Micol C et al: Contrast-enhanced ultrasound: a new method for TIPS followup. Abdom Imaging. 37(2):252-60, 2012
5. Wu X et al: Favorable clinical outcome using a covered stent following transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension. J Hepatobiliary PancreatSci. 17(5):701 -8, 2010
6. Kim MJ et al: Technical essentials of hepatic Doppler sonography. Curr Probl Diagn Radiol. 38(2):53-60, 2009
7. Bureau C et al: Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: longterm results of a randomized multicentre study. Liver Int. 27(6):742-7, 2007
8. Maleux G et al: Dynamic MR perfusion measurements before and after TIPS in cirrhotic patients with refractory ascites. Acad Radiol. 14(11):1400-8, 2007
9. Bauer J et al: The role of TIPS for portal vein patency in liver transplant patients with portal vein thrombosis. Liver Transpl. 12(10): 1544-51, 2006
10. Carr CE et al: Role of ultrasound surveillance of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in the covered stent era. J Vase Interv Radiol. 17(8)4 297-305,2006
11. Harrod-Kim P et al: Predictors of early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for the treatment of refractory ascites. J Vase Interv Radiol. 17(10):1605-10, 2006
12. Barrio J et al: Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. Eur J Radiol. 55(1):120-4, 2005
13. Benito A et al: Doppler ultrasound for TIPS: does it work? Abdom Imaging. 29(1):45-52, 2004
14. Middleton WDet al: Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q. 19(2):56-70; quiz 108 - 10, 2003
15. Bodner G et al: Color and pulsed Doppler ultrasound findings in normally functioning transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Eur J Ultrasound. 12(2)431-6,2000
16. Ong JP et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS): a decade later. J Clin Gastroenterol. 30(1)44-28, 2000
