МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ)
2. Определение:
• Соустье между основным стволом воротной вены и печеной веной, создаваемое при помощи баллонно расправляемого металлического стента

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее типичное направление: правая печеночная вена → правая ветвь воротной вены → основной ствол воротной вены
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Имеет типичный изогнутый ход в паренхиме печени
о Портальный конец стента располагается слегка проксимальнее бифуркации основного ствола воротной вены
о Печеночный конец стента фиксируется в области слияния печеночной вены и нижней полой вены или слегка краниальнее

КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На полутоновой сонограмме у мужчины 51 года, которому пять месяцев назад было выполнено ТВПШ, а в настоящее время имеет место нарастание асцита, определяется типичный гиперэхогенный сигнал от стенок шунта, интенсивно отражающих ультразвук.
(Справа) На продольной соногорамме (цветовая допплерография) у этого же пациента на уровне средней трети шунта определяется снижение скорости тока крови в шунте до 45 см/с. При ангиографии, выполненной позже, подтвердился выраженный стеноз шунта со стороны печеночной вены.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у женщины 47 лет, которой было выполнено ТВПШ семь месяцев назад, определяется выраженное искажение сигнала (aliasing-эффект) наряду с турбулентным характером кровотока в дистальных отделах шунта.
(Справа) На продольной сонограмме (спектральная допплерография) у этой же пациентки определяется значительное повышение скорости кровотока в дистальной части шунта до 255 см/с - изменения, обусловленные стенозом шунта в средних отделах.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На рентгенограмме воротной вены (портальная венография) у мужчины 66 лет с подозрением на стеноз портосистемного шунта по данным УЗИ и цветовой допплерографии определяются множественные участки сужения просвета паренхиматозной части шунта, возникающие обычно вследствие гиперплазии интимы.
(Справа) На рентгенограмме воротной вены у мужчины 41 года с подозрением на нарушение функции портосистемного шунта, у которого вновь появился асцит, определяется стеноз печеночной вены в проксимальной части шунта.

2. УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

• Серошкальное УЗИ:
о Эхогенный стент с легкостью распознается на полутоновых изображениях, не препятствует прохождению ультразвука:
- Стент с покрытием может обусловливать наличие акустической тени сразу же вскоре после установки:
Вероятно, из-за пузырьков газа в покрытии
Покрытие может препятствовать сонографической оценке проходимости стента в течение нескольких дней
В дальнейшем УЗ-контроль, направленный на обнаружение стеноза, становится возможным
о Стент обычно располагается не по прямой линии, однако не перегибается
о Печеночный и портальный концы стента находятся непосредственно в венах, что лучше видно при полутоновом УЗИ

• Импульсная допплерография:
о Функциональные особенности воротной вены в норме:
- Гепатопетальный кровоток (в данном случае - через шунт по направлению к сердцу)
- Ток крови в правой и левой ветвях воротной вены направлен к шунту (в исключительных случаях отсутствует в левой ветви/направлен от шунта)
о Дисфункция шунта:
- Гепатофугальный или двунаправленный ток крови в шунте
- Пиковая скорость в воротной вене меньше 35 см/с
- Гепатопетальный кровоток (по направлению от шунта) в правой и левой ветвях воротной вены
о Изменения параметров кровотока в шунте при его дисфункции:
- Отсутствие пульсаций или изменений спектра при дыхательных пробах
- Скорость тока крови меньше 90 см/с или больше 250 см/с в любой точке шунта
- Временный перепад скорости кровотока до 50 см/с и больше
- Повышение скорости кровотока на ограниченном участке (между двумя точками) на 50 см/с и больше-признак очагового стеноза
- Выраженное турбулентное движение крови на ограниченном участке в постстенотическом сегменте
- Отсутствие кровотока означает окклюзию:
Окклюзия всегда подтверждается путем ангиографии

• Цветовая допплерография:
о Изменения при дисфункции шунта:
- Видимый стеноз (ограниченный либо распространенный)
- Локальное изменение цвета означает высокую скорость тока крови
- Фокальный турбулентный ток крови на постстенотическом участке
- Отсутствие кровотока при окклюзии:
Необходимо сравнить полученные данные с результатами спектральной допплерографии (более чувствительный метод исследования); окклюзия должна подтверждаться при помощи ангиографии

3. Другие методы исследования:
• КТ- и МР ангиография:
о Позволяют отобразить стеноз, окклюзию или коллатеральный кровоток
о Для проведения КТ ангиографии необходимо внутривенное введение контрастного вещества; в большей части случаев МР-ангиография также требует введения контраста

КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На продольной сонограмме (импульсная допплерография) определяется значительное увеличение скорости тока крови (314 см/с) в суженном просвете шунта, однозначно свидетельствующее о его стенозе.
(Справа) На продольной сонограмме (цветовая допплерография) в этом же случае определяется сужение просвета шунта на ограниченном участке и повышение скорости кровотока (синий цвет) в стенте возле воротной вены.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На сонограмме, выполненной через сутки после установки стента с покрытием, определяется задняя акустическая «тень», затрудняющая оценку проходимости стента посредством УЗИ.
(Справа) На повторной сонограмме, выполненной через несколько месяцев, определяется исчезновение акустической тени позади стента. При цветовой допплерографии обнаруживается сужение просвета и турбулентный характер кровотока — изменения, обусловленные, скорее всего, фиброплазией интимы.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 64 лет, страдающего циррозом печени и рецидивирующими кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которому месяц назад было выполнено внутрипеченочное портосистемное шунтирование, визуализируется шунт, в котором полностью отсутствует кровоток, что обусловлено его окклюзией.
(Справа) На рентгенограмме (портальная венография) у этого же пациента определяется заполнение контрастом ветвей воротной вены; портосистемный шунт не контрастируем, что свидетельствует о его окклюзии.

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мнение относительно преимуществ КТ- или МР-ангиографии по сравнению с УЗИ в наблюдении за шунтом не является однозначным
о УЗИ является первичным методом для наблюдения за состоянием шунта
о КТ- и МР ангиография:
- Показаны в случаях, когда УЗИ технически невозможно выполнить или полученные результаты не являются однозначными
- Позволяют оценить изменения в целом:
Что имеет значение при подозрении на опухолевый характер окклюзии шунта

• Выбор протокола:
о В план обследования перед проведением ТВПШ необходимо включать серошкальное УЗИ, цветовую допплерографию, спектральную допплерографию, целью которых является оценка следующих моментов:
- Морфология печени
- Наличие объемных образований в печени (очень важный момент)
- Наличие асцита и выпота в плевральной полости, объем жидкости
- Локализация, проходимость, направление тока крови в ветвях воротной вены и селезеночной вене:
Бифуркация воротной вены может располагаться вне печени
Пункция вены в этой точке может привести к фатальной кровопотере
- Скорость тока крови в воротной вене
- Проходимость и направление тока крови в правой и левой ветви воротной вены
- Проходимость и направленность кровотока в трех основных стволах печеночной вены
- Проходимость нижней полой вены
о После ТВПШ (серошкальное УЗИ, цветовая и спектральная допплерография) оцениваются следующие изменения:
- Объемные образования печени
- Наличие и объем жидкости в брюшной и плевральной полости
- Конфигурация и положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях
- Скорость тока крови в средней части воротной вены, не прилежащей к шунту
- Форма спектра и пиковые скорости в проксимальной, средней и дистальной части шунта
- Полученные данные сравниваются с изменениями, полученными до «разгрузочного» вмешательства у пациента, и при необходимости перепроверяются
- Стеноз:
Пиковая скорость кровотока на уровне стеноза и турбулентный ток крови в постстенотическом сегменте
- Проходимость, направление тока крови, характер допплеровского спектра воротной вены

5. Ангиография:
• Портальная венография через катетер, введенный в яремную вену:
о Является методом, позволяющим однозначно сделать заключение о стенозе или окклюзии шунта
о Позволяет выполнить баллонное расширение портосистемного шунта или разместить новый стент в просвете уже существующем при его окклюзии

КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 55 лет, которому три года назад было выполнено портосистемное шунтирование, а в настоящее время появились признаки печеночной недостаточности и возник асцит, не определяется признаков наличия кровотока внутри шунта; основной ствол воротной вены возле проксимального конца шунта в значительной степени расширен.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется выраженное расширение левой ветви воротной вены, заполненной васкуляризованным новообразованием. Печень имеет крайне неоднородную структуру, однако каких-либо дискретных образований в ней не определяется.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления, выполненной у этого же пациента на следующий день, определяется окклюзия просвета портосистемного шунта, проксимальная (портальная) часть которого находится внутри расширенной воротной вены, заполненной опухолевым тромбом, накапливающим контраст.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется окклюзия портосистемного шунта, а также «вымывание» контраста из опухолевого тромба, находящегося в воротной вене; визуализируется первичный узел ГЦР в левой доле печени.
КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)
(Слева) На КТ срезе у этого же пациента визуализируется внутрипеченочный портосистемный стент, внедренный в просвет воротной вены, а также первичный узел ГЦР, распространяющийся в левую ветвь воротной вены.
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента в расширенном просвете основного ствола полой вены визуализируется опухолевый тромб, обрастающий проксимальную часть шунта.

в) Дифференциальная диагностика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

1. Окклюзия воротной вены:
• Может возникать как у пациентов со сформированными внутрипеченочными портосистемными шунтами, так и без таковых:
о В случае гиперкоагуляции, при панкреатите, опухолевой инвазии, дегидратации, травме, циррозе

2. Окклюзия печеночной вены:
• На фоне ТВПШ или при отсутствии такового:
о Например, при синдроме Бадда-Киари, опухолевой инвазии, особенно в случае гепатоцеллюлярного рака (ГЦР)

3. Окклюзия нижней полой вены:
• Редко возникает на фоне ТВПШ
• Может быть обусловлена первичной саркомой НПВ либо опухолевой инвазией в случаях ГЦР почечноклеточного рака

г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз чаще всего обусловлен фиброплазией интимы в шунте
2. Стадирование, градация и классификация:
• Окклюзия, стеноз низкой или высокой степени выраженности
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стойкая окклюзия либо стеноз в результате разрастания фиброзной ткани в интиме

д) Клинические особенности:

1. Проявления трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки недостаточности портосистемного шунта:
- Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит
• Клинический профиль:
о Кандидаты на внутрипеченочное портосистемное шунтирование:
- Пациенты с циррозом печени, стойким асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен, плохо отвечающие на терапию
- Пациенты с синдромом Бадда-Киари
- ТВПШ может использоваться в качестве временной меры перед трансплантацией печени

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно шунтирование выполняется у взрослых пациентов, но может использоваться и у детей
• Эпидемиология:
о Поддержание проходимости шунта является наиболее важной проблемой:
- Первичная проходимость (при отсутствии интервенционных вмешательств): в течение первого года составляет 25-66%, в течение второго года 5-42%
- Вторичная проходимость (на фоне интервенционных вмешательств): однолетняя 85%, двухлетняя 61%, пятилетняя 55%

3. Течение и прогноз:
• Причины недостаточности портосистемного шунта:
о Технические: неправильное положение, перегиб, неполное раскрытие, перфорация печени, гемоперитонеум или утечка желчи
о Повреждение вены в момент введения стента: стеноз печеночной вены часто предшествует фиброзу или стенозу воротной вены
о Гиперплазия интимы (в целом, реже возникает при использовании стента с покрытием, но, тем не менее, имеющихся данных недостаточно для оценки)
о Повреждение печеночной артерии и формирование артериовенозной фистулы
о Повреждение желчного пузыря
• Осторожный прогноз:
о Поддержание проходимости шунта представляет собой сложную задачу
о ТВПШ неизбежно приводит к прогрессированию патологических изменений со стороны печени
о Повышается риск ГЦР на фоне цирроза
о Тридцатидневная летальность составляет 7-45%

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нарушение функции портосистемного шунта при скорости кровотока в нем меньше 90 см/с или больше 250 см/с, или при скорости кровотока в воротной вене меньше 35 см/с
2. Советы по интерпретации изображений:
• Поскольку снижение кровотока недостаточно хорошо обнаруживается на УЗИ, окклюзия должна подтверждаться путем КТ-, МР-ангиографии или дигитальной субтракционной ангиографии

ж) Список использованной литературы:
1. Orloff MJ: Fifty-three years experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958-2011. JAMA Surg, 149(2):155-69, 2014
2. Kirby JM et al: Image-guided intervention in management of complications of portal hypertension: more than TIPS for success. Radiographics. 33(5)4473-96, 2013
3. Qin JPet al: Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis: a single center. World J Gastroenterol. 19(44):8085-92, 2013
4. Micol C et al: Contrast-enhanced ultrasound: a new method for TIPS followup. Abdom Imaging. 37(2):252-60, 2012
5. Wu X et al: Favorable clinical outcome using a covered stent following transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension. J Hepatobiliary PancreatSci. 17(5):701 -8, 2010
6. Kim MJ et al: Technical essentials of hepatic Doppler sonography. Curr Probl Diagn Radiol. 38(2):53-60, 2009
7. Bureau C et al: Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: longterm results of a randomized multicentre study. Liver Int. 27(6):742-7, 2007
8. Maleux G et al: Dynamic MR perfusion measurements before and after TIPS in cirrhotic patients with refractory ascites. Acad Radiol. 14(11):1400-8, 2007
9. Bauer J et al: The role of TIPS for portal vein patency in liver transplant patients with portal vein thrombosis. Liver Transpl. 12(10): 1544-51, 2006
10. Carr CE et al: Role of ultrasound surveillance of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in the covered stent era. J Vase Interv Radiol. 17(8)4 297-305,2006
11. Harrod-Kim P et al: Predictors of early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for the treatment of refractory ascites. J Vase Interv Radiol. 17(10):1605-10, 2006
12. Barrio J et al: Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. Eur J Radiol. 55(1):120-4, 2005
13. Benito A et al: Doppler ultrasound for TIPS: does it work? Abdom Imaging. 29(1):45-52, 2004
14. Middleton WDet al: Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q. 19(2):56-70; quiz 108 - 10, 2003
15. Bodner G et al: Color and pulsed Doppler ultrasound findings in normally functioning transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Eur J Ultrasound. 12(2)431-6,2000
16. Ong JP et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS): a decade later. J Clin Gastroenterol. 30(1)44-28, 2000

- Также рекомендуем "Лучевая оценка трансплантации печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: