а) Определение:
• Изменения морфологии печени, обусловленные ятрогенными причинами, которые могут имитировать патологические состояния или приводить к их возникновению
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Методы, позволяющие оценить морфологию и параметры гемодинамики в измененных участках печени
• Выбор протокола:
о Необходимо соотносить с медицинской документацией, данными о первичных интервенционных вмешательствах в анамнезе
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с известным гепатоцеллюлярным раком, которому была выполнена артериальная химиоэмболизация, определяется гиперинтенсивное образование, непохожее на жизнеспособную опухоль.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется нежизнеспособный узел ГЦР, характеризующийся пониженной интенсивностью сигнала, что не характерно для жизнеспособной опухоли.
2. КТ изменений печени после операции:
• Скопления газа в паренхиме печени или возле нее:
о В первую очередь подозрительны на абсцесс, однако нельзя исключать и иные (ятрогенные) причины их возникновения
о Инфаркт объемного образования или паренхимы печени, обусловленный ятрогенными причинами:
- Быстрая гибель паренхимы печени (или иной ткани) с высвобождением газа, возможно, также с присоединением инфекции:
Например: радиочастотная абляция, химиоэмболизация сосудов печени, окклюзия артерий печени (как преднамеренная, так и произвольная)
- Высвобождение газа происходит при быстрой гибели ткани:
И не обязательно означает инфицирование
Клиническая симптоматика (лихорадка, боль, лейкоцитоз) может имитировать сепсис
о Абсорбируемая оксидированная целлюлоза (серджисел):
- Помещается в зону оперативного вмешательства и остается там с целью контроля кровотечения
- Выглядит как «губка» с множественными пузырьками газа и с минимальным количеством жидкости либо полным ее отсутствием:
Пузырьки газа плотно прилежат друг к другу, могут также иметь линейное распределение; стенка, накапливающая контраст, отсутствует
Локализация и вид изменений при последующих исследованиях остаются неизменными
На УЗИ выглядит как гиперэхогенное образование с артефактами, обусловленными задней реверберацией
• Газ в воротной вене, обусловленный причинами ятрогенного характера:
о Любое вмешательство, повлекшее за собой быструю гибель паренхимы печени, может приводить к высвобождению газа со скоплением его в паренхиме печени, а также, возможно, в ветвях воротной вены:
- Например: лигирование или транскатетерная окклюзия печеночной артерии (преднамеренная или непреднамеренная)
- Вмешательства могут применяться с целью деваскуляризации гиперваскулярных образований печени доброкачественного (очаговая узелковая гиперплазия или аденома) либо злокачественного характера
• Злокачественная опухоль печени после химиоэмболизации:
о С наличием скоплений йодированного масла на основе семян мака, применяющегося с целью эмболизации (этиодол, липиодол)
о На КТ плотность очага после лечения может в значительной степени увеличиваться (вплоть до плотности металла):
- Вследствие чего на рентгенограммах или на КТ без контрастного усиления образование может напоминать кальцинат
- На КТ в артериальной фазе образование может имитировать гиперваскулярную опухоль
о На MPT (Т2 ВИ) опухоль становится гипоинтенсивной:
- В противоположность типичным жизнеспособным опухолям, гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о Образования, для облучения которых применялось внутриартериальное введение радиоактивных микросфер (без использования этиодола):
- При эффективном лечении образования становятся гиповаскулярными и не накапливают контраст при КТ- и МР-исследованиях с контрастным усилением
- Имеют типичный вид на МРТ: гиперинтенсивны на Т1 ВИ, гипоинтенсивны на Т2 ВИ (в отличие от жизнеспособных опухолей)
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления в правой доле печени определяется невыраженный гиперваскулярный узел размером около 2 см (гепатоцеллюлярный рак) наряду с признаками цирроза: расширением фиссур и т.д.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из опухоли, типичное для гепато-целлюлярного рака. Лечение осуществлялось путем трансартериальной химиоэмболизации, в т. ч. с введением липиодола.
• Ответ на системную химиотерапию:
о Опухоли после лечения часто прогрессивно уменьшаются в объеме и замещаются фиброзной тканью:
- Могут выглядеть аналогично другим образованиям с фиброзной стромой:
И напоминать, например, очаговый сливной фиброз или периферическую холангиокарциному
о Могут вызывать изменения, характерные для цирроза (псевдоцирроз):
- Уменьшение объема, бугристость краев, мультифокальная ретракция капсулы, а также, возможно, признаки портальной гипертензии
- Диффузное метастатическое поражение печени при первичном раке молочной железы особенно часто обусловливает картину псевдоцирроза
- Даже при отсутствии терапии метастазы могут обусловливать фиброзные изменения печени, имитирующие цирроз
• Первичное резекционное вмешательство на печени:
о Может имитировать врожденное отсутствие или гипоплазию сегментов печени:
- А также атрофические изменения переднего и медиального сегментов печени, возникающие при циррозе
о Края резецированного участка могут прикрываться сальником с целью контроля кровотечения или утечки желчи:
- Эти изменения напоминают образование печени, содержащее жир (например, ангиомиолипому или гепатоцеллюлярный рак)
• Ятрогенная артерио-портальная фистула:
о Часто встречающееся, но обычно самостоятельно разрешающееся осложнение чрескожной биопсии печени
о Признаками артерио-портальной фистулы на КТ с контрастным усилением или МРТ являются расширение ветви печеночной артерии и раннее заполнение контрастом сопутствующей ветви воротной вены, а также повышенное накопление контраста соответствующим сегментом печени в артериальной фазе
о Может выглядеть аналогично фистулам иной природы, например, наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ) либо преходящим различиям плотности печени (ПРПП):
- НГТ характеризуется увеличением печеночной артерии, множественными телеангиэктазиями и наличием сосудистых «образований» в печени наряду с неоднородным контрастным усилением ее паренхимы
- Другие причины ПРПП обычно включают в себя окклюзию ветви воротной вены (например, злокачественной опухолью) или «эффект сифона», обусловленный гиперваскулярной опухолью печени
о Мелкие периферические артерио-портальные шунты являются частыми, спонтанными находками в печени при циррозе
(Слева) На контрольной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется накопление липиодола, содержащего йод, в опухоли. Обратите внимание на косвенные признаки повреждения печени: уменьшение объема правой доли и асцит.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления определяется повышение плотности части латерального сегмента печени (ПРПП) и раннее заполнение контрастом ветвей воротной вены, подходящих к этому сегменту. Эти изменения обусловлены артерио-портальным шунтом и, вероятно, являются результатом ранее выполненной биопсии печени в этой области.
в) Дифференциальная диагностика изменений печени после операции:
1. Пиогенный абсцесс:
• Обычно выглядит как многокамерное скопление жидкости и, возможно, газа, располагающееся в правой доле печени
• Практически во всех случаях в абсцессе содержится большее количество жидкости, чем в биоабсорбируемой желатиновой губке
2. Газ в воротной вене на фоне инфаркта кишечника:
• Дополнительно к включениям газа в воротной вене должен обнаруживаться также газ в стенке кишечника (пневматоз)
• Газ в воротной вене, обусловленный ятрогенными причинами, обычно появляется в условиях, отличных от инфаркта кишечника
3. Очаговый сливной фиброз:
• Очаговое уменьшение объема печени на фоне фиброза, возникающее в случаях тяжелого цирроза
о Ретракция капсулы печени обычно выражена в большей степени, чем при изменениях, возникающих после лечения по поводу злокачественных опухолей
• Поражаются чаще всего передний и медиальный сегменты печени
• В анамнезе отсутствуют данные о терапии по поводу злокачественного новообразования
4. Периферическая холангиокарцинома:
• Может выглядеть идентично очаговому сливному фиброзу или злокачественному новообразованию после терапии
• Необходимо оценить желчные протоки в пораженных сегментах печени на предмет расширения их просвета
• Отсроченное персистирующее контрастное усиление более характерно для холангиокарциномы и не столь типично для гепатоцеллюлярного рака или метастазов после терапии
5. Регенераторные и диспластические узлы:
• Обычно гиперинтенсивны на Т1 ВИ и гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Могут выглядеть аналогично первичным или вторичным злокачественным опухолям печени после эффективного лечения
• Данные о проводимой ранее терапии по поводу опухоли являются ключевым моментом в диагностике
6. Врожденное отсутствие сегментов печени:
• Обычно отсутствуют передний и медиальный сегменты
• Атрофические изменения печени встречаются чаще по сравнению с аплазией
• Внешний вид печени при этих состояниях может напоминать цирроз или состояние после резекционного вмешательства
• Отсутствие признаков цирроза печени или данных об оперативном вмешательстве в анамнезе является ключевым моментом в дифференциальной диагностике
7. Цирроз:
• Бугристый контур печени, уменьшение ее объема (чаще всего переднего и медиального сегментов правой доли, затем - хвостатой доли), расширение фиссур
• Могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии (асцит, формирование венозных коллатералей, спленомегалия)
• Известные причины (употребление алкоголя, хронические вирусные гепатиты и др.)
• Отсутствие анамнестических данных о первичном злокачественном образовании в анамнезе и терапии по поводу этого состояния
8. Ангиомиолипома печени:
• Объемное образование в печени, содержащее как мягкотканный компонент, так и, в некоторых случаях, жир
• Может сочетаться с ангиомиолипомами почек, особенно при туберозном склерозе
• При замещении дефекта в печени, образовавшегося в результате оперативного вмешательства, жировой тканью, могут обнаруживаться хирургические клипсы, возможно также уменьшение объема, в отличие от ангиомиолипомы
9. Иные причины возникновения преходящих различий плотности и интенсивности печени (ПРПП и ПРИП):
• Чаще всего ПРПП и ПРИП обусловлены мелкими периферическими артерио-портальными шунтами у пациентов с циррозом печени либо окклюзией ветвей воротной вены вследствие опухолевого поражения или тромбоза
• Ятрогенные артерио-портальные фистулы характеризуются ранним заполнением контрастом ветвей воротной вены (а не окклюзией)
г) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Послеоперационные изменения печени больше распространены у пожилых людей, однако могут наблюдаться и у детей
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Анамнез является ключом к правильному диагнозу
е) Список использованной литературы:
1. Rajkovic Z et al: Differential diagnosis and clinical relevance of pneumobilia or portal vein gas on abdominal x-ray. Acta Clin Croat. 52(3)369-73, 2013
2. Kim JH et al: Percutaneous radiofrequency ablation using internally cooled wet electrodes for the treatment of hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198(2):471-6, 2012
3. Pai M et al: Radiofrequency assisted liver resection: analysis of 604 consecutive cases. Eur J Surg Oncol. 38(3):274-80, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepatic cholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):W1 129-34. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 198(1):2, 2012
5. Kim AY et al: Venous thrombosis after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1474-80, 2011
6. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011
7. Arnold ACet al: Postoperative Surgicel mimicking abscesses following cholecystectomy and liver biopsy. Emerg Radiol. 15(3): 183-5, 2008
8. Khankan AA et al: Hepatocellular carcinoma treated with radio frequency ablation: an early evaluation with magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 27(3):546-51, 2008
9. Simon G et al: Pulmonary radiofrequency ablation: long-term safety and efficacy in 153 patients. Radiology. 243(1):268-75, 2007
10. Zhang YJ et al: Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection: a prospective randomized trial. Radiology. 244(2)399-607, 2007
11. Ahrar К et al: Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: technique, complications, and outcomes. J Vase Interv Radiol. 16(5):679-88, 2005
12. Lencioni R et al: Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology. 234(3):961 -7, 2005
13. Lu DS et al: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver. Radiology. 234(3):954-60, 2005
14. Oei T et al: Radiofrequency ablation of liver tumors: a new cause of benign portal venous gas. Radiology. 237(2):709-17, 2005
15. Sandrasegaran К et al: Distinguishing gelatin bioabsorbable sponge and postoperative abdominal abscess on CT. AJR Am J Roentgenol. 184(2):475-80, 2005
16. Wah TM et al: Image-guided percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome: prospective survey. Radiology. 237(31:1097-102, 2005
17. lannitti DA et al: Portal venous gas detected by computed tomography: is surgery imperative? Dig Surg. 20(4)306-15, 2003
18. Rossi S et al: Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology. 217(1):119-26, 2000
19. Oto Aet al: MR characteristics of oxidized cellulose (Surgicel). AJR Am J Roentgenol. 172(6):1481-4, 1999
20. Melamed JW et al: Sonographic appearance of oxidized cellulose (Surgicel): pitfall in the diagnosis of postoperative abscess. J Ultrasound Med. 14(1):27-30, 1995
21. Young ST et al: Appearance of oxidized cellulose (Surgicel) on postoperative CT scans: similarity to postoperative abscess. AJR Am J Roentgenol. 160(2)375-7, 1993
