МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ изменения печени после операции

а) Определение:
• Изменения морфологии печени, обусловленные ятрогенными причинами, которые могут имитировать патологические состояния или приводить к их возникновению

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Методы, позволяющие оценить морфологию и параметры гемодинамики в измененных участках печени
• Выбор протокола:
о Необходимо соотносить с медицинской документацией, данными о первичных интервенционных вмешательствах в анамнезе

КТ изменения печени после операции
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с известным гепатоцеллюлярным раком, которому была выполнена артериальная химиоэмболизация, определяется гиперинтенсивное образование, непохожее на жизнеспособную опухоль.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется нежизнеспособный узел ГЦР, характеризующийся пониженной интенсивностью сигнала, что не характерно для жизнеспособной опухоли.

2. КТ изменений печени после операции:

• Скопления газа в паренхиме печени или возле нее:
о В первую очередь подозрительны на абсцесс, однако нельзя исключать и иные (ятрогенные) причины их возникновения
о Инфаркт объемного образования или паренхимы печени, обусловленный ятрогенными причинами:
- Быстрая гибель паренхимы печени (или иной ткани) с высвобождением газа, возможно, также с присоединением инфекции:
Например: радиочастотная абляция, химиоэмболизация сосудов печени, окклюзия артерий печени (как преднамеренная, так и произвольная)
- Высвобождение газа происходит при быстрой гибели ткани:
И не обязательно означает инфицирование
Клиническая симптоматика (лихорадка, боль, лейкоцитоз) может имитировать сепсис
о Абсорбируемая оксидированная целлюлоза (серджисел):
- Помещается в зону оперативного вмешательства и остается там с целью контроля кровотечения
- Выглядит как «губка» с множественными пузырьками газа и с минимальным количеством жидкости либо полным ее отсутствием:
Пузырьки газа плотно прилежат друг к другу, могут также иметь линейное распределение; стенка, накапливающая контраст, отсутствует
Локализация и вид изменений при последующих исследованиях остаются неизменными
На УЗИ выглядит как гиперэхогенное образование с артефактами, обусловленными задней реверберацией

• Газ в воротной вене, обусловленный причинами ятрогенного характера:
о Любое вмешательство, повлекшее за собой быструю гибель паренхимы печени, может приводить к высвобождению газа со скоплением его в паренхиме печени, а также, возможно, в ветвях воротной вены:
- Например: лигирование или транскатетерная окклюзия печеночной артерии (преднамеренная или непреднамеренная)
- Вмешательства могут применяться с целью деваскуляризации гиперваскулярных образований печени доброкачественного (очаговая узелковая гиперплазия или аденома) либо злокачественного характера

• Злокачественная опухоль печени после химиоэмболизации:
о С наличием скоплений йодированного масла на основе семян мака, применяющегося с целью эмболизации (этиодол, липиодол)
о На КТ плотность очага после лечения может в значительной степени увеличиваться (вплоть до плотности металла):
- Вследствие чего на рентгенограммах или на КТ без контрастного усиления образование может напоминать кальцинат
- На КТ в артериальной фазе образование может имитировать гиперваскулярную опухоль
о На MPT (Т2 ВИ) опухоль становится гипоинтенсивной:
- В противоположность типичным жизнеспособным опухолям, гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о Образования, для облучения которых применялось внутриартериальное введение радиоактивных микросфер (без использования этиодола):
- При эффективном лечении образования становятся гиповаскулярными и не накапливают контраст при КТ- и МР-исследованиях с контрастным усилением
- Имеют типичный вид на МРТ: гиперинтенсивны на Т1 ВИ, гипоинтенсивны на Т2 ВИ (в отличие от жизнеспособных опухолей)

КТ изменения печени после операции
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления в правой доле печени определяется невыраженный гиперваскулярный узел размером около 2 см (гепатоцеллюлярный рак) наряду с признаками цирроза: расширением фиссур и т.д.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из опухоли, типичное для гепато-целлюлярного рака. Лечение осуществлялось путем трансартериальной химиоэмболизации, в т. ч. с введением липиодола.

• Ответ на системную химиотерапию:
о Опухоли после лечения часто прогрессивно уменьшаются в объеме и замещаются фиброзной тканью:
- Могут выглядеть аналогично другим образованиям с фиброзной стромой:
И напоминать, например, очаговый сливной фиброз или периферическую холангиокарциному
о Могут вызывать изменения, характерные для цирроза (псевдоцирроз):
- Уменьшение объема, бугристость краев, мультифокальная ретракция капсулы, а также, возможно, признаки портальной гипертензии
- Диффузное метастатическое поражение печени при первичном раке молочной железы особенно часто обусловливает картину псевдоцирроза
- Даже при отсутствии терапии метастазы могут обусловливать фиброзные изменения печени, имитирующие цирроз

• Первичное резекционное вмешательство на печени:
о Может имитировать врожденное отсутствие или гипоплазию сегментов печени:
- А также атрофические изменения переднего и медиального сегментов печени, возникающие при циррозе
о Края резецированного участка могут прикрываться сальником с целью контроля кровотечения или утечки желчи:
- Эти изменения напоминают образование печени, содержащее жир (например, ангиомиолипому или гепатоцеллюлярный рак)

• Ятрогенная артерио-портальная фистула:
о Часто встречающееся, но обычно самостоятельно разрешающееся осложнение чрескожной биопсии печени
о Признаками артерио-портальной фистулы на КТ с контрастным усилением или МРТ являются расширение ветви печеночной артерии и раннее заполнение контрастом сопутствующей ветви воротной вены, а также повышенное накопление контраста соответствующим сегментом печени в артериальной фазе
о Может выглядеть аналогично фистулам иной природы, например, наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ) либо преходящим различиям плотности печени (ПРПП):
- НГТ характеризуется увеличением печеночной артерии, множественными телеангиэктазиями и наличием сосудистых «образований» в печени наряду с неоднородным контрастным усилением ее паренхимы
- Другие причины ПРПП обычно включают в себя окклюзию ветви воротной вены (например, злокачественной опухолью) или «эффект сифона», обусловленный гиперваскулярной опухолью печени
о Мелкие периферические артерио-портальные шунты являются частыми, спонтанными находками в печени при циррозе

КТ изменения печени после операции
(Слева) На контрольной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется накопление липиодола, содержащего йод, в опухоли. Обратите внимание на косвенные признаки повреждения печени: уменьшение объема правой доли и асцит.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления определяется повышение плотности части латерального сегмента печени (ПРПП) и раннее заполнение контрастом ветвей воротной вены, подходящих к этому сегменту. Эти изменения обусловлены артерио-портальным шунтом и, вероятно, являются результатом ранее выполненной биопсии печени в этой области.

в) Дифференциальная диагностика изменений печени после операции:

1. Пиогенный абсцесс:
• Обычно выглядит как многокамерное скопление жидкости и, возможно, газа, располагающееся в правой доле печени
• Практически во всех случаях в абсцессе содержится большее количество жидкости, чем в биоабсорбируемой желатиновой губке

2. Газ в воротной вене на фоне инфаркта кишечника:
• Дополнительно к включениям газа в воротной вене должен обнаруживаться также газ в стенке кишечника (пневматоз)
• Газ в воротной вене, обусловленный ятрогенными причинами, обычно появляется в условиях, отличных от инфаркта кишечника

3. Очаговый сливной фиброз:
• Очаговое уменьшение объема печени на фоне фиброза, возникающее в случаях тяжелого цирроза
о Ретракция капсулы печени обычно выражена в большей степени, чем при изменениях, возникающих после лечения по поводу злокачественных опухолей
• Поражаются чаще всего передний и медиальный сегменты печени
• В анамнезе отсутствуют данные о терапии по поводу злокачественного новообразования

4. Периферическая холангиокарцинома:
• Может выглядеть идентично очаговому сливному фиброзу или злокачественному новообразованию после терапии
• Необходимо оценить желчные протоки в пораженных сегментах печени на предмет расширения их просвета
• Отсроченное персистирующее контрастное усиление более характерно для холангиокарциномы и не столь типично для гепатоцеллюлярного рака или метастазов после терапии

5. Регенераторные и диспластические узлы:
• Обычно гиперинтенсивны на Т1 ВИ и гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Могут выглядеть аналогично первичным или вторичным злокачественным опухолям печени после эффективного лечения
• Данные о проводимой ранее терапии по поводу опухоли являются ключевым моментом в диагностике

6. Врожденное отсутствие сегментов печени:
• Обычно отсутствуют передний и медиальный сегменты
• Атрофические изменения печени встречаются чаще по сравнению с аплазией
• Внешний вид печени при этих состояниях может напоминать цирроз или состояние после резекционного вмешательства
• Отсутствие признаков цирроза печени или данных об оперативном вмешательстве в анамнезе является ключевым моментом в дифференциальной диагностике

7. Цирроз:
• Бугристый контур печени, уменьшение ее объема (чаще всего переднего и медиального сегментов правой доли, затем - хвостатой доли), расширение фиссур
• Могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии (асцит, формирование венозных коллатералей, спленомегалия)
• Известные причины (употребление алкоголя, хронические вирусные гепатиты и др.)
• Отсутствие анамнестических данных о первичном злокачественном образовании в анамнезе и терапии по поводу этого состояния

8. Ангиомиолипома печени:
• Объемное образование в печени, содержащее как мягкотканный компонент, так и, в некоторых случаях, жир
• Может сочетаться с ангиомиолипомами почек, особенно при туберозном склерозе
• При замещении дефекта в печени, образовавшегося в результате оперативного вмешательства, жировой тканью, могут обнаруживаться хирургические клипсы, возможно также уменьшение объема, в отличие от ангиомиолипомы

9. Иные причины возникновения преходящих различий плотности и интенсивности печени (ПРПП и ПРИП):
• Чаще всего ПРПП и ПРИП обусловлены мелкими периферическими артерио-портальными шунтами у пациентов с циррозом печени либо окклюзией ветвей воротной вены вследствие опухолевого поражения или тромбоза
• Ятрогенные артерио-портальные фистулы характеризуются ранним заполнением контрастом ветвей воротной вены (а не окклюзией)

г) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Послеоперационные изменения печени больше распространены у пожилых людей, однако могут наблюдаться и у детей

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Анамнез является ключом к правильному диагнозу

е) Список использованной литературы:
1. Rajkovic Z et al: Differential diagnosis and clinical relevance of pneumobilia or portal vein gas on abdominal x-ray. Acta Clin Croat. 52(3)369-73, 2013
2. Kim JH et al: Percutaneous radiofrequency ablation using internally cooled wet electrodes for the treatment of hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198(2):471-6, 2012
3. Pai M et al: Radiofrequency assisted liver resection: analysis of 604 consecutive cases. Eur J Surg Oncol. 38(3):274-80, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepatic cholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):W1 129-34. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 198(1):2, 2012
5. Kim AY et al: Venous thrombosis after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1474-80, 2011
6. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011
7. Arnold ACet al: Postoperative Surgicel mimicking abscesses following cholecystectomy and liver biopsy. Emerg Radiol. 15(3): 183-5, 2008
8. Khankan AA et al: Hepatocellular carcinoma treated with radio frequency ablation: an early evaluation with magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 27(3):546-51, 2008
9. Simon G et al: Pulmonary radiofrequency ablation: long-term safety and efficacy in 153 patients. Radiology. 243(1):268-75, 2007
10. Zhang YJ et al: Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection: a prospective randomized trial. Radiology. 244(2)399-607, 2007
11. Ahrar К et al: Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: technique, complications, and outcomes. J Vase Interv Radiol. 16(5):679-88, 2005
12. Lencioni R et al: Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology. 234(3):961 -7, 2005
13. Lu DS et al: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver. Radiology. 234(3):954-60, 2005
14. Oei T et al: Radiofrequency ablation of liver tumors: a new cause of benign portal venous gas. Radiology. 237(2):709-17, 2005
15. Sandrasegaran К et al: Distinguishing gelatin bioabsorbable sponge and postoperative abdominal abscess on CT. AJR Am J Roentgenol. 184(2):475-80, 2005
16. Wah TM et al: Image-guided percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome: prospective survey. Radiology. 237(31:1097-102, 2005
17. lannitti DA et al: Portal venous gas detected by computed tomography: is surgery imperative? Dig Surg. 20(4)306-15, 2003
18. Rossi S et al: Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology. 217(1):119-26, 2000
19. Oto Aet al: MR characteristics of oxidized cellulose (Surgicel). AJR Am J Roentgenol. 172(6):1481-4, 1999
20. Melamed JW et al: Sonographic appearance of oxidized cellulose (Surgicel): pitfall in the diagnosis of postoperative abscess. J Ultrasound Med. 14(1):27-30, 1995
21. Young ST et al: Appearance of oxidized cellulose (Surgicel) on postoperative CT scans: similarity to postoperative abscess. AJR Am J Roentgenol. 160(2)375-7, 1993

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: