а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Радиационно-индуцированное повреждение печени (РИПП)
2. Определения:
• Синдром, характеризующийся возникновением асцита при отсутствии желтухи в промежутке от двух недель до четырех месяцев после облучения печени
• Одна из форм венооклюзионной болезни печени, обусловленная фиброзом и облитерацией терминальных печеночных венул, что приводит к постсинусоидальной обструкции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четкая демаркационная линия, отделяющая нормальную паренхиму печени от патологически измененной, соответствующая границам зоны облучения или внутрисосудистого распределения микросфер иттрия-90
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 66 лет с известным гепатоцеллюлярным раком (до начала терапии) визуализируется неравномерно гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента не определяется каких-либо патологических изменений со стороны паренхимы печени.
(Слева) На КТ без контрастного усиления, выполненной повторно во время лечения (внутриартериального введения микросфер иттрия-90), определяется гиподенсный участок клиновидной формы, расположенный в зоне кровоснабжения правой долевой ветви печеночной артерии, и соответствующий распределению радиоактивных микросфер.
(Справа) На КТ в артериальной фазе у этого же пациента сохраняется клиновидный участок лучевого повреждения печени. Обратите внимание на ровную демаркационную линию, ограничивающую повреждение.
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется снижение васкуляризации узла ГЦР по сравнению с КТ-исследованием, выполненным до лечения. Обратите внимание на сохраняющуюся ровную демаркационную линию, отграничивающую сегменты печени, подвергнутые облучению.
(Справа) На заключительной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются интактные кровеносные сосуды, проходящие внутри зоны радиационно-индуцированного поражения печени. Какой-либо клинической симптоматики у пациента не обнаруживается, имеет место лишь легкое повышение уровня печеночных трансаминаз.
2. КТ признаки радиационного поражения печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Четко отграниченная «полоска» низкой плотности, соотносящаяся с зоной облучения:
- Скорее всего, обусловленная некрозом гепатоцитов, отеком и стеатозом
о При выраженных застойных явлениях в печени могут обнаруживаться очаговые («пятнистые») зоны конгестии, имитирующие опухолевое поражение
о На фоне стеатоза пораженный участок печени может выглядеть гиперденсным:
- Вследствие отсутствия жира в гепатоцитах, подвергшихся облучению, или регионарного отека
о Со временем края облученного участка становятся все более неровными и нечеткими (вследствие регенеративных изменений паренхимы печени на периферии):
- В конечном итоге участок радиационно-индуцированного поражения печени претерпевает атрофические изменения
• КТ с контрастным усилением:
о Характер контрастного усиления облученного участка печени может различаться в зависимости от патологических изменений печени, имевших место до лучевой терапии
о В острой фазе может обнаруживаться интенсивное контрастное усиление паренхимы печени, поврежденной при лучевом воздействии:
- Вследствие усиления артериального и снижения портального кровотока
о Участок поврежденной паренхимы печени, который в портально-венозной фазе контрастного усиления имеет низкую плотность, в отсроченной фазе может становиться гиперденсным и оставаться таковым длительное время:
- Что обусловлено ↓ перфузии, уменьшением венозного кровотока, и последующим стазом контрастного вещества
о Сосуды печени сужены и имеют неправильную форму вследствие застойных изменений в синусоидах и перисинусоидального отека:
- Кровеносные сосуды, проходящие в поврежденном участке, не выглядят патологически измененными, т. к. объемное воздействие на них отсутствует
3. МРТ признаки радиационного поражения печени:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Нативная КТ или КТ с контрастным усилением, или МРТ (Т1 ВИ GRE в «фазе» и «противофазе»)
• Выбор протокола:
о МРТ, особенно Т1 ВИ в «фазе» и «противофазе» лучше всего позволяет дифференцировать радиационно-индуцированное поражение печени и стеатоз
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 66 лет с известным гепатоцеллюлярным раком (до начала терапии) визуализируется неравномерно гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента не определяется каких-либо патологических изменений со стороны паренхимы печени.
(Слева) На КТ без контрастного усиления, выполненной повторно во время лечения (внутриартериального введения микросфер иттрия-90), определяется гиподенсный участок клиновидной формы, расположенный в зоне кровоснабжения правой долевой ветви печеночной артерии, и соответствующий распределению радиоактивных микросфер.
(Справа) На КТ в артериальной фазе у этого же пациента сохраняется клиновидный участок лучевого повреждения печени. Обратите внимание на ровную демаркационную линию, ограничивающую повреждение.
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется снижение васкуляризации узла ГЦР по сравнению с КТ -исследованием, выполненным до лечения. Обра -тите внимание на сохраняющуюся ровную демаркационную линию, отграничивающую сегменты печени, подвергнутые облучению.
(Справа) На заключительной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются интактные кровеносные сосуды, проходящие внутри зоны радиационно-индуцированного поражения печени. Какой-либо клинической симптоматики у пациента не обнаруживается, имеет место лишь легкое повышение уровня печеночных трансаминаз.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Очаговый стеатоз:
• Может представлять собой «географический» очаг, выглядеть в виде «полоски» («тяжа»), или иметь клиновидную форму
• В очаге обнаруживаются сохранные кровеносные сосуды, заполняющиеся контрастом
• На МРТ (GRE в «противофазе) наблюдается подавление сигнала
2. Инфаркт печени:
• «Географический» (сегментарный) участок низкой плотности с ровными краями, не накапливающий (или неравномерно накапливающий) контраст
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Радиационно-индуцированное поражение печени может возникать у пациентов, получивших при дистанционной лучевой терапии лучевую нагрузку 1200 рад единовременно либо 4000-5500 рад в течение нескольких сеансов на протяжении 6 недель
о Инъекция в печеночную артерию стеклянных микросфер иттрия-90
- Обеспечивает облучение участка печени, кровоснабжаемого артерией, с периодом полураспада 64 часа
2. Микроскопия:
• Веноокклюзионная болезнь
• Выраженные панлобарные застойные изменения, гиперемия, кровоизлияния, легкие пролиферативные изменения сублобарных центральных вен:
о Стаз, обусловленный повреждением этих вен
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 65 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу рака пищевода с метастазами в левую долю печени, визуализируются гипо- и гиперденсные очаги в левой и хвостатой долях печени, отграниченные от неизмененной паренхимы печени четкой демаркационной линией, определяющей границы области облучения.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются очаги различной плотности в зоне облучения, не соответствующей анатомическому сегментарному делению печени, обусловленные радиационным гепатитом.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 26 лет с известным раком носоглотки и метастазами в печень визуализируется гиподенсная «полоска» в центральных отделах печени. Обратите внимание на отсутствие объемного воздействия на крупные ветви воротной и печеночной вен, расположенных внутри измененного участка печени.
(Справа) На этом же КТ срезе в «костном» электронном окне определяется один из нескольких метастазов в позвоночник, по поводу которых также осуществлялась дистанционная лучевая терапия.
(Слева) На корональной КТ у этой же пациентки визуализируется гиподенсная «полоска» в печени, соотносящаяся с радиационно-индуцированным поражением ее паренхимы. Обратите внимание на отсутствие объемного воздействия на кровеносные сосуды в пораженном участке, а также на метастазы в печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя четыре месяца этой же пациентке, определяется регресс изменений, обусловленных облучением, наряду с уменьшением размеров одного из метастазов в печени, что, скорее всего, является эффектом химиотерапии, а не лучевого воздействия.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Гепатомегалия, асцит, слабость, утомляемость
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Радиационно-индуцированное поражение печени в настоящее время обнаруживается чаще, что связано с использованием объемного планирования лечения и проведением трансплантации костного мозга с облучением всего тела
3. Течение и прогноз:
• Полное клиническое разрешение обычно происходит в течение 60 дней:
о Наблюдается или полное исчезновение изменений или атрофия пораженных сегментов печени, реже цирроз
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Факторы, от которых зависит выраженность поражения печени:
о Объем облученной ткани печени, размер фракции облучения, использование цитостатиков, нутриционный статус
ж) Список использованной литературы:
1. Jung J et al: Radiation-induced liver disease after stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma: clinical and dose-volumetric parameters. Radiat Oncol. 8:249, 2013
2. Ng SC et al: Patient dosimetry for 90Y selective internal radiation treatment based on 90Y PET imaging. J Appl Clin Med Phys. 14(5):212-21, 2013
3. Tao C et al: Improved radiotherapy for primary and secondary liver cancer: stereotactic body radiation therapy. Anticancer Res. 32(2):649-55, 2012
