МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Радиационно-индуцированное повреждение печени (РИПП)
2. Определения:
• Синдром, характеризующийся возникновением асцита при отсутствии желтухи в промежутке от двух недель до четырех месяцев после облучения печени
• Одна из форм венооклюзионной болезни печени, обусловленная фиброзом и облитерацией терминальных печеночных венул, что приводит к постсинусоидальной обструкции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четкая демаркационная линия, отделяющая нормальную паренхиму печени от патологически измененной, соответствующая границам зоны облучения или внутрисосудистого распределения микросфер иттрия-90

КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 66 лет с известным гепатоцеллюлярным раком (до начала терапии) визуализируется неравномерно гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента не определяется каких-либо патологических изменений со стороны паренхимы печени.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ без контрастного усиления, выполненной повторно во время лечения (внутриартериального введения микросфер иттрия-90), определяется гиподенсный участок клиновидной формы, расположенный в зоне кровоснабжения правой долевой ветви печеночной артерии, и соответствующий распределению радиоактивных микросфер.
(Справа) На КТ в артериальной фазе у этого же пациента сохраняется клиновидный участок лучевого повреждения печени. Обратите внимание на ровную демаркационную линию, ограничивающую повреждение.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется снижение васкуляризации узла ГЦР по сравнению с КТ-исследованием, выполненным до лечения. Обратите внимание на сохраняющуюся ровную демаркационную линию, отграничивающую сегменты печени, подвергнутые облучению.
(Справа) На заключительной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются интактные кровеносные сосуды, проходящие внутри зоны радиационно-индуцированного поражения печени. Какой-либо клинической симптоматики у пациента не обнаруживается, имеет место лишь легкое повышение уровня печеночных трансаминаз.

2. КТ признаки радиационного поражения печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Четко отграниченная «полоска» низкой плотности, соотносящаяся с зоной облучения:
- Скорее всего, обусловленная некрозом гепатоцитов, отеком и стеатозом
о При выраженных застойных явлениях в печени могут обнаруживаться очаговые («пятнистые») зоны конгестии, имитирующие опухолевое поражение
о На фоне стеатоза пораженный участок печени может выглядеть гиперденсным:
- Вследствие отсутствия жира в гепатоцитах, подвергшихся облучению, или регионарного отека
о Со временем края облученного участка становятся все более неровными и нечеткими (вследствие регенеративных изменений паренхимы печени на периферии):
- В конечном итоге участок радиационно-индуцированного поражения печени претерпевает атрофические изменения
• КТ с контрастным усилением:
о Характер контрастного усиления облученного участка печени может различаться в зависимости от патологических изменений печени, имевших место до лучевой терапии
о В острой фазе может обнаруживаться интенсивное контрастное усиление паренхимы печени, поврежденной при лучевом воздействии:
- Вследствие усиления артериального и снижения портального кровотока
о Участок поврежденной паренхимы печени, который в портально-венозной фазе контрастного усиления имеет низкую плотность, в отсроченной фазе может становиться гиперденсным и оставаться таковым длительное время:
- Что обусловлено ↓ перфузии, уменьшением венозного кровотока, и последующим стазом контрастного вещества
о Сосуды печени сужены и имеют неправильную форму вследствие застойных изменений в синусоидах и перисинусоидального отека:
- Кровеносные сосуды, проходящие в поврежденном участке, не выглядят патологически измененными, т. к. объемное воздействие на них отсутствует

3. МРТ признаки радиационного поражения печени:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Нативная КТ или КТ с контрастным усилением, или МРТ (Т1 ВИ GRE в «фазе» и «противофазе»)
• Выбор протокола:
о МРТ, особенно Т1 ВИ в «фазе» и «противофазе» лучше всего позволяет дифференцировать радиационно-индуцированное поражение печени и стеатоз

КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 66 лет с известным гепатоцеллюлярным раком (до начала терапии) визуализируется неравномерно гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента не определяется каких-либо патологических изменений со стороны паренхимы печени.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ без контрастного усиления, выполненной повторно во время лечения (внутриартериального введения микросфер иттрия-90), определяется гиподенсный участок клиновидной формы, расположенный в зоне кровоснабжения правой долевой ветви печеночной артерии, и соответствующий распределению радиоактивных микросфер.
(Справа) На КТ в артериальной фазе у этого же пациента сохраняется клиновидный участок лучевого повреждения печени. Обратите внимание на ровную демаркационную линию, ограничивающую повреждение.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется снижение васкуляризации узла ГЦР по сравнению с КТ -исследованием, выполненным до лечения. Обра -тите внимание на сохраняющуюся ровную демаркационную линию, отграничивающую сегменты печени, подвергнутые облучению.
(Справа) На заключительной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются интактные кровеносные сосуды, проходящие внутри зоны радиационно-индуцированного поражения печени. Какой-либо клинической симптоматики у пациента не обнаруживается, имеет место лишь легкое повышение уровня печеночных трансаминаз.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Очаговый стеатоз:
• Может представлять собой «географический» очаг, выглядеть в виде «полоски» («тяжа»), или иметь клиновидную форму
• В очаге обнаруживаются сохранные кровеносные сосуды, заполняющиеся контрастом
• На МРТ (GRE в «противофазе) наблюдается подавление сигнала

2. Инфаркт печени:
• «Географический» (сегментарный) участок низкой плотности с ровными краями, не накапливающий (или неравномерно накапливающий) контраст

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Радиационно-индуцированное поражение печени может возникать у пациентов, получивших при дистанционной лучевой терапии лучевую нагрузку 1200 рад единовременно либо 4000-5500 рад в течение нескольких сеансов на протяжении 6 недель
о Инъекция в печеночную артерию стеклянных микросфер иттрия-90
- Обеспечивает облучение участка печени, кровоснабжаемого артерией, с периодом полураспада 64 часа

2. Микроскопия:
• Веноокклюзионная болезнь
• Выраженные панлобарные застойные изменения, гиперемия, кровоизлияния, легкие пролиферативные изменения сублобарных центральных вен:
о Стаз, обусловленный повреждением этих вен

КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 65 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу рака пищевода с метастазами в левую долю печени, визуализируются гипо- и гиперденсные очаги в левой и хвостатой долях печени, отграниченные от неизмененной паренхимы печени четкой демаркационной линией, определяющей границы области облучения.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются очаги различной плотности в зоне облучения, не соответствующей анатомическому сегментарному делению печени, обусловленные радиационным гепатитом.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 26 лет с известным раком носоглотки и метастазами в печень визуализируется гиподенсная «полоска» в центральных отделах печени. Обратите внимание на отсутствие объемного воздействия на крупные ветви воротной и печеночной вен, расположенных внутри измененного участка печени.
(Справа) На этом же КТ срезе в «костном» электронном окне определяется один из нескольких метастазов в позвоночник, по поводу которых также осуществлялась дистанционная лучевая терапия.
КТ, МРТ признаки радиационного поражения печени
(Слева) На корональной КТ у этой же пациентки визуализируется гиподенсная «полоска» в печени, соотносящаяся с радиационно-индуцированным поражением ее паренхимы. Обратите внимание на отсутствие объемного воздействия на кровеносные сосуды в пораженном участке, а также на метастазы в печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя четыре месяца этой же пациентке, определяется регресс изменений, обусловленных облучением, наряду с уменьшением размеров одного из метастазов в печени, что, скорее всего, является эффектом химиотерапии, а не лучевого воздействия.

д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Гепатомегалия, асцит, слабость, утомляемость
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Радиационно-индуцированное поражение печени в настоящее время обнаруживается чаще, что связано с использованием объемного планирования лечения и проведением трансплантации костного мозга с облучением всего тела
3. Течение и прогноз:
• Полное клиническое разрешение обычно происходит в течение 60 дней:
о Наблюдается или полное исчезновение изменений или атрофия пораженных сегментов печени, реже цирроз

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Факторы, от которых зависит выраженность поражения печени:
о Объем облученной ткани печени, размер фракции облучения, использование цитостатиков, нутриционный статус

ж) Список использованной литературы:
1. Jung J et al: Radiation-induced liver disease after stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma: clinical and dose-volumetric parameters. Radiat Oncol. 8:249, 2013
2. Ng SC et al: Patient dosimetry for 90Y selective internal radiation treatment based on 90Y PET imaging. J Appl Clin Med Phys. 14(5):212-21, 2013
3. Tao C et al: Improved radiotherapy for primary and secondary liver cancer: stereotactic body radiation therapy. Anticancer Res. 32(2):649-55, 2012

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика изменений печени после операции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: