• Пересадка печени целиком (оттрупа):
о Ортотопическая трансплантация печени
о От донора также забирается:
- Интактная нижняя полая вена (НПВ):
Анастомоз между НПВ донора и реципиента накладывается по типу «конец в конец» или «конец в бок»
- Печеночная артерия:
Формируется анастомоз «конец в конец», в некоторых случаях с вшиванием «заплаты» из стенки аорты по Carrel
- Воротная вена:
Накладывается анастомоз «конец в конец»
- Общий желчный проток:
Соединяется с общим желчным протоком реципиента «конец в конец» (в 70% случаев) или открывается в просвет петли Ру
• Пересадка печени от трупа двум различным реципиентам:
о Правая доля пересаживается взрослому реципиенту (с созданием анастомозов между нижней полой веной, печеночной артерией, воротной веной и общим желчным протоком)
о Левая доля пересаживается реципиенту-ребенку с созданием комплексных анастомозов
• Пересадка печени от живого донора:
о Детям в большинстве случае осуществляется трансплантация латерального сегмента донорской печени
о Взрослому реципиенту пересаживается правая доля печени донора
о Выполняется комплексный анастомоз желчных протоков и кровеносных сосудов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет с жалобами на боль после недавно выполненной трансплантации печени определяется «гало» низкой плотности вокруг ветвей воротной вены.
(Справа) На КТ срезе определяется более явный перипортальный отек, в то время как отек вокруг ветвей печеночной вены выражен в меньшей степени. Эти изменения часто обнаруживаются в первое время после трансплантации, и обусловлены пересечением лимфатических протоков со скоплением лимфы возле портальных трактов. Скопления лимфы обычно подвергаются резобции после восстановления целостности лимфатических сосудов.
(Слева) На ЭРХПГ у мужчины 55 лет определяется сужение просвета билиарного анастомоза, а также дефект наполнения в протоке, который может быть обусловлен дебрисом. Интрапаренхиматозные желчные протоки в печени донора расширены минимально.
(Справа) На рентгенограмме у этого же пациента после эндоскопического удаления дебриса, баллонного расширения стриктуры и установки временного пластикового стента определяется регресс ранее выявленных изменений.
(Слева) На рентгенограмме (холангиография) с введением контраста через Т-образный стент, выполненной женщине 45 лет, определяется внепросветное скопление контраста, локализующееся несколько дистальнее анастомоза в области фиксации Т-образного стента в общем желчном протоке реципиента.
(Справа) на аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется скопление желчи вне желчных протоков, которое в дальнейшем было дренировано под контролем УЗИ катетером типа «свиной хвост». Все изменения разрешились без каких-либо последствий, Т-образный стент был удален несколько месяцев спустя.
б) Визуализация:
1. Нормальные изменения после трансплантации печени:
• Гематома правого надпочечника:
о Из-за повреждения или перевязки надпочечниковой вены в процессе ортотопической трансплантации печени
о Не имеет клинического значения
• Перипортальная лимфедема:
о Гиподенсное «гало» вокруг ветвей воротной вены и НПВ
о Не имеет клинического значения, разрешается самостоятельно
• В области анастомозов может обнаруживаться сужение просвета сосудов или желчных протоков в виде «талии»:
о Сужение просвета не должно отражаться на функции анастомоза
о Нормальные сонографические показатели со стороны печеночной артерии:
- Индекс резистентности: 0,5-0,7
- Время систолического ускорения <80 мс
- Скорость кровотока в анастомозе <200-300 см/с
о Воротная вена:
- Умеренно выраженный фазный характер кровотока, связанный с дыханием, отсутствие турбулентного движения крови
о Печеночные вены, НПВ:
- Трехфазный кровоток, отражающий сокращения сердца
• Билиарный анастомоз:
о Сужение анастомоза в виде «талии» при отсутствии дилатации дистальных желчных протоков
о В билиарный анастомоз на несколько месяцев может устанавливаться Т-образный стент:
- Который может использоваться при холангиографии
• Паренхима печени:
о Данные любого метода диагностики свидетельствует об отсутствии патологических изменений печеночной паренхимы
о У реципиентов части печени:
- Трансплантат в течение нескольких месяцев увеличивается практически до размеров печени в норме
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется «классический» демпфированный спектр правой ветви печеночной артерии со снижением высоты пульсовых волн и их замедлением. Уменьшена также скорость подъема волны, снижен индекс резистентности до 0,46. Все выявленные изменения указывают на стеноз печеночной артерии.
(Справа) На трехмерной КТ-ангиограмме у этого же пациента определяется извитой ход печеночной артерии с наличием как минимум одной точки сужения в области артериального анастомоза. Для устранения стеноза потребовалась ангиопластика и стентирование.
(Слева) На сонограмме (импульсная допплерография), выполненной спустя сутки после трансплантации, определяется нормальный допплеровский спектр печеночной артерии в воротах печени; индекс резистентности (0,59) также находится в пределах нормальных значений.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография), выполненной на следующий день этому же пациенту, определяется ослабление кровотока в печеночной артерии со снижением высоты пульсовых волн и их замедлением, а также увеличение времени акселерации до 86 мс.
(Слева) На сонограмме (импульсная допплерография), выполненной пациенту спустя двое суток после трансплантации, определяется демпфированный спектр печеночной артерии, обусловленный ее стенозом. Пиковая систолическая скорость составляет 30 см/с, индекс резистентности снижен до 0,41.
(Справа) На КТ-ангиограмме у этого же пациента визуализируется стриктура в области анастомоза печеночной артерии. Стеноз или тромбоз анастомоза печеночной артерии является распространенной причиной нарушения функции трансплантата, может привести к билиарному некрозу и недостаточности трансплантата.
2. Обследование перед трансплантацией:
• Включает лучевую и клиническую оценку выраженности цирроза и портальной гипертензии на основании следующих данных:
о Размер и морфология печени
о Асцит, спленомегалия, выраженность венозных коллатералей о Обнаружение и стадирование гепатоцеллюлярного рака (ГЦР):
- Размер, количество очагов, инвазия сосудов, распространение за пределы печени
- Пациенты с ГЦР выявленным на ранних стадиях, набравшие большее количество баллов по шкале MELD, являются подходящими кандидатами на трансплантацию печени
о Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени (MELD):
- Оценка по шкале MELD производится на основании этиологии цирроза, показателей креатинина и билирубина в сыворотке, а также международного нормализованного отношения (МНО)
• Детальная оценка сосудов печени:
о Необходимо обращать внимание на любые изменения, например, на варианты отхождения печеночной артерии:
- А также на выраженный атеросклероз, сдавливание чревного ствола медиальной дугообразной связкой
о Тромбоз воротной вены, обызвествление ее стенки, уменьшение размеров
о Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари)
3. Отторжение трансплантата:
• Достоверные лучевые признаки, позволяющие заподозрить или подтвердить отторжение трансплантата, отсутствуют
• При клиническом подозрении на отторжение требуется биопсия трансплантата под контролем УЗИ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 61 года с нарушением функции трансплантата определяется контрастное усиление воротной вены; печеночная артерия при этом не контрастируется.
(Справа) На аксиальной КТ (MIP) у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии около анастомоза, требующая экстренной реваскуляризации путем ангиопластики или открытого хирургического вмешательства, которые часто являются безуспешными, в результате чего возникает необходимость в ретрансплантации.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением отчетливо визуализируется воротная вена, в печеночную артерию контрастное вещество не поступает. В печени определяется гиподенсное «образование», расположенное вдоль портобилиарных трактов, представляющее собой би-лому, причинным фактором которой стал тромбоз печеночной артерии.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется чрескожный катетер, установленный с целью декомпрессии биломы. После введения контраста через катетер становятся различимы не расширенные желчные протоки, однако стенка большей части из них некротически изменена и окружена бесформенным скоплением желчи и контрастного вещества.
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной пациентке, у которой было обнаружено нарушение функции трансплантата печени, определяется большой гиподенсный участок, состоящий из вытянутых, округлых, «ветвящихся» элементов, обусловленный ишемией вследствие тромбоза печеночной артерии. Обратите внимание на наличие асцита.
(Справа) На фотографии микропрепарата, иллюстрирующего тромбоз печеночной артерии, определяются ишемические изменения, визуализируется эозинофильный желчный цилиндр.
3. Осложнения со стороны желчных протоков:
• Утечка желчи:
о Утечка в зоне введения Т-образного стента:
- Часто обнаруживается спустя несколько месяцев после извлечения стента
- Распознается при холангиографии, билиарной сцинтиграфии, либо при исследовании аспирированного содержимого из скоплений жидкости, обнаруженных на КТ или МРТ
- Без каких-либо сложностей подтверждается путем РХПГ и устраняется путем установки временного билиарного стента
о Утечка в области билиарного анастомоза:
- Возникает обычно в результате ошибки хирурга
- Часто требует ревизии анастомоза
о Утечка из внутрипеченочных желчных протоков:
- Может быть обусловлена биопсией, разрешается самостоятельно
- Чаще возникает на фоне билиарного некроза:
В результате стеноза или тромбоза печеночной артерии
- У взрослых при этом состоянии обычно требуется ретрансплантация
о Стриктуры или неравномерное сужение либо расширение внутрипеченочных желчных протоков:
- Неспецифические изменения
- Могут быть обусловлены неполным расширением (артефакты), инфекцией, отторжением трансплантата, ишемией, рецидивирующим первичным склерозирующим холангитом
• Дефекты наполнения желчных протоков:
о Конкременты: позднее осложнение
о Дебрис: холангит, инфекция, отторжение, ишемия
о Для устранения могут применяться эндоскопические вмешательства на протоках с целью удаления дебриса и временное стентирование
• Билиарная обструкция:
о В области анастомоза:
- При полной обструкции требуется хирургическое вмешательство
о При частичной обструкции достаточно эффективна баллонная дилатация и стентирование
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется ускоренное турбулентное движение крови в портальном анастомозе, что позволяет заподозрить стеноз.
(Справа) На рентгенограмме у этого же пациента, полученной после установки канюли в воротную вену и введения в нее контрастного вещества определяется выраженный стеноз портального анастомоза, который был успешно устранен путем баллонной дилятации.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет, у которого после трансплантации печени возник отек нижних конечностей, определяется, что надпеченочная часть нижней полой вены имеет нормальный размер.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженное сужение просвета анастомоза. На более каудальных срезах просвет нижней полой вены расширен.
(Слева) На КТ у этого же пациента определяется расширение нижней полой вены в каудальных отделах сразу же за анастомозом, образованным полой веной донора и реципиента.
(Справа) На рентгенограмме нижней полой вены у этого же пациента определяется выраженный стеноз анастомоза. Контрастируем как минимум одна коллатеральная вена. Путем баллонной дилатации стриктура была устранена, а внутрипросветное давление в анастомозе нормализовалось.
4. Сосудистые осложнения:
• Стеноз печеночной артерии:
о Клинические признаки: нарушение функции печени
о УЗИ является первым лучевым исследованием при подозрении на стеноз:
- Позволяет исследовать воротную и паренхиматозную часть артерии (основной ствол, правую и левую ветви)
- Демпфированный спектр (со снижением амплитуды и уменьшением скорости подъема волны) печеночной артерии дистальнее зоны стеноза:
Уменьшение скорости подъема систолической пульсовой волны, снижение индекса резистентности меньше 0,5
- Сужение печеночной артерии в области анастомоза, турбулентный кровоток, фокальное повышение скорости тока крови больше 0,3 м/с
о КТ или МР ангиография позволяют подтвердить стеноз, окклюзию, избыточную длину, перегиб и другие изменения со стороны печеночной артерии
о Катетерная ангиография резервируется для интервенционного вмешательства (баллонной ангиопластики, стентирования)
• Тромбоз печеночной артерии:
о Признаки стеноза: ↓ функции печени, лихорадка, недомогание
о Кровоток в печеночной артерии дистальнее анастомоза отсутствует
о Часто приводит к билиарному некрозу, поскольку желчные протоки полностью зависят от артериального кровоснабжения:
- Гилоденсные очаги или скопления жидкости в печени:
Могут располагаться по ходу портальных триад
- Билиарный некроз подтверждается путем исследования материала, полученного при игольной аспирации или чрескожного дренирования биломы
- У взрослых пациентов билиарный некроз может стать фатальным осложнением, при возникновении которого возникает необходимость ретрансплантации печени
- У детей для поддержания функции аллографта может быть достаточно коллатерального кровотока в обход печеночной артерии
• Псевдоаневризма печеночной артерии:
о Интрапаренхиматозная: часто обусловлена биопсией печени:
- Разрешается самостоятельно, но может потребоваться эмболизация
о В области анастомоза печеночной артерии донора и реципиента:
- Следствие технической погрешности или инфицирования
- Лечение: стентирование/открытое вмешательство
• Стеноз воротной вены:
о Относительно нечасто встречающееся состояние
о Стеноз можно заподозрить на УЗИ при обнаружении быстрого, турбулентного тока крови по анастомозу с потерей фазности при дыхании, а также на КТ или МРТ
о Для подтверждения стеноза воротной вены применяется портальная венография:
- Стеноз устраняется путем ангиопластики и стентирования
• Стеноз кава-кавального анастомоза:
о Относительно редкое осложнение
о Можно заподозрить на УЗИ (сужение анастомоза, ↑ скорости кровотока в анастомозе, турбулентный ток крови), КТ или МРТ
- УЗИ: отсутствие респираторной и кардиальной фазности (в норме спектр должен быть трехфазным)
- В воротной вене каудальнее анастомоза может определяться эхогенный тромб
о Наличие градиента внутрипросветного давления на уровне анастомоза означает физиологически значимый стеноз:
- Для устранения которого применяется ангиопластика и стентирование
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у пациента с нарушением функции печени и отеками на ногах, возникшими после трансплантации печени, определяются изменения, позволяющие заподозрить сужение печеночных вен возле точки их слияния.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в этом же случае визуализируется анастомоз (по типу «piggy-back») между нижней полой веной донора и реципиента. Определяется стриктура в области НПВ и соустья печеночных вен донора.
(Слева) На более каудальном срезе у этого же пациента определяется сужение нижней полой вены донора расширение НПВ реципиента, а также пери портальный отек трансплантата печени.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента определяется расширение НПВ реципиента, стриктура в области кава-кавального анастомоза, а также перипортальный отек. У пациента имеет место нарушение функции печени и отек нижних конечностей.
(Слева) На сагиттальной КТ определяется стриктура анастомоза («piggy-back») в месте сообщения с НПВ реципиента а также сужение как минимум оной печеночной вены.
(Справа) На рентгенограмме (катетерная венография) определяется стеноз печеночных вен в области анастомоза с НПВ. Была выполнена баллонная дилатация стриктур, после чего произошло разрешение симптоматики и улучшение функции печени.
5. Поражение аллографта при рецидивирующих заболеваниях:
• Первичный склерозирующий холангит:
о Заболевание имеет склонность к рецидивированию спустя несколько лет после ортотопической трансплантации печени
• Гепатоцеллюлярный рак:
о Относительно нечасто рецидивирует при правильном подборе кандидатов на ортотопическую трансплантацию печени, у которых ГЦР обнаруживается на ранней стадии, отвечающим миланским критериям или критериям UCSF
о ГЦР в трансплантате выглядит так же, как в нативной печени:
- Неравномерно гиперваскулярное новообразование с характерным «вымыванием» контраста и тенденцией к инвазии вен
• Рецидив вирусного гепатита или первичного билиарного цирроза:
о Обнаруживается методами лучевой диагностики при выявлении вновь возникших цирротических изменений:
- Расширение фиссур, асцит, венозные коллатерали
о Рецидив гепатита В после трансплантации печени возникает редко в связи с эффективной антивирусной профилактикой
о Гепатит С рецидивирует чаще, поскольку профилактические мероприятия имеют меньшую эффективность
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у 52 летнего мужчины, которому была выполнена полиорганная трансплантация (печени, поджелудочной железы, тонкой кишки) визуализируется анастомоз между аортой донора и реципиента, а также кровеносные сосуды, питающие трансплантат тонкой кишки, печени, поджелудочной железы, которые не выглядят патологически измененными.
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента не определяется патологических изменений со стороны инфраренального аорто-аортального анастомоза и трансплантата поджелудочной железы.
(Слева) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента трансплантат тонкой кишки не выглядит патологически измененным. Все три пересаженных органа функционируют нормально, и пациент больше не нуждается ни в парентеральном питании, ни в приеме инсулина.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае визуализируется анастомоз аорты донора и реципиента, выполненный «конец в бок», через который осуществляется артериальный кровоток ко всем трем пересаженным органам.
(Слева) На КТ у женщины 54 лет, которой была выполнена полиорганная трансплантация, визуализируется трансплантат поджелудочной железы и печени. Патологических изменений со стороны трансплантата тонкой кишки (на более каудальных срезах; не продемонстрированы) также не определяется. Обратите также внимание на анастомоз между аортой донора и реципиента.
(Справа) На трехмерной реконструкции у этой же пациентки определяется, что аорта донора имеет избыточную длину и изогнута под острым углом, что стало причиной сужения ее просвета и потребовало ревизии. Визуализируется также сообщение с аортой реципиента.
6. Осложнения со стороны других органов:
• Внутрибрюшные скопления жидкости:
о Ограниченный асцит, возможно, осложненный присоединением инфекции; абсцесс; билома
о Легко распознаются при компьютерной томографии
о В большинстве случаев поддаются аспирации под контролем лучевых методов диагностики и дренированию
• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ):
о Обусловлено иммуносупрессией, вирусом Эпштейна-Барр
о Спектр клинических проявлений:
- Поликлональная пролиферация лимфоцитов:
Для лечения используются антивирусные препараты
- Моноклональная неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности
о Объемные образования мягкотканной плотности, обнаруживаемые в лимфатических узлах, кишечнике, трансплантате печени, других органах по всему организму:
- Поражение трансплантата печени при рецидиве заболевания:
Образование (образования) мягкотканной плотности с тенденцией к перипортальному распределению
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 55 лет с жалобами на повышение температуры тела и снижение веса после трансплантации печени, обусловленными посттрансплантационным лимфопролиферативным заболеванием печени (ПТЛЗ), визуализируются плохо отграниченные объемные образования в увеличенных печени и селезенке.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется обструкция внутрипеченочных желчных протоков, обусловленная как опухолью печени, так и увеличенными лимфоузлами в воротах печени.
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется большая часть опухоли печени (ПТЛЗ), а также желчные протоки с признаками обструкции.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется лимфаденопатия ворот печени, обусловленная билиарной обструкцией. После установки билиарного стента ВЗ изменения частично подверглись обратному развитию. Все они типичны для ПТЛЗ на фоне трансплантации печени.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента на фоне ПТЛЗ определяется гиповаскулярное образование в воротах печени, сдавливающее воротную вену и центральные желчные протоки, обусловливающее расширение внутрипеченочных желчных протоков. При исследовании биоптата было подтверждено ПТЛЗ трансплантата печени.
(Справа) На более каудальном срезе у этого же пациента определяется образование в воротах печени (ПТЛЗ), сдавливающее и вызывающее частичную обструкцию воротной вены и общего желчного протока.
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• При правильном подборе реципиентов - благоприятный
• В значительной степени зависит от состояния здоровья пациента на момент выполнения ортотопической трансплантации:
о В некоторой степени зависит от этиологии заболевания печени:
- Например, у пациентов с алкогольным циррозом печени прогноз лучше, чем у пациентов с хроническим вирусным гепатитом
о Однолетняя выживаемость 80-90%, пятилетняя - 75-88%
г) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ является прекрасным методом скрининга дисфункции трансплантата, применимым в большинстве случаев
д) Список использованной литературы:
1. Lai Q et al: Hepatocellular cancer: how to expand safely inclusion criteria for liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 19(3):229-34, 2014
2. Song GW et al: Living donor liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 19(3):217-22, 2014
3. Liu Yl et al: Multidetector computed tomography triphasic evaluation of the liver before transplantation: importance of equilibrium phase washout and morphology for characterizing hypervascular lesions. J Comput Assist Tomogr. 36(2):213-9, 2012
4. Singh AK et al: Imaging of preoperative liver transplantation in adults: what radiologists should know. Radiographics. 31 (4):1017-30, 2011
5. Chen HL et al: Diagnosis and interventional radiological treatment of vascular and biliary complications after liver transplantation in children with biliary atresia. Transplant Proc. 40(8):2534-6, 2008
