а) Определение • Повреждение печени экзогенными токсинами, обусловленное как их прямым гепатотоксическим воздействием, так и идиосинкрастической реакцией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Норма или диффузное снижение (либо повышение) плотности:
- Возможны другие воспалительные изменения (перипортальный отек или отек стенки желчного пузыря)
- Амиодарон приводит к повышению плотности, большинство других токсических веществ обусловливают ее снижение (стеатогепатит, а также, возможно, гепатоцеллюлярный некроз)
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 29 лет с остро возникшим тяжелым нарушением печеночной функции визуализируется увеличенная печень, имеющая неоднородную структуру.
(Справа) На другом КТ срезе в артериальную фазу у этого же пациента визуализируется больший объем неоднородной, увеличенной печени с признаками перипортального отека. Эти изменения обусловлены сочетанием токсических эффектов ацетаминофена, принятого для снятия похмелья, и алкогольного поражения печени.
(Слева) На КТ в портально-венозную фазу у этого же пациента определяется гепатомегалия и перипортальный отек, однако неоднородность структуры печени не столь хорошо заметна. В данном случае стеатоз сочетается с гепатоцеллюлярным некрозом.
(Справа) На КТ у этого же пациента с острым поражением печени, обусловленным приемом ацетаминофена и алкоголем, определяется неспецифический отек стенки желчного пузыря.
(Слева) На аксиальном КТ срезе таза у этого же пациента определяется асцит - неблагоприятный прогностический признак в условиях острого токсического поражения печени.
(Справа) Микропрепарат: мультиацинарный геморрагический некроз видны застойные изменения при отсутствии признаков воспаления; перипортальные гепатоциты интактны. Эти изменения характерны для токсического поражения печени, обусловленного приемом ацетаминофена, однако могут также обнаруживаться в случаях острой ишемии и острых проявлений синдрома Бадда- Киари.
2. КТ при токсическом поражении печени:
• Гепатомегалия
• Диффузное или мультифокальное снижение плотности печени:
о За счет стеатоза, стеатогепатита и (или) гепатоцеллюлярного некроза
• Уменьшение объема печени (диффузное или долевое):
о Неблагоприятный прогностический признак
о Часто отражает массивный гепатоцеллюлярный некроз
• Асцит (неблагоприятный прогностический признак)
3. УЗИ при токсическом поражении печени:
• Гепатомегалия
• Снижение или увеличение эхогенности печени:
о За счет стеатоза или отека печени при остром повреждении
• Перипортальный отек, возможно, также отек стенки желчного пузыря
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с целью обнаружения признаков тяжелого поражения печени:
- Уменьшения объема печени и асцит
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гепатит (алкогольный, вирусный, аутоиммунный):
• Лучевые методы диагностики не позволяют дифференцировать гепатиты, обусловленные различными причинами
2. Стеатоз (жировой гепатоз):
• Стеатоз (стеатогепатит) может быть обусловлен не только токсическим поражением
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 24 лет с острой печеночной недостаточностью, вероятно, вследствие алкогольной и наркотической зависимости, определяются неоднородная структура печени и признаки уменьшения ее объема (ретракция капсулы). Обратите внимание на большое количество асцитической жидкости и плевральный выпот с обеих сторон - неблагоприятные признаки, свидетельствующие о вероятности летального исхода и необходимости экстренной трансплантации печени.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются больший объем патологически измененной паренхимы печени, уменьшение ее объема, а также асцит. В итоге пациент погиб от острой печеночной недостаточности.
(Слева) На цифровой рентгенограмме в прямой проекции у женщины 41 года с упорной аритмией и нарушением функции печени визуализируется имплантированный дефибрилля -тор-кардиовертер с множественными электродами, проведенными в различные отделы сердца.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки визуализируются некоторые из электродов.
(Слева) На другом нативном КТ срезе у этой же пациентки определяется диффузное повышение плотности печени вследствие накопления амиодарона — антиаритмического препа -рата, содержащего йод, который может оказывать как гепато-, так и пульмонотоксическое действие.
(Справа) Микропрепарат: баллонно измененные гепатоциты, содержащие большое количество гиалиновых телец Мэллори, окруженные нейтрофилами (сателлитоз). Эти изменения являются типичным признаком токсического воздействия амиодарона, также (не во всех случаях) может обнаруживаться стеатоз.
г) Патология:
1. Стадирование, градация и классификация токсического поражения печени:
• Вещества с прямым гепатотоксическим действием:
о Оказывают прямое и прогнозируемое повреждающее воздействие на печень:
- Выраженность поражения зависит от дозы
о Наиболее типичные препараты:
- Ацетаминофен (парацетамол или тайленол):
Умышленный (с целью суицида) или непреднамеренный прием больших доз препарата
Самая частая причина тяжелого токсического поражения печени в США и Европе
Приемом ацетаминофена обусловлены 40-50% случаев острого токсического поражения печени с развитием острой печеночной недостаточности
Порог повреждения печени снижается в случаях сочетанного алкогольного или неалкогольного гепатита
После приема препарата в течение 72-96 часов происходит либо восстановление, либо развивается печеночная недостаточность
- Ядовитые грибы, яды, тетрахлорметан
- Другие препараты:
Амиодарон (повышение плотности печени при нативной КТ)
Блокаторы кальциевых каналов, стероиды, противовирусные (ВИЧ) препараты
• Вещества, оказывающие идиосинкрастическое гепатотоксическое действие:
о Обусловливают повреждающее воздействие на печень лишь у малого количества восприимчивых людей:
- Например, изониазид, галотан (для наркоза), хлорпромазин, фенитоин
2. Микроскопия:
• Цитотоксическое или холестатическое поражение
• Повышенное накопление фосфолипидов в результате воздействия амиодарона и других препаратов:
о Зернистый, «пенистый» вид гепатоцитов
о Захват амиодарона лизоцимом
о Отек гепатоцитов
• Стеатогепатит
• Фиброз или цирроз при прогрессировании заболевания
• Массивный некроз в результате воздействия прямых или идиосинкрастических гепатотоксинов
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Ацетаминофен или другие вещества с прямым токсическим действием:
- Острая боль в животе, тошнота, рвота
- Возможно прогрессирование с развитием тотальной печеночной недостаточности
- В течение 72 часов происходит либо полное восстановление, либо возникает печеночная недостаточность
- Для лечения острой печеночной недостаточности, чтобы не допустить летального исхода, необходима трансплантация печени
• Другие признаки/симптомы:
о Острое, подострое или хроническое холестатическое поражение:
- Зуд, желтуха
2. Течение и прогноз:
• В случае воздействия прямых гепатотоксинов:
о Биотрансформация токсических веществ
о Быстрое восстановление либо гибель в течение 48 часов, ели не выполнялась пересадка печени
3. Лечение:
• Трансплантация печени
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Диффузное или локальное уменьшение объема печени в сочетании с асцитом означает неблагоприятный прогноз
ж) Список использованной литературы:
1. Heard К et al: A single-arm clinical trial of a 48-hour intravenous Nacetylcysteine protocol for treatment of acetaminophen poisoning. Clin Toxicol (Phila). 52(5):512-8, 2014
2. Corsini Aet al: Drug-induced liver injury: the role of drug metabolism and transport. J Clin Pharmacol. 53(5):463-74, 2013
3. Shah AD et al: Understanding lactic acidosis in paracetamol (acetaminophen) poisoning. Br J Clin Pharmacol. 71(1):20-8, 2011
