а) Терминология:
1. Синонимы:
• Стеатоз печени, жировая трансформация печени
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
2. Определения:
• Состояние, проявляющееся накоплением избыточного количества триглециридов в гепатоцитах
• Стеатоз является метаболическим осложнением большого количества токсических, ишемических, и инфекционных поражений печени
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение интенсивности сигнала от печени на Т1 ВИ GRE в «противофазе»
• Локализация:
о Очаговое, многоочаговое или диффузное поражение
• Основные особенности:
о Жировая инфильтрация может быть диффузной (более распространенный вариант) либо ограниченной
о Часто стеатоз бывает долевым или сегментарным, или клиновидным:
- Чаще всего участки жировой инфильтрации располагаются по ходу сосудов печени, связок и борозд
о Реже единичные или множественные округлые участки стеатоза имитируют метастазы
о Жировая трансформация происходит в областях, где исчерпаны запасы гликогена
о Ключевой признак для всех методов лучевой диагностики:
- Наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь участок жировой инфильтрации
о Лучевые признаки жирового гепатоза вариабельны и зависят от:
- Количества жира в печени
- Распределения жира в печени
- Наличия сочетанных заболеваний печени:
Например, лимфаденопатии ворот печени и лимфедемы в случаях вирусного гепатита
В целом, лучевые признаки не позволяют определить этиологию стеатоза
Неалкогольный стеатогепатит (НСАГ) проявляется аналогично «простому» стеатозу и алкогольному стеатогепатиту
(Слева) На аксиальной сонограмме визуализируется гиперэхогенный очаг в левой доле печени около серповидной связки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента визуализируется небольшой гиподенсый очаг в той же области - типичные УЗ-и КТ-признаки очагового стеатоза.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется «географический» участок низкой плотности в переднем и медиальном сегментах печени. Также определяются другие очаги округлой и овоидной формы В в других сегментах печени. Кровеносные сосуды В, проходящие через участки жировой инфильтрации, не смещены.
(Справа) На фотографии микропрепарата биоптата печени видны изменения, характерные для неалкогольного стеатогепатита с явлениями перивенулярного/перицеллюлярного фиброза.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с периваскулярным мультифокальным стеатозом печени визуализируются многочисленные гиподенсные «образования», разбросанные в печени, которые можно ошибочно принять за метастазы. Обратите внимание, что очаги окружают кровеносные сосуды, но не вызывают их обструкцию, и располагаются возле борозд печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются другие очаги стеатоза, которые окружают, но не смещают и не деформируют кровеносные сосуды, в просвете которых находится контраст.
2. КТ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• КТ без контрастного усиления:
о Диффузный или ограниченный стеатоз:
- Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой:
Плотность печени пропорциональна степени выраженности стеатоза
- В норме плотность печени превышает плотность селезенки на 8-10 ед. Хаунсфилда (на КТ без контрастного усиления):
Высокочувствительный (88-95%) и специфичный (90-99%) признак
В случаях выраженного стеатоза (больше 30%) плотность сосудов печени становится равной плотности паренхимы печени или превышает ее
- В норме плотность печени составляет 50-65 ед. Хаунсфилда:
Снижение плотности ниже 48 ед. Хаунсфилда означает стеатоз
- Индекс плотности печени: расчетное соотношение плотности печени и селезенки:
Меньше 0,8 означает выраженный (больше 30%) стеатоз
о Ограниченная жировая инфильтрация (снижение плотности):
- Чаще всего возле серповидной связки
- Обусловлена недостатком питательных веществ в зонах сосудистого «водораздела»
о Может быть долевой, сегментарной или клиновидной:
- Края участка жировой инфильтрации могут быть ровными и четкими
- Распространяется вплоть до капсулы печени, не оказывает объемного воздействия
- Изменения обычно больше выражены в правой доле печени (по сравнению с левой):
Что обусловлено более развитым кровотоком по системе воротной вены в правой доле
• КТ с контрастным усилением:
о Измерение плотности и плотностных коэффициентов по сравнению с нативной КТ менее объективно:
- Зависит от времени, прошедшего после введения контраста:
Точность составляет 75-80% в случаях легкого или умеренно выраженного стеатоза
- Вследствие раннего контрастного усиления селезенки (отсутствия кровотока по воротной вене):
Изображения в артериальную фазу сканирования являются менее пригодными для диагностики стеатоза
- В венозную или отсроченную фазу контрастного усиления плотность печени в случае стеатоза меньше плотности селезенки на 35 ед. Хаунсфилда и более
о Сосуды, проходящие через зоны жировой инфильтрации, никак не изменены
о Двухэнергетическая КТ:
- Сканирование с различными значениями пикового напряжения (kVp) на трубке
- Стеатоз лучше заметен при более низких значениях kVp
3. MPT признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Т1 ВИ последовательность градиентного эха в «фазе» (химический сдвиг):
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в случаях жирового гепатоза (по сравнению с селезенкой)
о На аппаратах 1,5 Тесла (Т) время эха составляет около 4,6 мсек (in-phase) и 2,3 мсек (opposed-phase)
о На аппаратах 3 Тесла может использоваться более короткое время эха:
- Лучше возможности для выявления и количественной оценки стеатоза по сравнению с аппаратами с индукцией 1,5 Тесла
• Т1 ВИ GRE out-of-phase:
о Снижение интенсивности сигнала в очагах стеатоза
о Сигнал теряется от тех вокселей, которые отражают и жир, и воду
• Т1 GRE out-of-phase (с контрастным усилением):
о Парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Инверсия-восстановление с коротким Т1 (STIR):
о Участки жирового гепатоза становятся гипоинтенсивными
• МР-спектроскопия (МРС):
о При жировом гепатозе наблюдается пик липидов
о Метод может использоваться для количественной оценки жировой инфильтрации печени
• Мульти-эхо GRE МРТ:
о Развивающийся метод, используемый для достоверной количественной оценки жирового содержимого в печени
4. УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Диффузная жировая инфильтрация печени:
- Диффузное увеличение эхогенности печени
- Повышенное ослабление ультразвука
- В норме эхогенность печени слегка превышает эхогенность почек или селезенки
- При стеатозе визуализация диафрагмы и внутрипеченочных сосудов может быть затруднена
- УЗ-градация стеатоза является субъективной и зависит от исследователя
о Стеатоз и фиброз печени часто существуют одновременно:
- Обусловливая схожие сонографические изменения:
Что ограничивает значение УЗИ в количественной оценке стеатоза и с целью контроля
о Стеатоз затрудняет визуализацию воротной и печеночных вен
о Ограниченная жировая инфильтрация:
- Гиперэхогенный узел
- Множественные сливные, гиперэхогенные очаги
о «Сохранные» участки: псевдоопухолевые варианты:
- Изменения по типу «мишени»: гиперэхогенная зона с центральным гиперэхогенным «ядром»
- Гипоэхогенный участок округлой или сферической формы в эхогенной печени
- При стеатозе обычно обнаруживается в пятом сегменте печени или около ямки желчного пузыря
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ без контрастного усиления или Т1 ВИ последовательности градиентного эха в «фазе» и «противофазе»
• Выбор протокола:
о Необходимо быть острожным при диагностике стеатоза на основании данных КТ в артериальной фазе контрастного усиления
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются многочисленные гиподенсные очаги, которые ошибочно можно принять за множественное опухолевое поражение или инфекционный процесс. Эти очаги не так заметны на КТ с контрастным усилением (изображения не продемонстрированы).
(Справа) На Т1 ВИ GRE МР томограмме в «противофазе» у этого же пациента определяются ограниченные участки выпадения сигнала в каждом из очагов, что является признаком, характерным для мультифокального стеатоза. На GRE МР томограммах в «фазе» (не продемонстрированы) явных патологических изменений не выявлено. Диагноз стеатоза был подтвержден посредством биопсии печени под контролем УЗИ.
(Слева) На сонограмме у женщины 37 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется печень с неоднородно повышенной эхогенностью (по сравнению с правой почкой), которая обусловлена стеатозом.
(Справа) На сонограмме у этой же пациентки на фоне диффузного жирового гепатоза определяется менее эхогенный участок интактной паренхимы печени, вплотную прилежащий к желчному пузырю, имеющий типичное расположение и вид.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 38 лет с нарушением функции печени, возникшим на фоне химиотерапии по поводу рака эндометрия, определяется выраженное увеличение размеров и диффузное снижение плотности печени (по сравнению с селезенкой). При исследовании биоптата печени подтвердился стеатогепатит, обусловленный химиотерапией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются относительно сохранные участки печени вокруг ямки желчного пузыря в виде «ободка», имеющие нормальную для ткани печени плотность.
в) Дифференциальная диагностика стеатоза и стеатогепатита:
1. Лимфома или метастазы:
• Диффузная инфильтрация при лимфоме может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
• Опухоли сливного характера часто искажают кровеносные сосуды и желчные протоки
• Мультифокальная лимфома или метастазы обычно представляют собой четко очерченные гиподенсные образования:
о Изменения при стеатозе могут выглядеть аналогично О МРТ или ПЭТ позволяют подтвердить диагноз
2. Гепатиты:
• Токсической или вирусной этиологии
• В случае вирусного гепатита плотность печени обычно остается неизменной, если не происходит массивный некроз гепатоцитов (печень уменьшается в объеме, возникает асцит и т.д.)
• Сочетанный отек стенки желчного пузыря и перипортальный отек
• Клинические проявления, позволяющие предположить правильный диагноз:
о Повышение сывороточного уровня ферментов печени у пациента, находящегося в тяжелом состоянии
3. Оппортунистические инфекции печени:
• Смешанная инфекция (вирусная, микобактериальная, грибковая и др.) у пациентов с иммунодефицитом
• Могут приводить к диффузному снижению плотности печени
• Для установления диагноза пациенту с острой симптоматикой и нарушением функции печени требуется биопсия
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
- Сахарный диабет (50%), ожирение, гиперлипидемия
- Тяжелый гепатит, белковое голодание
- Избыточное поступление питательных веществ при парентеральном питании, мальабсорбция
- Беременность, воспалительная болезнь кишечника
- Муковисцидоз, синдром Рейе
о Гепатотоксины:
- Алкоголь (более чем в 50%), тетрахлорметан
о Лекарственные препараты:
- Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды, антиретровирусные препараты
- Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные патологические изменения: о НАСГ
- Вариант неалкогольной жировой болезни печени:
Имеет место строгая ассоциация с метаболическим синдромом
- Наличие воспалительных изменений позволяет отличить НАСГ от «простого» стеатоза
- Обнаруживается у пациентов с гиперлипидемией и сахарным диабетом
- Может приводить к циррозу, ГЦР
• Накопление жира в печени обусловлено следующими факторами:
о Употребление этилового спирта, усиление синтеза жирных кислот в печени
о Воздействие тетрахлорметана и прием тетрациклина в больших дозах, снижение окисления или утилизации жирных кислот в печени
о Голодание, прием стероидных гормонов и алкоголя:
- Ухудшение синтеза липопротеинов в печени
- Мобилизация большого количества жирных кислот из жировой ткани
о Очаговый стеатоз на фоне сохранных участков чаще всего обусловлен изменением венозного кровообращения в печени:
- Вены желчного пузыря, желудка и других органов могут дренироваться непосредственно в венозную систему печени
- Хиломикроны из тонкой кишки не попадают в отдельные участки печени, из-за чего они остаются интактными на фоне жирового гепатоза
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Печень может весить 4-6 кг
• Структура печени мягкая, цвет на срезе-желтоватый, поверхность-«сальная»
3. Микроскопия:
• Изменения зависят от этиологии и тяжести заболевания
• Макровезикулярная жировая инфильтрация печени - наиболее распространенный вариант обнаруживаемых изменений:
о Цитоплазма гепатоцитов содержит крупные вакуоли, заполненные жиром, смещающие ядро к периферии:
- Например, при алкогольном гепатозе/сахарном диабете
• Стеатогепатит:
о Баллонная дегенерация гепатоцитов
о Лимфоцитарное и нейтрофильное воспаление
о Синусоидальный фиброз
• Стеатогепатит в сочетании с фиброзом:
о Распространенный фиброз вокруг регенераторных узлов
о Увеличение количества и распространенности гепатоцитов, содержащих жир
д) Клинические особенности:
1. Проявления стеатоза и стеатогепатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание часто протекает бессимптомно, в то же время нередко имеют место изменения печеночных проб о Увеличение печени у пациентов с ожирением и сахарным диабетом
о Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью:
- В 1/3 случаев заболевание протекает бессимптомно
- В 2/3 случаев характеризуется «острой» симптоматикой: болью вверху живота справа, гепатомегалией и болезненностью печени
• Клинический профиль:
о Пациенты, страдающие ожирением, сахарным диабетом и алкоголизмом, не имеющие какой-либо клинической симптоматики, с увеличением печени и нарушением печеночных проб
• Лабораторные данные:
о Жировой гепатоз при отсутствии клинической симптоматики
- Печеночные пробы: повышение уровня ферментов печени или их нормальное значение
о Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит:
- Выраженное изменение печеночных проб
• Диагноз:
о Биопсия и гистологическое исследование
о Биопсия дополняет данные методов лучевой диагностики, однако при исследовании взятого образца (биоптата) возможен ошибочный результат:
- Биопсия необходима с целью дифференциальной диагностики простого стеатоза и стеатогепатита
- Лучевые методы диагностики не являются инвазивными и более применимы для обнаружения изменений и оценки ответа на терапию
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Эпидемиология:
о Стеатоз - наиболее частый хронический патологический процесс в печени в странах Запада:
- Имеется выраженная связь стеатоза с резистентностью к инсулину и гипертриглицеридемией
о Стеатоз обнаруживается вплоть до 50% пациентов с сахарным диабетом, у более чем 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, и у 80-90% людей, страдающих ожирением:
- В США неалкогольный стеатоз в настоящее время преобладает по сравнению с жировым геаптозом алкогольной этиологии
о Распространенность возрастает в связи с «эпидемией» ожирения и метаболических нарушений:
- У 15-20% пациентов отмечается стеатогепатит (НАСГ)
- НАСГ обнаруживается у более чем 50% пациентов, которым было выполнено бариатрическое вмешательство
- НАСГ является ведущей причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в странах Запада
о Обнаруживается у 25-35% населения в США:
- Стеатоз у пациентов, не имеющих какой-либо клинической симптоматики, может стать препятствием для частичной трансплантации печени (в качестве донора)
- Наличие стеатоза обусловливает увеличение смертности и заболеваемости и у донора, и у реципиента
о Стеатогепатит, обусловленный химиотерапией:
- Стеатогепатит может быть спровоцирован использованием различных химиотерапевтических средств
- Является важной причиной нарушения функции печени у пациентов с опухолевыми заболеваниями
- Стеатоз ограничивает варианты терапии:
Так, при стеатозе может потребоваться уменьшение дозы или временная приостановка химиотерапии
Может стать фактором, ограничивающим возможность резекции опухоли печени из-за уменьшения резерва печени
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Острый жировой гепатоз:
- Злоупотребление алкоголем, беременность, воздействие тетрахлорметана
- Может проявляться желтухой, острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией
• Прогноз:
о У людей, злоупотребляющих алкоголем, признаки жировой инфильтрации печени исчезают в течение 4-8 недель при условиях соблюдения диеты и воздержания от алкоголя
о Стеатоз разрешается в течение двух недель после прекращения избыточного парентерального питания
о НАСГ может прогрессировать вплоть до возникновения хронической печеночной недостаточности
о Стеатоз усугубляет повреждающее воздействие вирусов на печень
4. Лечение:
• Отказ от употребления алкоголя, устранение токсических факторов
• Коррекция метаболических нарушений:
о Программы по снижению веса, бариатрическая хирургия
• Липотропные агенты (холин) при наличии показаний:
о При этом пациентам необходимо воздерживаться от употребления алкоголя и контролировать уровень глюкозы в крови
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить иные патологические изменения печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой
• Ключевым моментом для всех лучевых методов исследования является наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь очаг жировой инфильтрации
ж) Список использованной литературы:
1. Pais TP et al: Multiple liver lesions of unusual benign etiology mimicking metastatic disease. Gastroenterology. 147(2):e10-1, 2014
2. Zoppini G et al: Mortality from chronic liver diseases in diabetes. Am J Gastroenterol. 109(7):1020-5, 2014
3. Raptis DA et al: MRI: the new reference standard in quantifying hepatic steatosis? Gut. 61(1):117-27, 2012
4. Lazo M et al: Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 343(7832):d6891, 2011
5. Lee SS et al: Hepatic fat quantification using chemical shift MR imaging and MR spectroscopy in the presence of hepatic iron deposition: validation in phantoms and in patients with chronic liver disease. J Magn Reson Imaging. 33(6): 1390-8, 2011
6. Mansour S et al: Non-alcoholic steatohepatitis mimicking liver metastasis in obesity surgery. Dig Endosc. 23(4):316-8, 2011
7. Marsman HA et al: Hepatic steatosis assessment with CT or MRI in patients with colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy J Surg Oncol. 104(1): 10-6, 2011
8. Rastogi A et al: Steatosis in chronic hepatitis B: prevalence and correlation with biochemical, histologic, viral, and metabolic parameters. Indian J Pathol Microbiol. 54(3):454-9, 2011
9. Meng К et al: Metabolic syndrome and ectopic fat deposition: what can CT and MR provide? Acad Radiol. 17(10):1302-12, 2010
10. Kalra N et al: Chemical shift magnetic resonance imaging is helpful in detecting hepatic steatosis but not fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Ann Hepatol. 8(1):21-5, 2009
11. Ma X et al: Imaging-based quantification of hepatic fat: methods and clinical applications. Radiographics. 29(5):1253-77, 2009
12. Tobari M et al: Imaging of nonalcoholic steatohepatitis: advantages and pitfalls of ultrasonography and computed tomography. Intern Med. 48(101:739-46, 2009
13. Vuppalanchi R et al: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: Selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology. 49(1 ):306-17, 2009
14. Younossi ZM et al: Metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease and hepatitis C virus: impact on disease progression and treatment response. Liver Int. 29 Suppl 2:3-12, 2009
15. Zhong L et al: Nonalcoholic fatty liver disease: quantitative assessment of liver fat content by computed tomography, magnetic resonance imaging and pro ton magnetic resonance spectroscopy J Dig Dis. 10(4):31 5-20, 2009
16. Bahl M et al: Liver steatosis: investigation of opposed-phase T1 -weighted liver MR signal intensity loss and visceral fat measurement as biomarkers. Radiology 249(1):160-6, 2008
17. Castera L: Non-invasive diagnosis of steatosis and fibrosis. Diabetes Metab. 34(6 Pt 2):674-9, 2008
18. Cheung О et al: Hepatitis C infection and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 12(3):573-85, viii-ix, 2008
