МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Стеатоз печени, жировая трансформация печени
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
2. Определения:
• Состояние, проявляющееся накоплением избыточного количества триглециридов в гепатоцитах
• Стеатоз является метаболическим осложнением большого количества токсических, ишемических, и инфекционных поражений печени

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение интенсивности сигнала от печени на Т1 ВИ GRE в «противофазе»
• Локализация:
о Очаговое, многоочаговое или диффузное поражение
• Основные особенности:
о Жировая инфильтрация может быть диффузной (более распространенный вариант) либо ограниченной
о Часто стеатоз бывает долевым или сегментарным, или клиновидным:
- Чаще всего участки жировой инфильтрации располагаются по ходу сосудов печени, связок и борозд
о Реже единичные или множественные округлые участки стеатоза имитируют метастазы
о Жировая трансформация происходит в областях, где исчерпаны запасы гликогена
о Ключевой признак для всех методов лучевой диагностики:
- Наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь участок жировой инфильтрации
о Лучевые признаки жирового гепатоза вариабельны и зависят от:
- Количества жира в печени
- Распределения жира в печени
- Наличия сочетанных заболеваний печени:
Например, лимфаденопатии ворот печени и лимфедемы в случаях вирусного гепатита
В целом, лучевые признаки не позволяют определить этиологию стеатоза
Неалкогольный стеатогепатит (НСАГ) проявляется аналогично «простому» стеатозу и алкогольному стеатогепатиту

КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На аксиальной сонограмме визуализируется гиперэхогенный очаг в левой доле печени около серповидной связки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента визуализируется небольшой гиподенсый очаг в той же области - типичные УЗ-и КТ-признаки очагового стеатоза.
КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется «географический» участок низкой плотности в переднем и медиальном сегментах печени. Также определяются другие очаги округлой и овоидной формы В в других сегментах печени. Кровеносные сосуды В, проходящие через участки жировой инфильтрации, не смещены.
(Справа) На фотографии микропрепарата биоптата печени видны изменения, характерные для неалкогольного стеатогепатита с явлениями перивенулярного/перицеллюлярного фиброза.
КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с периваскулярным мультифокальным стеатозом печени визуализируются многочисленные гиподенсные «образования», разбросанные в печени, которые можно ошибочно принять за метастазы. Обратите внимание, что очаги окружают кровеносные сосуды, но не вызывают их обструкцию, и располагаются возле борозд печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются другие очаги стеатоза, которые окружают, но не смещают и не деформируют кровеносные сосуды, в просвете которых находится контраст.

2. КТ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• КТ без контрастного усиления:
о Диффузный или ограниченный стеатоз:
- Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой:
Плотность печени пропорциональна степени выраженности стеатоза
- В норме плотность печени превышает плотность селезенки на 8-10 ед. Хаунсфилда (на КТ без контрастного усиления):
Высокочувствительный (88-95%) и специфичный (90-99%) признак
В случаях выраженного стеатоза (больше 30%) плотность сосудов печени становится равной плотности паренхимы печени или превышает ее
- В норме плотность печени составляет 50-65 ед. Хаунсфилда:
Снижение плотности ниже 48 ед. Хаунсфилда означает стеатоз
- Индекс плотности печени: расчетное соотношение плотности печени и селезенки:
Меньше 0,8 означает выраженный (больше 30%) стеатоз
о Ограниченная жировая инфильтрация (снижение плотности):
- Чаще всего возле серповидной связки
- Обусловлена недостатком питательных веществ в зонах сосудистого «водораздела»
о Может быть долевой, сегментарной или клиновидной:
- Края участка жировой инфильтрации могут быть ровными и четкими
- Распространяется вплоть до капсулы печени, не оказывает объемного воздействия
- Изменения обычно больше выражены в правой доле печени (по сравнению с левой):
Что обусловлено более развитым кровотоком по системе воротной вены в правой доле
• КТ с контрастным усилением:
о Измерение плотности и плотностных коэффициентов по сравнению с нативной КТ менее объективно:
- Зависит от времени, прошедшего после введения контраста:
Точность составляет 75-80% в случаях легкого или умеренно выраженного стеатоза
- Вследствие раннего контрастного усиления селезенки (отсутствия кровотока по воротной вене):
Изображения в артериальную фазу сканирования являются менее пригодными для диагностики стеатоза
- В венозную или отсроченную фазу контрастного усиления плотность печени в случае стеатоза меньше плотности селезенки на 35 ед. Хаунсфилда и более
о Сосуды, проходящие через зоны жировой инфильтрации, никак не изменены
о Двухэнергетическая КТ:
- Сканирование с различными значениями пикового напряжения (kVp) на трубке
- Стеатоз лучше заметен при более низких значениях kVp

3. MPT признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Т1 ВИ последовательность градиентного эха в «фазе» (химический сдвиг):
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в случаях жирового гепатоза (по сравнению с селезенкой)
о На аппаратах 1,5 Тесла (Т) время эха составляет около 4,6 мсек (in-phase) и 2,3 мсек (opposed-phase)
о На аппаратах 3 Тесла может использоваться более короткое время эха:
- Лучше возможности для выявления и количественной оценки стеатоза по сравнению с аппаратами с индукцией 1,5 Тесла
• Т1 ВИ GRE out-of-phase:
о Снижение интенсивности сигнала в очагах стеатоза
о Сигнал теряется от тех вокселей, которые отражают и жир, и воду
• Т1 GRE out-of-phase (с контрастным усилением):
о Парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Инверсия-восстановление с коротким Т1 (STIR):
о Участки жирового гепатоза становятся гипоинтенсивными
• МР-спектроскопия (МРС):
о При жировом гепатозе наблюдается пик липидов
о Метод может использоваться для количественной оценки жировой инфильтрации печени
• Мульти-эхо GRE МРТ:
о Развивающийся метод, используемый для достоверной количественной оценки жирового содержимого в печени

4. УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Диффузная жировая инфильтрация печени:
- Диффузное увеличение эхогенности печени
- Повышенное ослабление ультразвука
- В норме эхогенность печени слегка превышает эхогенность почек или селезенки
- При стеатозе визуализация диафрагмы и внутрипеченочных сосудов может быть затруднена
- УЗ-градация стеатоза является субъективной и зависит от исследователя
о Стеатоз и фиброз печени часто существуют одновременно:
- Обусловливая схожие сонографические изменения:
Что ограничивает значение УЗИ в количественной оценке стеатоза и с целью контроля
о Стеатоз затрудняет визуализацию воротной и печеночных вен
о Ограниченная жировая инфильтрация:
- Гиперэхогенный узел
- Множественные сливные, гиперэхогенные очаги
о «Сохранные» участки: псевдоопухолевые варианты:
- Изменения по типу «мишени»: гиперэхогенная зона с центральным гиперэхогенным «ядром»
- Гипоэхогенный участок округлой или сферической формы в эхогенной печени
- При стеатозе обычно обнаруживается в пятом сегменте печени или около ямки желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ без контрастного усиления или Т1 ВИ последовательности градиентного эха в «фазе» и «противофазе»
• Выбор протокола:
о Необходимо быть острожным при диагностике стеатоза на основании данных КТ в артериальной фазе контрастного усиления

КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются многочисленные гиподенсные очаги, которые ошибочно можно принять за множественное опухолевое поражение или инфекционный процесс. Эти очаги не так заметны на КТ с контрастным усилением (изображения не продемонстрированы).
(Справа) На Т1 ВИ GRE МР томограмме в «противофазе» у этого же пациента определяются ограниченные участки выпадения сигнала в каждом из очагов, что является признаком, характерным для мультифокального стеатоза. На GRE МР томограммах в «фазе» (не продемонстрированы) явных патологических изменений не выявлено. Диагноз стеатоза был подтвержден посредством биопсии печени под контролем УЗИ.
КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На сонограмме у женщины 37 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется печень с неоднородно повышенной эхогенностью (по сравнению с правой почкой), которая обусловлена стеатозом.
(Справа) На сонограмме у этой же пациентки на фоне диффузного жирового гепатоза определяется менее эхогенный участок интактной паренхимы печени, вплотную прилежащий к желчному пузырю, имеющий типичное расположение и вид.
КТ, МРТ, УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 38 лет с нарушением функции печени, возникшим на фоне химиотерапии по поводу рака эндометрия, определяется выраженное увеличение размеров и диффузное снижение плотности печени (по сравнению с селезенкой). При исследовании биоптата печени подтвердился стеатогепатит, обусловленный химиотерапией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются относительно сохранные участки печени вокруг ямки желчного пузыря в виде «ободка», имеющие нормальную для ткани печени плотность.

в) Дифференциальная диагностика стеатоза и стеатогепатита:

1. Лимфома или метастазы:
• Диффузная инфильтрация при лимфоме может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
• Опухоли сливного характера часто искажают кровеносные сосуды и желчные протоки
• Мультифокальная лимфома или метастазы обычно представляют собой четко очерченные гиподенсные образования:
о Изменения при стеатозе могут выглядеть аналогично О МРТ или ПЭТ позволяют подтвердить диагноз

2. Гепатиты:
• Токсической или вирусной этиологии
• В случае вирусного гепатита плотность печени обычно остается неизменной, если не происходит массивный некроз гепатоцитов (печень уменьшается в объеме, возникает асцит и т.д.)
• Сочетанный отек стенки желчного пузыря и перипортальный отек
• Клинические проявления, позволяющие предположить правильный диагноз:
о Повышение сывороточного уровня ферментов печени у пациента, находящегося в тяжелом состоянии

3. Оппортунистические инфекции печени:
• Смешанная инфекция (вирусная, микобактериальная, грибковая и др.) у пациентов с иммунодефицитом
• Могут приводить к диффузному снижению плотности печени
• Для установления диагноза пациенту с острой симптоматикой и нарушением функции печени требуется биопсия

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
- Сахарный диабет (50%), ожирение, гиперлипидемия
- Тяжелый гепатит, белковое голодание
- Избыточное поступление питательных веществ при парентеральном питании, мальабсорбция
- Беременность, воспалительная болезнь кишечника
- Муковисцидоз, синдром Рейе
о Гепатотоксины:
- Алкоголь (более чем в 50%), тетрахлорметан
о Лекарственные препараты:
- Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды, антиретровирусные препараты
- Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные патологические изменения: о НАСГ
- Вариант неалкогольной жировой болезни печени:
Имеет место строгая ассоциация с метаболическим синдромом
- Наличие воспалительных изменений позволяет отличить НАСГ от «простого» стеатоза
- Обнаруживается у пациентов с гиперлипидемией и сахарным диабетом
- Может приводить к циррозу, ГЦР
• Накопление жира в печени обусловлено следующими факторами:
о Употребление этилового спирта, усиление синтеза жирных кислот в печени
о Воздействие тетрахлорметана и прием тетрациклина в больших дозах, снижение окисления или утилизации жирных кислот в печени
о Голодание, прием стероидных гормонов и алкоголя:
- Ухудшение синтеза липопротеинов в печени
- Мобилизация большого количества жирных кислот из жировой ткани
о Очаговый стеатоз на фоне сохранных участков чаще всего обусловлен изменением венозного кровообращения в печени:
- Вены желчного пузыря, желудка и других органов могут дренироваться непосредственно в венозную систему печени
- Хиломикроны из тонкой кишки не попадают в отдельные участки печени, из-за чего они остаются интактными на фоне жирового гепатоза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Печень может весить 4-6 кг
• Структура печени мягкая, цвет на срезе-желтоватый, поверхность-«сальная»

3. Микроскопия:
• Изменения зависят от этиологии и тяжести заболевания
• Макровезикулярная жировая инфильтрация печени - наиболее распространенный вариант обнаруживаемых изменений:
о Цитоплазма гепатоцитов содержит крупные вакуоли, заполненные жиром, смещающие ядро к периферии:
- Например, при алкогольном гепатозе/сахарном диабете
• Стеатогепатит:
о Баллонная дегенерация гепатоцитов
о Лимфоцитарное и нейтрофильное воспаление
о Синусоидальный фиброз
• Стеатогепатит в сочетании с фиброзом:
о Распространенный фиброз вокруг регенераторных узлов
о Увеличение количества и распространенности гепатоцитов, содержащих жир

д) Клинические особенности:

1. Проявления стеатоза и стеатогепатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание часто протекает бессимптомно, в то же время нередко имеют место изменения печеночных проб о Увеличение печени у пациентов с ожирением и сахарным диабетом
о Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью:
- В 1/3 случаев заболевание протекает бессимптомно
- В 2/3 случаев характеризуется «острой» симптоматикой: болью вверху живота справа, гепатомегалией и болезненностью печени
• Клинический профиль:
о Пациенты, страдающие ожирением, сахарным диабетом и алкоголизмом, не имеющие какой-либо клинической симптоматики, с увеличением печени и нарушением печеночных проб
• Лабораторные данные:
о Жировой гепатоз при отсутствии клинической симптоматики
- Печеночные пробы: повышение уровня ферментов печени или их нормальное значение
о Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит:
- Выраженное изменение печеночных проб
• Диагноз:
о Биопсия и гистологическое исследование
о Биопсия дополняет данные методов лучевой диагностики, однако при исследовании взятого образца (биоптата) возможен ошибочный результат:
- Биопсия необходима с целью дифференциальной диагностики простого стеатоза и стеатогепатита
- Лучевые методы диагностики не являются инвазивными и более применимы для обнаружения изменений и оценки ответа на терапию

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Эпидемиология:
о Стеатоз - наиболее частый хронический патологический процесс в печени в странах Запада:
- Имеется выраженная связь стеатоза с резистентностью к инсулину и гипертриглицеридемией
о Стеатоз обнаруживается вплоть до 50% пациентов с сахарным диабетом, у более чем 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, и у 80-90% людей, страдающих ожирением:
- В США неалкогольный стеатоз в настоящее время преобладает по сравнению с жировым геаптозом алкогольной этиологии
о Распространенность возрастает в связи с «эпидемией» ожирения и метаболических нарушений:
- У 15-20% пациентов отмечается стеатогепатит (НАСГ)
- НАСГ обнаруживается у более чем 50% пациентов, которым было выполнено бариатрическое вмешательство
- НАСГ является ведущей причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в странах Запада
о Обнаруживается у 25-35% населения в США:
- Стеатоз у пациентов, не имеющих какой-либо клинической симптоматики, может стать препятствием для частичной трансплантации печени (в качестве донора)
- Наличие стеатоза обусловливает увеличение смертности и заболеваемости и у донора, и у реципиента
о Стеатогепатит, обусловленный химиотерапией:
- Стеатогепатит может быть спровоцирован использованием различных химиотерапевтических средств
- Является важной причиной нарушения функции печени у пациентов с опухолевыми заболеваниями
- Стеатоз ограничивает варианты терапии:
Так, при стеатозе может потребоваться уменьшение дозы или временная приостановка химиотерапии
Может стать фактором, ограничивающим возможность резекции опухоли печени из-за уменьшения резерва печени

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Острый жировой гепатоз:
- Злоупотребление алкоголем, беременность, воздействие тетрахлорметана
- Может проявляться желтухой, острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией
• Прогноз:
о У людей, злоупотребляющих алкоголем, признаки жировой инфильтрации печени исчезают в течение 4-8 недель при условиях соблюдения диеты и воздержания от алкоголя
о Стеатоз разрешается в течение двух недель после прекращения избыточного парентерального питания
о НАСГ может прогрессировать вплоть до возникновения хронической печеночной недостаточности
о Стеатоз усугубляет повреждающее воздействие вирусов на печень

4. Лечение:
• Отказ от употребления алкоголя, устранение токсических факторов
• Коррекция метаболических нарушений:
о Программы по снижению веса, бариатрическая хирургия
• Липотропные агенты (холин) при наличии показаний:
о При этом пациентам необходимо воздерживаться от употребления алкоголя и контролировать уровень глюкозы в крови

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить иные патологические изменения печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой
• Ключевым моментом для всех лучевых методов исследования является наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь очаг жировой инфильтрации

ж) Список использованной литературы:
1. Pais TP et al: Multiple liver lesions of unusual benign etiology mimicking metastatic disease. Gastroenterology. 147(2):e10-1, 2014
2. Zoppini G et al: Mortality from chronic liver diseases in diabetes. Am J Gastroenterol. 109(7):1020-5, 2014
3. Raptis DA et al: MRI: the new reference standard in quantifying hepatic steatosis? Gut. 61(1):117-27, 2012
4. Lazo M et al: Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 343(7832):d6891, 2011
5. Lee SS et al: Hepatic fat quantification using chemical shift MR imaging and MR spectroscopy in the presence of hepatic iron deposition: validation in phantoms and in patients with chronic liver disease. J Magn Reson Imaging. 33(6): 1390-8, 2011
6. Mansour S et al: Non-alcoholic steatohepatitis mimicking liver metastasis in obesity surgery. Dig Endosc. 23(4):316-8, 2011
7. Marsman HA et al: Hepatic steatosis assessment with CT or MRI in patients with colorectal liver metastases after neoadjuvant chemotherapy J Surg Oncol. 104(1): 10-6, 2011
8. Rastogi A et al: Steatosis in chronic hepatitis B: prevalence and correlation with biochemical, histologic, viral, and metabolic parameters. Indian J Pathol Microbiol. 54(3):454-9, 2011
9. Meng К et al: Metabolic syndrome and ectopic fat deposition: what can CT and MR provide? Acad Radiol. 17(10):1302-12, 2010
10. Kalra N et al: Chemical shift magnetic resonance imaging is helpful in detecting hepatic steatosis but not fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Ann Hepatol. 8(1):21-5, 2009
11. Ma X et al: Imaging-based quantification of hepatic fat: methods and clinical applications. Radiographics. 29(5):1253-77, 2009
12. Tobari M et al: Imaging of nonalcoholic steatohepatitis: advantages and pitfalls of ultrasonography and computed tomography. Intern Med. 48(101:739-46, 2009
13. Vuppalanchi R et al: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: Selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology. 49(1 ):306-17, 2009
14. Younossi ZM et al: Metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease and hepatitis C virus: impact on disease progression and treatment response. Liver Int. 29 Suppl 2:3-12, 2009
15. Zhong L et al: Nonalcoholic fatty liver disease: quantitative assessment of liver fat content by computed tomography, magnetic resonance imaging and pro ton magnetic resonance spectroscopy J Dig Dis. 10(4):31 5-20, 2009
16. Bahl M et al: Liver steatosis: investigation of opposed-phase T1 -weighted liver MR signal intensity loss and visceral fat measurement as biomarkers. Radiology 249(1):160-6, 2008
17. Castera L: Non-invasive diagnosis of steatosis and fibrosis. Diabetes Metab. 34(6 Pt 2):674-9, 2008
18. Cheung О et al: Hepatitis C infection and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 12(3):573-85, viii-ix, 2008

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика токсического поражения печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.