2. Определение:
• Перелом, сопровождающийся повреждением крыловидно-верхнечелюстного сочленения, вызывающий отсоединение части лицевого скелета (верхней челюсти) от черепа
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Переломы крыловидного отростка и крыловидной пластинки при клинически подвижном лицевом скелете
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне с тонкими срезами
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Спиральная КТ без контраста (толщина срезов <1 мм) в костном режиме с мультипланарным 3D реформатированием
о Затенение поверхностей при 3D реформатировании облегчает анализ переломов по Ле Фору и помогает при планировании оперативного вмешательства
(Слева) На 3D реформатированной компьютерной томограмме в косой проекции определяется правосторонний перелом I типа по Ле Фору; подвижная правая половина верхней челюсти повернута книзу. Кроме того, определяются множественные переломы костей носа и оскольчатый перелом левой верхней челюсти.
(Справа) На примере этой реформатированной компьютерной томограммы в сагиттальной плоскости видно, насколько информативны КТ-реформатированные изображения при диагностике диссоциации верхней челюсти при переломах I типа по Ле Фору: линия перелома тянется от латерального края носового отверстия через крыловидный отросток.
(Слева) На 3D реформатированной компьютерной томограмме в костном режиме во фронтальной проекции определяется левосторонний перелом II типа по Ле Фору, идущий от носовых костей через комплекс решетчатой кости в передненижнем направлении к нижнему глазничному краю. Отмечается сопутствующий двусторонний перелом I типа по Ле Фору. Видны установленные ранее микропластины, фиксирующие скулу и верхнюю челюсть.
(Справа) На 3D реформатированной компьютерной томограмме в боковой проекции определяется перелом II типа по Ле Фору, идущий через носовые кости и нижний глазничный край. Определяется сопутствующий перелом I типа по Ле Фору. Поврежденная крыловидная пластинка закрыта нижней челюстью.
(Слева) При КТ на 3D реформатированном изображении определяется правосторонний перелом III типа по Ле Фору с черепно-лицевым разобщением, в том числе вдавленный перелом носа, переломы скуловой кости и вдавленный перелом скуловой дуги. Обратите внимание на сопутствующие раздробленные переломы глазницы и верхней челюсти.
(Справа) При КТ у пациента с переломом III типа по Ле Фору определяются двусторонние переломы носовых костей, перелом латеральной стенки глазницы и перелом правой скуловой дуги. Комбинация переломов назоэтмоидального комплекса и скулы должна стать поводом для поиска перелома III типа по Ле Фору.
3. КТ при трансфациальном переломе по Ле Фору:
• Тип I по Ле Фору:
о Перелом края грушевидного отверстия + медиальной и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка + перегородки носа
• Тип II по Ле Фору:
о Перелом медиальной стенки глазницы, сопровождающийся разрывом лобно-верхнечелюстного шва + носолобного сочленения
о Перелом нижней стенки глазницы, разрыв скуло-верхнечелюстного шва + нижнего (глазничного) края
• Тип III по Ле Фору:
о Перелом медиальной стенки глазницы, разрыв лобно-верхнечелюстного шва + носолобного сочленения
о Перелом латеральной стенки глазницы, разрыв скуло-лобного шва + скуло-клиновидного шва + перелом скуловой дуги
в) Дифференциальная диагностика трансфациального перелома по Ле Фору:
1. Перелом скуло-верхнечелюстного комплекса:
• Крыловидные отростки/пластинки не повреждены
• Разрыв скуло-лобного, скуло-верхнечелюстного, скуло-клиновидного и скуло-височного швов
2. Назо-орбито-этмоидальный перелом:
• Крыловидный отростки/пластинки не повреждены
• Смещение носовой пирамиды книзу ± телекант вследствие отрыва медиальной связки век
3. Сложный перелом лица:
• Многооскольчатый перлом средней зоны лица
• В чистом виде не сопровождается повреждением крыловидных отростков/пластинок, но нередко сочетается с переломами по Ле Фору
4. Отрыв крыловидной пластинки:
• Сопутствует насильственной травме нижней челюсти
• Как правило, повреждается латеральная крыловидная пластинка, собственно крыловидный отросток обычно сохранен
(Слева) При КТ на реформатированном изображении определяется комбинированный перелом I и II типов по Ле Фору: переломом носолобного сочленения, что является признаком перелома II типа по Ле Фору, и переломом медиального верхнечелюстного контрфорса характерного для переломов I типа по Ле Фору.
(Справа) При КТ на корональном реформатированном изображении определяются переломы нижней и медиальной стенок глазницы, идущие от носолобного сочленения. Линии переломов пересекают верхний поперечный верхнечелюстной контрфорс (глазничный край и нижние стенки глазниц), а также нижние части медиального и латерального верхнечелюстных контрфосов. Повреждения соответствуют переломам I и II типов по Ле Фору.
(Слева) При КТ на корональном реформатированном изображении видны поперечные и вертикальные контрфорсы. Определяются переломы нижней части медиального (нижнего поперечного) верхнечелюстного контрфорса, соответствующие перелому I типа по Ле Фору. Обратите внимание на отсутствие повреждений вертикального медиального верхнечелюстного контрфорса.
(Справа) При КТ на корональном реформатированном изображении с правой стороны визуализируются переломы нижнего поперечного и латерального верхнечелюстных контрфорсов, что соответствует перелому I типа по Ле Фору. Верхний поперечный и вертикальные контрфорсы не повреждены.
(Слева) При КТ на корональном реформатированном изображении определяются переломы носолобных сочленений, типичные для переломов II и III типов по Ле Фору. От перелома в области соединения вертикального (медиального верхнечелюстного) и поперечного (верхнего верхнечелюстного) контрфорсов начинается линия черепно-лицевого разобщения.
(Справа) При КТ на корональном реформатированном изображении с правой стороны определяются переломы верхнего поперечного контрфорса и скуло-лобного шва, что соответствует переломам типов II и III по Ле Фору. Также определяется полный перелом I типа по Ле Фору.
г) Патология. Стадии, классификация трансфациального перелома по Ле Фору:
• Тип I: «флотирующее небо»:
о Отделение верхней челюсти от крыловидных отростков + переломы нижних частей медиального и латерального верхнечелюстного контрфорсов
• Тип II: «пирамидальный перелом»:
о Отделение верхней челюсти от крыловидных отростков + переломы верхней части медиального верхнечелюстного контрфорса + нижней части латерального верхнечелюстного контрфорса
• Тип III: «черепно-лицевое разобщение»:
о Отделение верхней челюсти от крыловидных отростков + переломы верхних частей латерального и медиального верхнечелюстных контрфорсов + верхнего поперечного верхнечелюстного контрфорса
• Сочетания типов переломов по Ле Фору:
о Односторонние/асимметричные переломы типа Ле Фор и комбинации переломов типа Ле Фор с переломами скелета лица других типов (скуло-верхнечелюстного комплекса, назо-орбито-этмоидальный)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о «Мобильное лицо»:
- Альвеолярный отросток верхней челюсти/твердое небо; средняя зона лица или весь лицевой скелет
• Другие признаки/симптомы:
о Энофтальм, диплопия (тип II по Ле Фору)
о Повреждение подглазничного нерва и потеря чувствительности в области лица (тип II по Ле Фору)
о Кровоподтеки в периорбитальной области (типы II и III по Ле Фор)
о Повреждение слезоотводящих путей и слезотечение (типы II и III по Ле Фору)
о Нарушение смыкания зубных рядов
2. Течение и прогноз:
• Отдаленные осложнения могут включать в себя:
о Деформации лица, затруднения дыхания и нарушения жевания/прикуса
о Телекант, потеря зрения, диплопия и слезотечение
о Аносмия, онемение лица и головные боли
3. Лечение:
• Хирургическая репозиция и фиксация отломков:
о Начинается с восстановления лобной «балки»
о Другие кости лица «подвешиваются» к лобной «балке»
о В первую очередь устраняются скуло-лобные повреждения, небно-альвеолярный комплекс восстанавливается последним
о Переломы глазниц репонируются лишь после хирургической реконструкции горизонтальных и вертикальных контрфорсов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Повреждение крыловидных отростков/пластин встречается часто и служит обязательным признаком переломов типа Ле Фор
ж) Список использованной литературы:
1. Winegar BA et al: Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma. Radiographics. 33(1):3-19, 2013
2. Kim SH et al: Analysis of 809 facial bone fractures in a pediatric and adolescent population. Arch Plast Surg. 39(6):606-11, 2012
3. Fraioli RE et al: Facial fractures: beyond Le Fort. Otolaryngol Clin North Am. 41 (1):51-76, vi, 2008
