а) Определение:
• Травматическое повреждение коркового вещества нижней челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Локальные не отграниченные корковым слоем просветы в корковом слое нижней челюсти
• Локализация:
о Нижняя челюсть напоминает костное кольцо:
- Часто наблюдаются два «разрыва кольца» - 50% переломов двусторонние:
Перелом зоны парасимфиза с одной стороны часто сопровождается контрлатеральным переломом угла/тела или подмыщелковой зоны
Двусторонние подмыщелковые переломы после прямого удара в симфиз
- В других случаях односторонний перелом нижней челюсти сопровождается вывихом контрлатерального височно-нижнечелюстного сустава
(Слева) На рисунке в сагиттальной проекции показан сложный перелом ветви нижней челюсти, косо пересекающий задний край кости. Таким переломам может сопутствовать повреждение нижнего альвеолярного нерва, проявляющееся онемением подбородка.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции определяются переломы правого угла и левой зоны парасимфиза нижней челюсти, оба со смещением отломков. Перелом, проходящий через зубы, считается открытым и требует антибиотикотерапии. Иногда возникает сразу два перелома, так как нижняя челюсть фактически является фиксированным костным кольцом. Наблюдается эмфизема мягких тканей вследствие их обширных разрывов.
2. КТ при переломе нижней челюсти:
• КТ в костном окне:
о Прозрачные не отграниченные корковым слоем линии переломов; различные степени расхождения, смещения и различное количество фрагментов
о Линии переломов, как правило, идут вдоль длинной оси зубов
о При переломе шейки мыщелка латеральная крыловидная мышца оттягивает головку мыщелка в медиальную сторону
о При вывихе в височно-нижнечелюстном суставе наблюдается симптом пустого височно-нижнечелюстного сустава
3. МРТ при переломе нижней челюсти:
• Т1 ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала костного мозга вследствие отека
о Может определяться четкая хорошо отграниченная гипоинтенсивная линия перелома
о При повреждении височно-нижнечелюстного сустава в суставе определяется гипоинтенсивный выпот
• Т2 ВИ:
о ↑ сигнала костного мозга вследствие отека:
- При МРТ зона окружающего отека может быть значительно более обширной, чем зона собственно перелома
о Гипоинтенсивная линия перелома
о Усиление сигнала окружающих отечных мягких тканей
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном режиме тонкими срезами в аксиальной плоскости через нижнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав
(Слева) При КТ в корональной проекции с обеих сторон определяются переломы мыщелков нижней челюсти; справа наблюдается выраженное смещение отломков. Воздух в правом височно-нижнечелюстном суставе указывает на тяжелые повреждения последнего.
(Справа) При 3D реформатировании определяются косые переломы, идущие через правое подбородочное отверстие и левую ветвь нижней челюсти. Отмечается нарушение смыкания зубов. 3D реформатированные изображения зачастую информативны при планировании хирургического лечения переломов лица.
в) Дифференциальная диагностика перелома нижней челюсти:
1. Перфорирующие каналы:
• Картина псевдоперелома создается рентген-прозрачными каналами, идущими через костные структуры
• Зачастую их ошибочно принимают за линии перелома
2. Нижнечелюстной канал (канал нижнего альвеолярного нерва — содержит третью ветвь ЧН V):
• В норме идет в нижнемедиальной части нижней челюсти параллельно ее телу
• Отграничен корковым слоем, начинается нижнечелюстным отверстием и оканчивается подбородочным отверстием
3. Язычок нижней челюсти:
• Мелкий костный вырост на медиальной поверхности нижней челюсти у нижнечелюстного отверстия - места входа нижнего альвеолярного нерва
• Обычно симметричный, имеет треугольную форму
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины переломов:
- Дорожно-транспортные происшествия: 40%
- Насильственные действия: 40%
- Падения: 10%
- Спортивные травмы: 5%
• Сопутствующие повреждения:
о В 15% случаев переломы нижней челюсти сочетается с переломами ≥ одной другой кости черепа
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в челюсти или тризм (в норме открывание рта >40 мм)
о Патологическая подвижность при пальпации и отрывании рта
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Нижняя челюсть - вторая по частоте переломов кость лица:
- Составляют- 25% переломов костей лица
о Частота переломов различных отделов нижней челюсти:
- Мыщелковый отросток: 30%
- Угол: 25%
- Тело: 25%
- Переломы симфиза/зоны парасимфиза: 15%
- Ветвь: 3%
- Венечный отросток: 2%
3. Лечение:
• Целью лечения является восстановление нормального смыкания зубов и полная консолидация переломов
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нижнюю челюсть сравнивают с костным кольцом → необходимо искать второй перелом, вывих височно-нижнечелюстного сустава (пустая суставная ямка) или перелом других костей лица
• Задняя стенка височно-нижнечелюстного сустава является передней стенкой наружного слухового прохода (external auditory canal - ЕАС), поэтому необходимо убедиться в отсутствии ее перелома или затенения наружного слухового прохода
ж) Список использованной литературы:
1. Rudderman RH et al: The biophysics of mandibular fractures: an evolution toward understanding. Plast Reconstr Surg. 121(2):596-607, 2008
2. Ellis E 3rd et al: Fractures of the mandible: a technical perspective. Plast Reconstr Surg. 120(7 Suppl 2):76S-89S, 2007
3. Hobbs DL et al: Trauma radiography of the mandible. Radiol Technol. 78(4):265-8, 2007
4. Ceallaigh PO et al: Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 2: mandibular fractures. Emerg Med J. 23(12):927-8, 2006
5. Stacey DH et al: Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg. 117(3):48e-60e, 2006
