а) Определения:
• Сложный центральный перелом верхней части средней зоны лица:
о Включает в себя перелом места соединения медиального и верхнего верхнечелюстных контрфорсов и их задних отрогов вдоль медиальной и нижней стенок глазницы
о Отличаются от простых переломов носа наличием повреждения медиальной связки век, переломом решетчатой кости и медиальных стенок глазниц
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перелом носовых костей в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
• Локализация:
о Центр верхней части средней зоны лица; спинка носа и медиальные стенки глазниц
о Сопровождается повреждением стенок решетчатого лабиринта
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном режиме тонкими срезами + мультипланарное реформатирование
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяются многооскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса. В области медиальных связок век видны множественные мелкие костные отломки, отмечается телекант. Также наблюдаются отек мягких тканей, эмфизема и перелом наружной стенки глазницы.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции (срез проходит ниже предыдущего) у этого же пациента видно, что при переломе повреждены оба носослезных канала. У таких пациентов травма осложняется слезотечением.
3. КТ при назо-орбито-этмоидальном переломе:
• КТ в костном окне:
о Переломы носовых костей в сочетании с переломами медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
о При переломе нижней и передней стенок лобной пазухи медиальнее надглазничной вырезки со смещением отломков вероятно повреждение и лобного кармана
1. Сложный перелом средней зоны лица:
• Тяжелый перелом, не подпадающий под критерии других классифицированных переломов
2. Перелом носовой кости:
• Отсутствуют повреждения медиальной стенки глазницы и лобного отростка верхней челюсти
3. «Взрывной» перелом медиальной стенки глазницы:
• Края глазницы не повреждены
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяются оскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса, вызвавшие западение спинки носа и перелом левой бумажной пластинки (lamina papyracea).
(Справа) При КТ (3D реконструкция) у пациента 20 лет определяются многооскольчатые переломы назо-орбито-этмоидального комплекса, глазницы и верхней челюсти.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Назо-орбито-этмоидальный комплекс - структурная единица лицевого скелета, сформированная носовыми костями, медиальными стенками глазниц и лобными отростками верхних челюстей
о Высокоэнергетическая травма:
- Тонкие носовые кости, стенки решетчатых пазух и медиальные стенки глазниц представляют собой «зону деформации», рассеивающую энергию травматического воздействия
- Критически важные структуры (головной мозг и зрительный нерв) лежат дальше кзади, прикрыты более толстыми костями и относительно защищены
• Сопутствующие повреждения:
о Переломы, идущие через лобный карман, сопровождаются нарушением дренажа лобной пазухи
о Сопутствующие переломы решетчатой пластинки
о Тяжелые повреждения глаза
о Гематома глазницы
о Переломы соседних зон черепа
2. Стадии, классификация назо-орбито-этмоидального перелома:
• Система классификации Manson (три основных типа на основании степени повреждения точки фиксации медиальной связки век):
о Тип I: имеется крупный костный отломок, к которому фиксирована неповрежденная медиальная связка век
о Тип II: оскольчатый перелом костного контрфорса, спайка век фиксирована к мелкому костному отломку
о Тип III: отрыв медиальной связки век от места ее прикрепления к кости:
- Диагноз ставится клинически, а не по результатам лучевого исследования
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При осмотре в профиль нос не выступает вперед о ↑ расстояния между внутренними углами глаз (телекант)
• Другие признаки/симптомы:
о Эпифора (5-31 % пациентов с назо-орбито-этмоидальными переломами)
о Нарушение положения глазного яблока
о Потеря зрения
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается среди подростков и молодых людей
3. Течение и прогноз:
• Высокоэнергетические назо-орбито-этмоидальные переломы могут приводить к выраженным косметическим и функциональным нарушениям:
о Западение лица и укорочение носа:
- Вследствие смещения носовых костей кзади
о Причиной телеканта является отрыв медиальных связок век:
- Отрыв сухожилия от места прикрепления или смещение отломка, к которому фиксируется медиальная связка век
о Слезотечение вследствие повреждения слезных точек, канальцев, слезного мешка или носослезного протока
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Описание томограмм должно включать в себя:
о Степень раздробленности медиального вертикального верхнечелюстного контрфорса в месте прикрепления медиального сухожилия век
о В корональной проекции необходимо оценить расстояние между двумя слезными ямками
о Определить наличие повреждений глазниц и путей дренажа лобной пазухи
• Также опишите степень раздробленности соседних стенок носовой полости, верхнечелюстной пазухи и глазницы с целью планирования хирургического вмешательства
ж) Список использованной литературы:
1. Pawar SS et al: Frontal sinus and naso-orbital-ethmoid fractures. JAMA Facial PlastSurg. 16(4):284-9, 2014
2. Wolff J et al: Late reconstruction of orbital and naso-orbital deformities. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 25(4):683-95, 2013
3. Chapman VM et al: Facial fractures in children: unique patterns of injury observed by computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 33(1):70-2, 2009
4. Papadopoulos H et al: Management of naso-orbital-ethmoidal fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 21 (2):221 -5, vi, 2009
