2. Определения:
• Заглоточное пространство: расположено по средней линии позади задней стенки глотки и пищевода, от основания черепа до уровня третьего грудного позвонка и средостения
• Скопление жидкого гноя в ЗГП = заглоточный абсцесс
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости в ЗГП, вызывающее сдавливание окружающих тканей, в сочетании с клиникой общей интоксикации
• Локализация:
о Расширение ЗГП, кзади от глотки и кпереди от предпозвоночных мышц; может распространяться от основания черепа до средостения
• Морфология:
о Аксиальная плоскость: Овальная форма, выпуклый передний край
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, 12-месячный ребенок с сепсисом. Отмечается значительное утолщение предпозвоночных мягких тканей.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция, этот же пациент. Четко выявлена причина утолщения предпозвоночных тканей - крупный заглоточный абсцесс с выпуклой передней поверхностью. Жидкостное содержимое распространяется в заднее средостение.
2. Рентгенография при заглоточном абсцессе:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма в боковой проекции:
- У детей: необходимо выполнять на вдохе и с разогнутой шеей:
У маленьких детей сгибание шеи может привести к ложному расширению предпозвоночных тканей
Рентгеноскопия в боковой проекции: позволяет отличить истинное расширение от ложного
- Информативность исследования невелика, поскольку оно не позволяет оценить распространенность процесса и четко дифференцировать целлюлит/флегмону от абсцесса
о Расширение предпозвоночных тканей
о В редких случаях в ЗГП обнаруживается воздух, что, при отсутствии сведений о травме глотки, говорит в пользу абсцесса
о Нормальная толщина предпозвоночных тканей
- С2: ≤ 7 мм в любом возрасте
- С6: ≤ 14 мм у детей младше 15 лет, < 22 мм у взрослых
3. КТ при заглоточном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Расширение ЗГП за счет скопления содержимого низкой: плотности + накопление контраста в стенках абсцесса:
- На ранних стадиях накопление контрастного вещества может быть незначительным
- Толстые стенки, в которых накапливается контрастное вещество, характерны для зрелого абсцесса
- Предпозвоночные мышцы тоже могут быть отечными
- Газ обнаруживается редко
о Оценить наличие осложнений:
- Нарушение проходимости дыхательных путей
- Достаточно часто встречается сужение просвета внутренней сонной артерии
- Формирование псевдоаневризмы внутренней сонной артерии отмечается редко, говорит об инфицировании метициллин-резистентным S. aureus
- Тромбоз внутренней яремной вены
- Поражение средостения
4. МРТ при заглоточном абсцессе:
• У пациента с интоксикацией выполняется редко:
о Сужение просвета дыхательных путей, сложно контролировать состояние пациента
• Может быть полезным для того, чтобы отличить опасное пространство от скопления жидкости в ЗГП:
о Опасное пространство находится позади ЗГП, продолжается в средостение
5. УЗИ при заглоточном абсцессе:
• Невозможно полностью оценить распространение процесса в глубокие ткани и в краниокаудальном направлении
• Информативность очень сильно зависит от опыта диагноста и переносимости процедуры пациентом
• Полезно для оценки проходимости яремной вены
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием: выполняется быстро, позволяет обнаружить абсцесс и признаки осложнений
• Протокол исследования:
о Спиральная аксиальная КТ от основания черепа до карины
о Болюсное введение части контрастного вещества перед введением полной дозы позволяет улучшить контрастирование мягких тканей при быстром спиральном сканировании
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Ребенок пяти месяцев жизни. В заглоточном пространстве имеется скопление жидкости неправильной формы, распространяющееся в левую половину пространства. Вероятнее всего, гной прорвался из лимфоузла. Обратите внимание на наличие двусторонней шейной лимфаденопатии без признаков нагноения.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. У ребенка имеется аллергия на йодсодержащий контраст. В правой половине заглоточного пространства четко визуализируется абсцесс. Окружающие ткани интенсивно накапливают контрастное вещество.
1. Отек заглоточного пространства:
• Венозная или лимфатическая обструкция:
о При тромбозе или резекции внутренней яремной вены, осложнение лучевой терапии
• Воспаление окружающих тканей:
о Фарингит, тонзиллит, тендинит длинной мышцы шеи
• Скопление жидкости без четких стенок или кольца накопления контраста:
о Форма полумесяца на аксиальных срезах, выпуклый передний край
2. Нагноение заглоточных лимфоузлов:
• Латеральный заглоточный лимфоузел с центральным участком пониженной плотности, признаки целлюлита окружающих тканей при КТ с контрастированием
• Скопление гноя в воспаленном лимфатическом узле (нагноение) = внутриузелковый абсцесс
• При отсутствии лечения может развиться в заглоточный абсцесс
3. Плоскоклеточный рак гортаноглотки:
• Пожилой пациент без интоксикации ±лимфаденопатия
• Солидное мягкотканное образование, прорастающее в глубокие ткани и накапливающее контрастное вещество
4. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерное кистозное образование шеи, не накапливающее контраст, в том числе в стенках (за исключением случаев инфицирования)
5. Нейрофиброма:
• Может иметь низкую плотность при КТ
• Множественные и плексиформные нейрофибромы при нейрофиброматозе I типа
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, ребенок трех лет, шея находится в нейтральном положении. Определяется выбухание предпозвоночных мягких тканей. Как можно понять по куполу легкого, снимок сделан на выдохе.
(Справа) Этот же ребенок, рентгеноскопия в боковой проекции. Снимок сделан во время глубокого вдоха. Видно, что толщина предпозвоночных тканей в норме.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекционного процесса из области головы и шеи (фарингит, тонзиллит) в заглоточные лимфоузлы:
- Реактивное воспаление лимфоузла → внутриузелковый абсцесс
- Прорыв гноя из лимфоузла → заглоточный абсцесс
- Наиболее распространенные микроорганизмы: S. aureus, Haemophilus, Streptococcus
о При дисците или воспалении в предпозвоночном пространстве инфекция распространяться кпереди:
- Более частая причина заглоточного абсцесса у взрослых
- Пиогенная природа, либо туберкулез
о Проникающее инородное тело глотки:
- Обычно травма происходит в случаях, когда ребенок бежит с инородным телом во рту:
Соска, зубная щетка, игрушка
о Распространение абсцесса средостения в краниальном направлении:
- Абсцесс, локализующийся в опасном пространстве, может привести к медиастиниту и разрыву пищевода
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Интоксикация: Лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, повышение СОЭ
о Дисфагия, боль в горле, затруднения при глотании жидкости, дегидратация
• Другие признаки/симптомы:
о Отек или выбухание задней стенки глотки
о Реактивный шейный лимфаденит
• Клиническая картина:
о Ослабленный ребенок с сильными болями в горле и ограничением подвижности шеи, особенно разгибания
о В редких случаях пациент обращается с симптомами дыхательной недостаточности (стридор)
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у детей младше шести лет
о У взрослых заболеваемость возрастает:
- Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, ВИЧ, алкоголизм, злокачественные опухоли
- Дисцит/остеомиелит с распространением инфекции на околопозвоночные ткани
- Проникающая травма с инородным телом
- Осложнение операций на шейном отделе позвоночника
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о Имеются сообщения о возрастающей частоте встречаемости в последние 10 лет
о Начало антибактериальной терапии на ранней стадии (целлюлит) позволяет снизить риск формирования абсцесса
3. Течение и прогноз:
• При ранней диагностике и агрессивном лечении прогноз благоприятный
• Осложнения возникают при дальнейшем распространении инфекции:
о Сужение просвета глотки → нарушение проходимости дыхательных путей и стридор
о Распространение инфекции через опасное пространство в средостение → медиастинит:
- Смертность составляет 50% (значительно ниже у младенцев)
о Поражение сонного пространства:
- Тромбоз или тромбофлебит внутренней яремной вены
- Часто обнаруживается сужение просвета внутренней сонной артерии, к неврологическим последствиям приводит редко
- В редких случаях-псевдоавнеризма и/или разрыв внутренней сонной артерии, обычно в случаях, когда возбудителем выступает метициллин-резистентный золотистый стафилококк
о Абсцесс околопозвоночного пространства → эпидуральный абсцесс
о Аспирационная пневмония
о В редких случаях развивается синдром Гризеля:
- Воспалительный нетравматический подвывих атлантоосевого сустава
- Растяжение и ослабление атлантоосевых связок на фоне инфекционного процесса в области головы и шеи
4. Лечение:
• Срочная консультация оториноларинголога
• Внутривенная антибактериальная терапия, контроль за проходимостью дыхательных путей, восполнение потери жидкости
• Вскрытие абсцесса при его крупных размерах или наличии осложнений
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгенограмма в боковой проекции: скрининговый инструмент первой линии
• Оптимальный метод исследования - КТ с контрастированием:
о Дифференцировать ЗГП от околопозвоночного
о Дифференцировать абсцесс от отека
о Оценить распространение процесса в краниокаудальном направлении
о Оценить наличие осложнений со стороны сосудов и дыхательных путей
о Для наилучшего накопления контраста в стенках абсцесса рассмотреть возможность болюсного введения части контрастного вещества перед введением полной дозы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Трудно дифференцировать от отека ЗГП
• Признаками абсцесса являются выпуклость переднего контура ЗГП или скопление жидкости овальной формы
• Еще одним признаком абсцесса является периферическое кольцо накопления контраста, но оно может отсутствовать на ранней стадии формирования абсцесса, а также при быстром выполнении исследования
• Важно полностью оценить протяженность абсцесса и исключить наличие осложнений
• Консультация оториноларинголога обязательна
ж) Список использованной литературы:
1. Novis SJ et al.: Pediatric deep space neck infections in U.S. children, 2000-2009. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 78(5):832-6, 2014
2. Schott CK et al: A pain in the neck: non-traumatic adult retropharyngeal abscess. J Emerg Med. 44(2):329-31,2013
3. Abdel-Haq N et al: Retropharyngeal abscess in children: the rising incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 31(7):696-9, 2012
4. Baker KA et al: Use of computed tomography in the emergency department for the diagnosis of pediatric peritonsillar abscess. Pediatr Emerg Care. 28(10):962-5, 2012
5. Debnam JM et al: Retropharyngeal and prevertebral spaces: anatomic imaging and diagnosis. Otolaryngol Clin North Am. 45(6): 1293-310, 2012
6. Maroldi R et al: Emergency imaging assessment of deep neck space infections. Semin Ultrasound CT MR. 33(5):432-42, 2012
7. Reilly BK et al: Retropharyngeal abscess: diagnosis and treatment update. Infect Disord Drug Targets. 12(4):291-6, 2012
8. Virk JS et al: Analysing lateral soft tissue neck radiographs. Emerg Radiol. 19(3):255-60, 2012
9. Wong DK et al: To drain or not to drain - management of pediatric deep neck abscesses: a case-control study. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 76(12):1810-3, 2012
10. Hoang JK et al: Multiplanar CT and MRI of collections in the retropharyngeal space: is it an abscess? AJR Am J Roentgenol. 196(4):W426-32, 2011
11. Elsherif AM et al: Indicators of a more complicated clinical course for pediatric patients with retropharyngeal abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 74(2):198-201,2010
12. Byramji A et al: Fatal retropharyngeal abscess: a possible marker of inflicted injury in infancy and early childhood. Forensic Sci Med Pathol. 5(4):302-6, 2009
13. Hudgins PA et al: Internal carotid artery narrowing in children with retropharyngeal lymphadenitis and abscess. AJNR Am J Neuroradiol. 19(10): 1841-3, 1998
