КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы
а) Определение:
• Злокачественное поражение заглоточных лимфоузлов: поражение лимфатических узлов заглоточного пространства (ЗГП) плоскоклеточным раком; первичный очаг обычно локализуется либо в носоглотке, либо на задней стенке глотки
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Форма лимфоузла от округлой до овальной ± центральный некроз >0,8 см, расположен медиальнее внутренней сонной артерии
• Локализация:
о Заглоточные лимфоузлы имеются только в надподъязычной области шеи; спереди от предпозвоночных мышц, медиальнее внутренней сонной артерии
• Размер:
о Признаки поражения заглоточных лимфоузлов:
- Размер: минимальный диаметр лимфоузла, расположенного в латеральном ЗГП >0,8 см
- Любой лимфоузел, расположенный в медиальном ЗГП
- Некроз±экстракапсулярное распространение, размер лимфоузла может быть любым
(Слева) КТ с КУ, аксиальный срез на уровне носоглотки. В латеральном отделе заглоточного пространства, медиальнее правой внутренней сонной артерии визуализируется крупный некротизированный лимфоузел. У взрослых при подозрении на злокачественное поражение лимфатических узлов наиболее вероятной причиной является плоскоклеточный рак глотки.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, пациент с плоскоклеточным раком ротоглотки. Метастатическое поражение левого заглоточного лимфоузла, которое привело к его кистозному перерождению. При проведении ПЭТ захвата ФДГ не наблюдалось. Кистозные лимфоузлы могут стать причиной ложноположительных результатов при проведении ПЭТ.
2. КТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:
• КТ с КУ:
о При КТ лимфоузлы визуализировать сложно, особенно небольшие
о Образование округлой или овальной формы, мягкотканной плотности и умеренно накапливающее контрастное вещество
о Некроз лимфоузла: центральный участок пониженной плотности, который окружен различной толщины стенкой, накапливающей контрастное вещество
о Нечеткие контуры ± исчерченность окружающей жировой клетчатки: экстракапсулярное распространение опухоли
3. МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:
• Т1ВИ:
о Лимфоузлы изоинтенсивны мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с КУ:
о Лимфоузел, расположенный в латеральном или медиальном ЗГП, накапливающий контрастное вещество
о При наличии некроза - центральный участок пониженной интенсивности, окруженный кольцом накопления контраста
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Большую роль в стадировании и динамическом наблюдении за больными с плоскоклеточным раком головы и шеи играет ПЭТ:
- Кистозные/некротизированные лимфоузлы могут не визуализироваться на ПЭТ
• Повышенная метаболическая активность может свидетельствовать о злокачественном поражении даже в случае мелких лимфоузлов без некроза
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ лучше подходит для визуализации лимфатических узлов
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент 63 лет, которому год назад проводилось хирургическое вмешательство и лучевая терапия по поводу ПКР ротоглотки. В левом отделе заглоточного пространства определяется метастаз в лимфоузел (рецидив). Имеется периферическое кольцо накопления контраста. Лимфоузел расположен медиальнее внутренней сонной артерии, которая, в свою очередь, сужена и частично включена в опухол.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция. Пациент с новообразованием верхних отделов глотки. Рак носоглотки, локализующийся преимущественно в правой ее половине. Увеличены два заглоточных лимфоузла справа и один заглоточный лимфоузел слева.
в) Дифференциальная диагностика метастазов плоскоклеточного рака в заглоточные лимфоузлы:
1. Реактивная лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов:
• Обычно у пациентов молодого возраста (моложе 30 лет)
• Однородное образование в ЗГП размером <1 см
• Сочетается с увеличением других лимфатических узлов, глоточной и небных миндалин
2. Нагноение заглоточных лимфоузлов:
• Молодые пациенты (моложе 30 лет), фарингит, сепсис
• Внутриузелковый абсцесс: центральный некроз, накопление контраста по периферии ± отек ЗГП
• При разрыве нагноившегося лимфоузла происходит формирование заглоточного абсцесса
3. Прорастание плоскоклеточного рака:
• Плоскоклеточный рак задней стенки рото- или гортаноглотки
• Непосредственная инвазия в ЗГП
4. Неходжкинская лимфома заглоточных лимфоузлов:
• Лимфоузлы гомогенные, солидные, чаще всего крупные (>2 см)
• Возможно поражение других лимфоузлов головы и шеи
5. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы:
• КТ с КУ: Лимфоузлы могут быть неоднородными, с участками кистозного перерождения, кальцифицированными
• МРТ: Гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ
6. Метастазы других форм рака:
• Обычно выявляются метастазы и в других лимфатических узлах
• Меланома, рак молочной железы, легких, других органов
г) Патология. Общие характеристики:
• Анатомия заглоточных лимфоузлов:
о Заглоточные лимфоузлы являются лимфоузлами первого порядка при злокачественных опухолях задних отделов полости носа, решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, неба, носоглотки, задней стенки рото- и гортаноглотки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Очень часто метастазы в заглоточных лимфоузлах клинически никак не проявляют себя
о Выбухание задней стенки глотки говорит о лимфоузлах крупного размера
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 75% больных с раком носоглотки при первом обращении к врачу уже имеются метастазы в лимфатических узлах
о 8-20% больных с плоскоклеточным раком рото- и гортаноглотки имеют метастазы в заглоточных лимфоузлах:
- Наибольший риск у больных раком задней стенки гортаноглотки (24%)
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный
• Рак носоглотки стадии N0 в сочетании с аденопатией заглоточных лимфоузлов имеет такой же прогноз, как и при стадии N1
4. Лечение:
• При раке носоглотки проводится лучевая терапия, ЗГП включается в область облучения
• При раке рото- или гортаноглотки-диссекция лимфоузлов
е) Список использованной литературы:
1. Chu HR et al.: Additional diagnostic value of (18)F-FDG PET-CTin detecting retropharyngeal nodal metastases. Otolaryngol Head NeckSurg. 141(5):633-8, 2009
2. Kaplan SL et al: The role of MR imaging in detecting nodal disease in thyroidectomy patients with rising thyroglobulin levels. AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):608-12, 2009
3. King AD et al: Neck node metastases from nasopharyngeal carcinoma: MR imaging of patterns of disease. Head Neck. 22(3):275-81, 2000
