1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование с плотным кольцом накопления контраста, центральным участком некроза и воспалительными изменениями окружающих тканей
• Локализация:
о Шейные лимфоузлы являются первыми по частоте поражения среди всех внелегочных лимфоузлов
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием оптимальна для обнаружения некроза ± кальцификатов
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о При подозрении на туберкулез нужно выполнить рентгенограмму грудной клетки
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные некротизированные шейные узлы с толстым кольцом накопления контраста, которые характерны для туберкулеза. Очевидны выраженные воспалительные изменения окружающих тканей.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациентка родом из Судана, страдающая туберкулезным лимфаденитом, устойчивым к медикаментозному лечению. Множественные некротизированные шейные лимфоузлы. Обратите внимание на исчерченность/отечносгь заднего шейного пространства, которое вызвано активным воспалительным процессом.
4. КТ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• КТ с контрастированием:
о Узел или группа узлов с кистозными изменениями
о Толстое кольцо накопления контраста с неправильными контурами
о Возможно наличие кальцификатов в лимфоузлах
о Воспаление окружающих тканей
5. МРТ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• Т1ВИ FS с контрастированием:
о Центральный некроз, один или несколько узлов
о Накопление контраста по периферии в виде плотного неправильного кольца
6. УЗИ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• Серошкальное УЗИ:
о Скопление преимущественно гипоэхогенных узлов с воспалением окружающих тканей
• Цветовая допплерография:
о Резистентность сосудов: Реактивные узлы < туберкулез < метастазы
7. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышение захвата ФДГ в активную стадию; может иметь значение для отслеживания динамики у пациентов с ВИЧ
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Некротизированные заглоточные лимфоузлы, накапливающие контраст.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, этот же пациент. Выраженное накопление контраста в задних шейных лимфоузлах без значительных воспалительных изменений в окружающих тканях. В крупных узлах имеются участки низкоинтенсивного сигнала, вызванные казеозным некрозом. Других симптомов у пациентов не было. На биопсии были обнаружены гранулемы, выставлен диагноз туберкулеза.
1. Поражение лимфоузлов нетуберкулезными микобактериями:
• Ребенок с признаками общей интоксикации, обычно <5 лет
• Сохраняющиеся лимфоузлы в околоушной или поднижнечелюстной областях
2. Болезнь кошачьей царапины:
• Реактивная аденопатия лимфоузлов, в которые происходит отток лимфы от кожи
• Обычно возникает через 1-2 недели после получения царапины
3. Нагноение лимфатических узлов:
• Исчерченность клетчатки и окружающих структур
• Болезненное образование + общее недомогание, слабость
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воздушно-капельный тип передачи
• Сопутствующие нарушения:
о Сопутствующие изменения в подмышечных/паховых лимфоузлах чаще встречаются у ВИЧ-положительных пациентов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Узлы жесткие или эластичные при пальпации, индурация окружающей кожи:
о 10% случаев формируются фистулы
3. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, в мазке определяются кислотоустойчивые бактерии
• Золотой стандарт: посев на кислотоустойчивые бактерии с определением чувствительности к антибиотикам
• Эксцизионная биопсия более чувствительна, чем тонкоигольная
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное увеличение шейных лимфоузлов
о При поражении легких отмечаются общие симптомы
- Лихорадка, ночной гипергидроз, потеря веса, кашель
• Другие признаки/симптомы:
о У 80-100% пациентов туберкулиновая проба резкоположительная
о Туберкулиновая проба может быть отрицательной у пациентов с иммунодефицитом
о Новый анализ на выброс гамма-интерферона более чувствительный, чем туберкулиновая проба
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего 20-30 лет, М<Ж
• Эпидемиология:
о Является наиболее распространенной причиной аденопатии
о Повышается встречаемость в США:
- Растет заболеваемость СПИД
о Чаще встречается устойчивая флора
3. Лечение:
• Схема лечения с использованием четырех препаратов
• Хирургическое лечение показано только для удаления остаточных увеличенных узлов, не отвечающих на консервативную терапию
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Пациента обычно беспокоит общее недомогание ± иммунодефицит, изменения на рентгенограмме грудной клетки, аномальные результаты туберкулиновой пробы или анализа на выброс гамма-интерферона
2. Советы по интерпретации изображений:
• Некротизированные лимфоузлы с толстым кольцом накопления контраста неправильной формы
• Сопутствующее воспаление окружающих тканей говорит в пользу инфекционной природы
ж) Список использованной литературы:
1. Oishi М et al: Clinical study of extrapulmonary head and neck tuberculosis: a single-institute 10-year experience. Int Arch Otorhinolaryngol. 20(1):30-3, 2016
2. Vorster M et al: Advances in imaging of tuberculosis: the role of 18F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm Med. 20(3):287-93, 2014