МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Аденит, острый лимфаденит, внутриузловой абсцесс
2. Определение:
• Образование гноя внутри лимфоузла, вызванное присоединением бактериальной инфекции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи:
- Чаще: яремно-двубрюшные, поднижнечелюстные, заглоточные
о Односторонний или двусторонний процесс
• Размер:
о Увеличенный лимфоузел или группа узлов
о 1-4 см
• Морфология:
о Овальная или круглая форма, крупные узлы с кистозными изменениями
о Края чаще всего нечеткие
о Обычно присутствуют и другие солидные или нагноившиеся лимфоузлы

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи
(Слева) МРТ Т1 FS c КУ, восьмилетний мальчик с отеком правой щеки. В толще околоушной железы определяется образование № с центральным участком некроза и накоплением контраста на периферии. Отмечается воспалительная исчерченность окружающей клетчатки. При аспирации был получен гной.
(Справа) MPT DWI, аксиальная проекция, этот же пациент. Снижение диффузии в центре образования, характерное для гнойного лимфаденита. Обратите внимание на реактивное увеличение лимфоидной ткани носоглотки и заглоточных лимфоузлов.

2. КТ при нагноении лимфатических узлов:
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста в стенках узла, центральный участок пониженной плотности, не накапливающий контраст
о Исчерченность жировой клетчатки или подкожных тканей
о При формировании абсцесса: нечеткие контуры, неравномерное накопление контраста, низкая плотность

3. МРТ при нагноении лимфатических узлов:
• Т1ВИ:
о Узел с центральным участком низкоинтенсивного сигнала
о Окружающая клетчатка имеет неравномерный сигнал
• Т2ВИ:
о Узел с гиперинтенсивным сигналом (диффузным/в центре)
о Окружающие ткани, имеющие гиперинтенсивный сигнал, лучше видны в режиме FS
• DWI:
о Служит дополнением к традиционным режимам
о Диффузия в нагноившихся, некротизированных узлах снижена (яркий след DWI, темный сигнал ADC)
о По сравнению с некротизированными метастазами в лимфоузлах сигнал DWI может быть ярче, a ADC - ниже:
- Четкие критерии ADC не установлены
• Т1ВИ с контрастированием:
о Выраженное накопление контраста по периферии узла с нечеткими контурами
о В центре контраст не накапливается

4. УЗИ при нагноении лимфатических узлов:
• Пониженная эхогенность в центре с дистальным акустическим усилением
• Повышенная васкуляризация по периферии при допплерографии:
о Очень низкие значения акустического сопротивления и пульсационного индекса

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Повышение захвата FDG
о Отсутствие захвата в центре узла обычно не удается визуализировать из-за низкого разрешения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является методом первой линии в диагностике инфекционно-воспалительных поражений шеи:
- Для определения распространенности инфекционного процесса и аденопатии
- Позволяет уточнить место взятия аспирационной биопсии и спланировать хирургическое лечение
о КТ с контрастированием имеет высокое пространственное разрешение и высокую контрастность:
- Участки, не накапливающие контраст, обычно оказываются абсцессами
о Тщательно просмотреть все изображения в костном окне:
- Для исключения одонтогенной этиологии и камней слюнных желез
• Протокол исследования:
о Для оценки распространенности гнойных изменений необходимо введение контраста

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, поднижнечелюстное образование пониженной плотности, имеющее четкие контуры и тонкое периферическое кольцо накопления контраста №. На фоне гнойного процесса отмечается выраженное воспаление мягких тканей левой половины шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также реактивное воспаление лимфоузлов.
(Справа) УЗИ, продольная проекция, лимфоузел уровня IB. Гипоэхогенное округлое образование с дистальным акустическим усилением, характерным для кистозных образований. При допплеровском сканировании была выявлена повышенная васкуляризация по периферии образования.

в) Дифференциальная диагностика нагноения лимфатических узлов:

1. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Безболезненные плотные узлы; кожа над ними не горячая
• Возможно накопление контраста в стенках
• Окружающие ткани обычно не воспалены (за исключением вне-капсулярного роста)
• Обычно очевидно наличие первичного очага

2. Аномалии второй жаберной дуги:
• Киста второй жаберной дуги может выглядеть как нагноившийся лимфоузел или метастаз в узел II уровня
• Солидное образование, расположенное на одной стороне шеи, кзади от поднижнечелюстной железы
• За исключением случаев вторичного инфицирования окружающие ткани не воспалены

3. Поражение лимфоузлов нетуберкулезными микобактериями:
• Асимметричное увеличение лимфоузлов с наличием некротизированных подкожных образований, по периферии накапливающих контраст
• Исчерченность жировой клетчатки минимальная или отсутствует
• У 55% больных проба с очищенным белковым дериватом слабоположительная; анализ на высвобождение гамма-интерферона обычно отрицательный
• Детский возраст, чаще у детей пяти лет и младше

4. Поражение лимфоузлов при туберкулезе:
• Безболезненное, поражаются нижние яремные и задние шейные лимфоузлы, низкая плотность лимфоузлов
• Возможно наличие кальцификатов
• Проба с очищенным белковым дериватом резко положительная, положительный анализ на высвобождение гамма-интерферона
• Соответствующие системные жалобы при поражении легких

5. Жировая метаплазия лимфоузла:
• Жировое перерождение ворот лимфоузла, вызванное хроническим воспалением
• При КТ имеет плотность жировой ткани, при МРТ аналогичную интенсивность
• Контуры четкие, воспалительных изменений нет

КТ, МРТ, УЗИ при нагноении лимфатических узлов шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, ребенок. Конгломерат, захватывающий несколько пространств верхнего отдела шеи, с участками пониженной плотности, характерными для нагноения. В толще конгломерата также имеются солидные, реактивные лимфоузлы.
(Справа) КТ с КУ, срез на более низком уровне, этот же пациент. В конгломерате лимфатических узлов имеются очаги нагноения. Исчерченность жировой клетчатки, расположенной кнаружи от образования, говорит об инфекционной природе процесса. При аспирации был выявлен причинный микроорганизм - Staphylococcus aureus.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекционные заболевания головы и шеи:
- Увеличение ближайших лимфоузлов в ответ на патогены: реактивные лимфоузлы
- Формирование в лимфоузле экссудата, богатого белками и мертвыми нейтрофилами (гноя): нагноение лимфоузлов
- При неправильном лечении или его отсутствии возможен разрыв лимфоузла; иммунная система формирует оболочку вокруг гноя, скопившегося в интерстиции: абсцесс мягких тканей
о Реактивное увеличение лимфатических узлов вследствие вирусной инфекции может осложниться присоединением вторичного бактериального процесса, что приведет к нагноению лимфоузлов
• Сопутствующие нарушения:
о Из возможных причинных инфекционных заболеваний головы и шеи чаще всего встречаются фарингит, камни в протоках слюнных желез, кариес зубов ± остеомиелит нижней челюсти

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Флюктуирующее образование на шее, гиперемия и потепление кожи над образованием
• Обнаружение гноя при пункции позволяет однозначно поставить диагноз

3. Микроскопия:
• Острая воспалительная клеточная инфильтрация на фоне некроза:
о Наличие нейтрофилов и макрофагов
о Кислотоустойчивые бактерии не обнаруживаются
• Чаще всего высеиваются представители Staphylococcus и Streptococcus:
о Все чаще встречается метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA)
• У детей определенные микроорганизмы чаще встречаются в определенные возрастные периоды:
о Младенцы <1 года: Staphylococcus aureus, стрептококки группы В
о Дети 1-4 лет: Staphylococcus aureus, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
о 5-15 лет: анаэробы, токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, туберкулез
• Поражение зубов: обычно полимикробная флора, чаще всего анаэробы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненные образования(е) на шее:
- Зачастую кожа гиперемирована, горячая о Лихорадка, нарушения глотания
о Лейкоцитоз и повышение СОЭ
• Другие признаки/симптомы:
о Другие симптомы связаны с источником инфекции:
- Глотка/гортань: слюнотечение, одышка
- Паратонзиллярный абсцесс: возможен тризм
- Процесс в заглоточном или околопозвоночном пространствах:
Возможна ригидность мышц шеи
• Клиническая картина:
о Пациент молодого возраста с острым/подострым появлением болезненного образования на шее и лихорадкой

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых
о Одонтогенная этиология более распространена у взрослых, чем у детей

3. Течение и прогноз:
• Слияние нескольких нагноившихся узлов или разрыв узла приводят к формированию абсцесса:
о Поверхностный абсцесс: переднее или заднее шейное пространство, поднижнечелюстное пространство
о Глубокий абсцесс: заглоточное или окологлоточное пространство
• Глубокие абсцессы шеи могут быстро увеличиваться в размерах и приводить к обструкции дыхательных путей

4. Лечение:
• Консервативная антибактериальная терапия только при небольших нагноившихся узлах и для лечения основного очага
• При более крупных узлах показано вскрытие и дренирование абсцесса или узла; также хирургическое лечение требуется при неэффективности антибиотиков:
о Аспирационная биопсия с КТ- или УЗИ-контролем для проведения минимально инвазивного лечения
• При поражении атипичными микобактериями лимфоузел должен быть удален полностью, что необходимо для предотвращения рецидива или формирования фистул/свищей

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Детский возраст:
о При отсутствии выраженных воспалительных изменений следует исключить нетуберкулезный микобактериоз
• Старший возраст:
о При наличии некроза или кистозных изменений нужно исключить метастазы плоскоклеточного рака или рака щитовидной железы:
- Особенно в случаях, когда клинические или анамнестические признаки воспаления отсутствуют
о При отсутствии прочих причин следует думать об одонтогенной причине ± остеомиелите нижней челюсти

2. Советы по интерпретации изображений:
• Жировая метаплазия на фоне хронического воспаления может выглядеть также, как нагноение:
о Необходимо искать жировую ткань в узле
о Окружающая клетчатка не воспалена
• На снимках следует искать возможный очаг инфекции:
о Фарингит, поражение зубов, камни выводных протоков слюнных желез
• При любой инфекции шеи необходимо оценивать состояние дыхательных путей:
о Обструкция чаще встречается при глубоких инфекциях
• Оценить сосуды на предмет тромбофлебита

ж) Список использованной литературы:
1. Eisenmenger LB et al: Imaging of head and neck lymph nodes. Radiol Clin North Am. 53(1 ):115-32, 2015
2. Worley ML et al: Suppurative cervical lymphadenitis in infancy: microbiology and sociology. Clin Pediatr (Phila). 54(7):629-34, 2015
3. Georget E et al: Acute cervical lymphadenitis and infections of the retropharyngeal and parapharyngeal spaces in children. BMC Ear Nose Throat Disord. 14:8,2014
4. Martin CA et al: Contribution of CT scan and CT-guided aspiration in the management of retropharyngeal abscess in children based on a series of 18 cases. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 131(5):277-82, 2014
5. Kato H et al: Necrotic cervical nodes: usefulness of diffusion-weighted MR imaging in the differentiation of suppurative lymphadenitis from malignancy. Eur J Radiol. 82(1):e28-35, 201
6. Sauer MW et al: Acute neck infections in children: who is likely to undergo surgical drainage? Am J Emerg Med. 31(6):906-9, 2013
7. Hegde AN et al: Imaging in infections of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 22(4)727-54,2012
8. Kog O et al.: Role of diffusion weighted MR in the discrimination diagnosis of the cystic and/or necrotic head and neck lesions. Eur J Radiol. 62(2):205-13, 2007
9. Ahuja A et al: An overview of neck node sonography. Invest Radiol. 37(6):333-42,2002
10. Hudgins PA: Nodal and nonnodal inflammatory processes of the pediatric neck. Neuroimaging Clin N Am. 10(1):181-92, ix, 2000

- Также рекомендуем "Туберкулез лимфатических узлов шеи - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.