МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома

3. Определения:
• Доброкачественная гистологически неоднородная опухоль околоушной железы
• Эпителиальный, миоэпителиальный и стромальный компоненты

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мелкая ДСО (<2 см): образование околоушной железы овальной формы с четкими контурами, равномерно накапливающая контраст
о Крупная доброкачественная смешанная опухоль (>2 см): дольчатое образование, неравномерно накапливающее контраст
• Локализация:
о Околоушное пространство, обычно поверхностная доля железы
• Размер:
о Вариабелен; при поздней диагностике или расположении в глубокой доле может достигать 10 см и более
• Морфология:
о Округлое или овальное
о Опухоль, происходящая из глубокой доли железы и распространяющаяся в шилонижнечелюстной тоннель, обычно имеет грушевидную форму

КТ, МРТ, УЗИ доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Визуализируется крупная дольчатая опухоль В глубокой доли околоушной железы, которая равномерно накапливает контрастное вещество. Шиловидные отросток вдавливается в задний край опухоли, что говорит о том, что новообразование располагается в околоушном пространстве. Наиболее вероятен диагноз доброкачественной смешанной опухоли.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ. В глубокой доле околоушной железы определяется новообразование, неоднородно накапливающее контраст. Доброкачественные смешанные опухоли могут накапливать контраст по-разному: слабо, умеренно и интенсивно.

2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Мелкая ДСО:
- Новообразование овальной формой с четкими контурами, равномерно накапливающее контрастное вещество
о Крупная ДСО:
- Новообразование дольчатого строения, которое неравномерно накапливает контраст; участки пониженной плотности представляют собой очаги некроза и старых кровоизлияний
- Возможно наличие дистрофических кальцификатов:
В других опухолях околоушных желез кальцификаты обнаруживают редко
о ДСО глубокой доли:
- Новообразование грушевидной формы, смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства в медиальную сторону; интенсивность накопления контраста вариабельна
- Расширение шилонижнечелюстной вырезки

3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Т1ВИ:
о Мелкая доброкачественная смешанная опухоль: гипоинтенсивное новообразование с четкими контурами, расположенное в толще околоушные железы
о Крупная доброкачественная смешанная опухоль: дольчатое новообразование околоушной железы с сигналом различной интенсивности:
- При наличии кровоизлияний сигнал становится гиперинтенсивным
• Т2ВИ:
о Мелкая ДСО: новообразование околоушной железы с четкими контурами и однородным гиперинтенсивным сигналом
о Крупная ДСО: дольчатое новообразование околоушной железы с неоднородным сигналом высокой интенсивности
о Возможно наличие капсулы с гипоинтенсивным сигналом
о Специфичным для ДСО является сигнал очень высокой интенсивности на Т2ВИ
• STIR:
о Опухоль визуализируется лучше, чем на обычных Т2ВИ
• DWI:
о Как правило, измеряемый коэффициент диффузии выше, чем у других образований и злокачественных опухолей:
- DWI не является достаточно специфичным, поэтому тонкоигольная биопсия необходима в любом случае
• Т1 ВИ с контрастированием:
о Различная интенсивность накопления контраста, от незначительной до средней
о При построении динамической контрастной кривой сначала отмечается быстрое накопление контраста, а затем выход на плато (задержка контраста):
- Специфичность недостаточна, необходимо выполнение тонкоигольной биопсии

4. УЗИ:
• Черно-белое УЗИ:
о Гомогенное гипоэхогенное образование с четкими контурами и феноменом заднего акустического усиления:
- Сигнал от крупных опухолей неоднородный гипоэхогенный:
Из-за очагов некроза и кровоизлияния
о Возможна визуализация только поверхностных образований
• Цветовая допплерография:
о Расширение периферических сосудов, преимущественно вен: иногда отдельных сосудов

5. Сцинтиграфия:
• «Холодное» на ПЭТ /КТ и при исследовании с пертехнетатом технеция-99:
о Помогает дифференцировать от опухоли Вартина («горячая»), но не от злокачественных опухолей («холодные»)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о И КТ, и МРТ способны ответить на большую часть имеющихся вопросов
о МРТ информативнее, если имеются специфические признаки плеоморфной аденомы (гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ, высокий измеряемый коэффициент диффузии:
- Возможно избежать шейной лимфодиссекции без выполнения тонкоигольной биопсии; в таком случае эксцизионная биопсия будет основным методом лечения
- В будущем стандартом диагностики станут новейшие MPT-последовательности (количественное вычисление измеряемого коэффициента диффузии, динамическое контрастирование)
о Альтернативный подход: УЗИ и тонкоигольная биопсия
- Если по УЗИ имеются данные за доброкачественное образование поверхностной доли железы, а при биопсии получены клетки плеоморфной аденомы, дополнительной визуализации не требуется
• Определить плоскость прохождения лицевого нерва:
о Проходит от шилососцевидного отверстия кпереди и книзу, к латеральному краю занижнечелюстной вены, а затем идет вперед вдоль жевательной мышцы
о Плоскость прохождения лицевого нерва представляет собой приблизительную границу между поверхностной и глубокой долями околоушной железы
о Риск малигнизации:
- Быстрое увеличение железы говорит о возникновении карциномы в плеоморфной аденоме

КТ, МРТ, УЗИ доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы
(Слева) MPT Т2ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Ранее пациенту выполнялось удаление доброкачественной смешанной опухоли правой околоушной железы. Нa изображениях визуализируется типичная картина рецидива опухоли - множественные гиперинтенсивные новообразования, напоминающие «гроздья винограда».
(Справа) УЗИ в продольной плоскости у пациента, ранее оперированного по поводу доброкачественной смешанной опухоли. В месте операции определяется скопление солидных гипоэхогенных узлов. Множественные доброкачественные смешанные опухоли сами по себе возникают редко (<1%), но являются довольно частой находкой при рецидивах, как в этом случае.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:

1. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: мужчина-курильщик средних лет
• Лучевая диагностика: образование околоушной железы неоднородное по структуре, но с четкими контурами
о Дольчатое (20%)
о Опухоль Вартина не кальцифицируется, в доброкачественной смешанной опухоли возможно отложение кальцификатов

2. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Системные поражение лимфоузлов:
о Околоушные лимфоузлы могут вовлекаться в процесс при системном поражении лимфоузлов
• Поражение регионарных лимфоузлов:
о Клиническая картина: первичный рак кожи предушной области
о Лучевая диагностика: один или несколько измененных лимфоузлов

3. Первичный рак околоушной железы:
• Аденокистозный рак
• Мукоэпидермоидный рак:
о Характерно для любой злокачественной опухоли: постепенное прогрессирование пареза лицевого нерва
о Характерные лучевые признаки любой злокачественной опухоли: неоднородное по структуре новообразование с нечеткими контурами и инфильтративным ростом:
- У опухолей с низкой степенью злокачественности края могут быть четкими; для аденокистозного рака характерно периневральное распространение; для мукоэпидермоидного рака характерно поражение близлежащего лимфоузла

4. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
- Клиническая картина: возможно наличие развернутой картины хронического системного процесса при неходжкинской лимфоме
- Лучевая диагностика: наличие единичных или множественных солидных образований в одной или обеих слюнных железах

КТ, МРТ, УЗИ доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы
(Слева) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль овальной формы с четкими контурами. Нa разрезе поверхностность опухоли имеет цвет от темно-розового до белого, видна тонкая фиброзная капсула. Во время операции повреждать капсулу нельзя, поскольку это может привести к рецидиву опухоли с появлением ее множественных очагов.
(Справа) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль, фиксированная в формалине. Четко определяется фиброзная капсула опухоли, которая окружена нормальной железистой тканью. По этой фотографии становится ясно, почему на снимках образование имеет такие четкие контуры.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; может происходить от остатков малых слюнных желез
о Доброкачественная опухоль, возникающая в дистальной части протоковой системы околоушной железы, в том числе из ацинусов и вставочных протоков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое образование неоднородной структуры, окруженное фиброзной капсулой
• Темные дольки низкой плотности соответствуют эпителиальному компоненту опухоли, фрагменты которого расположены между плотными, твердыми хондромиксоидными участками белесоватого цвета

3. Микроскопия:
• Для диагностики необходимо обнаружение клеток эпителиального, миоэпителиального и стромального происхождения
• Возможно наличие участков некроза, кровоизлияний, гиалинизации и кальцификации

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие безболезненного образования в щечной области
о Некоторые симптомы и признаки зависят от локализации:
- Поверхностная или добавочная доли: образование в щечной области
- Хвост околоушной железы: новообразование у угла нижней челюсти
- Глубокая доля: увеличивающееся новообразование, смещающее небную миндалину медиально
о Паралич лицевого нерва встречается редко, говорит в пользу злокачественного процесса

2. Демография:
• Возраст: чаще всего старше 40 лет:
о Диапазон: 30-60 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная опухоль пространства околоушной железы (80%)
о В 80% случаев доброкачественная смешанная опухоль возникает в околоушной железе:
- 8% - в поднижнечелюстной железе; 6,5% - малые слюнные железы глотки
о В 80-90% случаев возникают в поверхностной доле о Множественная доброкачественная смешанная опухоль встречается редко (<1%):
- Не характерно для первичных случаев
- Встречается при рецидивах доброкачественной смешанной опухоли

3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая, безболезненная доброкачественная опухоль
• Рецидив обычно возникает при неполном удалении, либо из-за обсеменения операционного поля опухолевыми клетками:
о При рецидиве опухоль обычно многодольчатая
• При отсутствии лечения малигнизируется в 15% случаев:
о Известна под названием карциномы в плеоморфной аденоме

4. Лечение:
• Полное хирургическое удаление инкапсулированой опухоли с захватом здоровых тканей слюнной железы (для предотвращения рассеивания тканей опухоли)
• В случае рецидива лечение достаточно проблематичное:
о Эффективность лучевой терапии до конца неясна

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Крупная бессимптомная опухоль, происходящая из глубокой доли околоушной железы, практически всегда представляет собой доброкачественную смешанную опухоль

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо найти плоскость прохождения лицевого нерва и определить, не расположена ли часть опухоли в глубокой доле железы, поскольку клинически это сделать сложно
• Признаки злокачественного процесса: инфильтративный рост, дольчатое строение, гипоинтенсивный сигнал на Т2ВИ
• Следует уметь отличить опухоль глубокой доли околоушной железы от опухоли окологлоточного пространства:
о Наличие слоя жировой клетчатки между тканью железы и опухолью

ж) Список использованной литературы:
1. Dong Y et al: Diagnostic value of CT perfusion imaging for parotid neoplasms. Dentomaxillofac Radiol. 43(1):20130237, 2014
2. Brennan PA et al: Is ultrasound alone sufficient for imaging superficial lobe benign parotid tumours before surgery? BrJ Oral Maxillofac Surg. 50(4):333-7, 2012
3. Christe Aet al: MR imaging of parotid tumors: typical lesion characteristics in MR imaging improve discrimination between benign and malignant disease. AJNR Am J Neuroradiol. 32(7):1202-7, 2011
4. Dumitriu D et al: Ultrasonographic and sonoelastographic features of pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med Ultrason. 12(3):175-83, 2010
5. Habermann CR et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):591 -6, 2009
6. Yabuuchi H et al: Parotid gland tumors: can addition of diffusion-weighted MR imaging to dynamic contrast-enhanced MR imaging improve diagnostic accuracy in characterization? Radiology. 249(3):909-16, 2008
7. Ikeda К et al: The usefulness of MR in establishing the diagnosis of parotid pleomorphic adenoma. AJNR Am J Neuroradiol. 17(3):555-9,1996
8. Joe VQ et al: Tumors of the parotid gland: MR imaging characteristics of various histologic types. AJR Am J Roentgenol. 163(2):433-8, 1994

- Также рекомендуем "Опухоль Вартина - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.