1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мелкая ДСО (<2 см): образование околоушной железы овальной формы с четкими контурами, равномерно накапливающая контраст
о Крупная доброкачественная смешанная опухоль (>2 см): дольчатое образование, неравномерно накапливающее контраст
• Локализация:
о Околоушное пространство, обычно поверхностная доля железы
• Размер:
о Вариабелен; при поздней диагностике или расположении в глубокой доле может достигать 10 см и более
• Морфология:
о Округлое или овальное
о Опухоль, происходящая из глубокой доли железы и распространяющаяся в шилонижнечелюстной тоннель, обычно имеет грушевидную форму
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Визуализируется крупная дольчатая опухоль В глубокой доли околоушной железы, которая равномерно накапливает контрастное вещество. Шиловидные отросток вдавливается в задний край опухоли, что говорит о том, что новообразование располагается в околоушном пространстве. Наиболее вероятен диагноз доброкачественной смешанной опухоли.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ. В глубокой доле околоушной железы определяется новообразование, неоднородно накапливающее контраст. Доброкачественные смешанные опухоли могут накапливать контраст по-разному: слабо, умеренно и интенсивно.
2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Мелкая ДСО:
- Новообразование овальной формой с четкими контурами, равномерно накапливающее контрастное вещество
о Крупная ДСО:
- Новообразование дольчатого строения, которое неравномерно накапливает контраст; участки пониженной плотности представляют собой очаги некроза и старых кровоизлияний
- Возможно наличие дистрофических кальцификатов:
В других опухолях околоушных желез кальцификаты обнаруживают редко
о ДСО глубокой доли:
- Новообразование грушевидной формы, смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства в медиальную сторону; интенсивность накопления контраста вариабельна
- Расширение шилонижнечелюстной вырезки
3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Т1ВИ:
о Мелкая доброкачественная смешанная опухоль: гипоинтенсивное новообразование с четкими контурами, расположенное в толще околоушные железы
о Крупная доброкачественная смешанная опухоль: дольчатое новообразование околоушной железы с сигналом различной интенсивности:
- При наличии кровоизлияний сигнал становится гиперинтенсивным
• Т2ВИ:
о Мелкая ДСО: новообразование околоушной железы с четкими контурами и однородным гиперинтенсивным сигналом
о Крупная ДСО: дольчатое новообразование околоушной железы с неоднородным сигналом высокой интенсивности
о Возможно наличие капсулы с гипоинтенсивным сигналом
о Специфичным для ДСО является сигнал очень высокой интенсивности на Т2ВИ
• STIR:
о Опухоль визуализируется лучше, чем на обычных Т2ВИ
• DWI:
о Как правило, измеряемый коэффициент диффузии выше, чем у других образований и злокачественных опухолей:
- DWI не является достаточно специфичным, поэтому тонкоигольная биопсия необходима в любом случае
• Т1 ВИ с контрастированием:
о Различная интенсивность накопления контраста, от незначительной до средней
о При построении динамической контрастной кривой сначала отмечается быстрое накопление контраста, а затем выход на плато (задержка контраста):
- Специфичность недостаточна, необходимо выполнение тонкоигольной биопсии
4. УЗИ:
• Черно-белое УЗИ:
о Гомогенное гипоэхогенное образование с четкими контурами и феноменом заднего акустического усиления:
- Сигнал от крупных опухолей неоднородный гипоэхогенный:
Из-за очагов некроза и кровоизлияния
о Возможна визуализация только поверхностных образований
• Цветовая допплерография:
о Расширение периферических сосудов, преимущественно вен: иногда отдельных сосудов
5. Сцинтиграфия:
• «Холодное» на ПЭТ /КТ и при исследовании с пертехнетатом технеция-99:
о Помогает дифференцировать от опухоли Вартина («горячая»), но не от злокачественных опухолей («холодные»)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о И КТ, и МРТ способны ответить на большую часть имеющихся вопросов
о МРТ информативнее, если имеются специфические признаки плеоморфной аденомы (гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ, высокий измеряемый коэффициент диффузии:
- Возможно избежать шейной лимфодиссекции без выполнения тонкоигольной биопсии; в таком случае эксцизионная биопсия будет основным методом лечения
- В будущем стандартом диагностики станут новейшие MPT-последовательности (количественное вычисление измеряемого коэффициента диффузии, динамическое контрастирование)
о Альтернативный подход: УЗИ и тонкоигольная биопсия
- Если по УЗИ имеются данные за доброкачественное образование поверхностной доли железы, а при биопсии получены клетки плеоморфной аденомы, дополнительной визуализации не требуется
• Определить плоскость прохождения лицевого нерва:
о Проходит от шилососцевидного отверстия кпереди и книзу, к латеральному краю занижнечелюстной вены, а затем идет вперед вдоль жевательной мышцы
о Плоскость прохождения лицевого нерва представляет собой приблизительную границу между поверхностной и глубокой долями околоушной железы
о Риск малигнизации:
- Быстрое увеличение железы говорит о возникновении карциномы в плеоморфной аденоме
(Слева) MPT Т2ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Ранее пациенту выполнялось удаление доброкачественной смешанной опухоли правой околоушной железы. Нa изображениях визуализируется типичная картина рецидива опухоли - множественные гиперинтенсивные новообразования, напоминающие «гроздья винограда».
(Справа) УЗИ в продольной плоскости у пациента, ранее оперированного по поводу доброкачественной смешанной опухоли. В месте операции определяется скопление солидных гипоэхогенных узлов. Множественные доброкачественные смешанные опухоли сами по себе возникают редко (<1%), но являются довольно частой находкой при рецидивах, как в этом случае.
1. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: мужчина-курильщик средних лет
• Лучевая диагностика: образование околоушной железы неоднородное по структуре, но с четкими контурами
о Дольчатое (20%)
о Опухоль Вартина не кальцифицируется, в доброкачественной смешанной опухоли возможно отложение кальцификатов
2. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Системные поражение лимфоузлов:
о Околоушные лимфоузлы могут вовлекаться в процесс при системном поражении лимфоузлов
• Поражение регионарных лимфоузлов:
о Клиническая картина: первичный рак кожи предушной области
о Лучевая диагностика: один или несколько измененных лимфоузлов
3. Первичный рак околоушной железы:
• Аденокистозный рак
• Мукоэпидермоидный рак:
о Характерно для любой злокачественной опухоли: постепенное прогрессирование пареза лицевого нерва
о Характерные лучевые признаки любой злокачественной опухоли: неоднородное по структуре новообразование с нечеткими контурами и инфильтративным ростом:
- У опухолей с низкой степенью злокачественности края могут быть четкими; для аденокистозного рака характерно периневральное распространение; для мукоэпидермоидного рака характерно поражение близлежащего лимфоузла
4. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
- Клиническая картина: возможно наличие развернутой картины хронического системного процесса при неходжкинской лимфоме
- Лучевая диагностика: наличие единичных или множественных солидных образований в одной или обеих слюнных железах
(Слева) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль овальной формы с четкими контурами. Нa разрезе поверхностность опухоли имеет цвет от темно-розового до белого, видна тонкая фиброзная капсула. Во время операции повреждать капсулу нельзя, поскольку это может привести к рецидиву опухоли с появлением ее множественных очагов.
(Справа) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль, фиксированная в формалине. Четко определяется фиброзная капсула опухоли, которая окружена нормальной железистой тканью. По этой фотографии становится ясно, почему на снимках образование имеет такие четкие контуры.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; может происходить от остатков малых слюнных желез
о Доброкачественная опухоль, возникающая в дистальной части протоковой системы околоушной железы, в том числе из ацинусов и вставочных протоков
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое образование неоднородной структуры, окруженное фиброзной капсулой
• Темные дольки низкой плотности соответствуют эпителиальному компоненту опухоли, фрагменты которого расположены между плотными, твердыми хондромиксоидными участками белесоватого цвета
3. Микроскопия:
• Для диагностики необходимо обнаружение клеток эпителиального, миоэпителиального и стромального происхождения
• Возможно наличие участков некроза, кровоизлияний, гиалинизации и кальцификации
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие безболезненного образования в щечной области
о Некоторые симптомы и признаки зависят от локализации:
- Поверхностная или добавочная доли: образование в щечной области
- Хвост околоушной железы: новообразование у угла нижней челюсти
- Глубокая доля: увеличивающееся новообразование, смещающее небную миндалину медиально
о Паралич лицевого нерва встречается редко, говорит в пользу злокачественного процесса
2. Демография:
• Возраст: чаще всего старше 40 лет:
о Диапазон: 30-60 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная опухоль пространства околоушной железы (80%)
о В 80% случаев доброкачественная смешанная опухоль возникает в околоушной железе:
- 8% - в поднижнечелюстной железе; 6,5% - малые слюнные железы глотки
о В 80-90% случаев возникают в поверхностной доле о Множественная доброкачественная смешанная опухоль встречается редко (<1%):
- Не характерно для первичных случаев
- Встречается при рецидивах доброкачественной смешанной опухоли
3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая, безболезненная доброкачественная опухоль
• Рецидив обычно возникает при неполном удалении, либо из-за обсеменения операционного поля опухолевыми клетками:
о При рецидиве опухоль обычно многодольчатая
• При отсутствии лечения малигнизируется в 15% случаев:
о Известна под названием карциномы в плеоморфной аденоме
4. Лечение:
• Полное хирургическое удаление инкапсулированой опухоли с захватом здоровых тканей слюнной железы (для предотвращения рассеивания тканей опухоли)
• В случае рецидива лечение достаточно проблематичное:
о Эффективность лучевой терапии до конца неясна
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Крупная бессимптомная опухоль, происходящая из глубокой доли околоушной железы, практически всегда представляет собой доброкачественную смешанную опухоль
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо найти плоскость прохождения лицевого нерва и определить, не расположена ли часть опухоли в глубокой доле железы, поскольку клинически это сделать сложно
• Признаки злокачественного процесса: инфильтративный рост, дольчатое строение, гипоинтенсивный сигнал на Т2ВИ
• Следует уметь отличить опухоль глубокой доли околоушной железы от опухоли окологлоточного пространства:
о Наличие слоя жировой клетчатки между тканью железы и опухолью
ж) Список использованной литературы:
1. Dong Y et al: Diagnostic value of CT perfusion imaging for parotid neoplasms. Dentomaxillofac Radiol. 43(1):20130237, 2014
2. Brennan PA et al: Is ultrasound alone sufficient for imaging superficial lobe benign parotid tumours before surgery? BrJ Oral Maxillofac Surg. 50(4):333-7, 2012
3. Christe Aet al: MR imaging of parotid tumors: typical lesion characteristics in MR imaging improve discrimination between benign and malignant disease. AJNR Am J Neuroradiol. 32(7):1202-7, 2011
4. Dumitriu D et al: Ultrasonographic and sonoelastographic features of pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med Ultrason. 12(3):175-83, 2010
5. Habermann CR et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):591 -6, 2009
6. Yabuuchi H et al: Parotid gland tumors: can addition of diffusion-weighted MR imaging to dynamic contrast-enhanced MR imaging improve diagnostic accuracy in characterization? Radiology. 249(3):909-16, 2008
7. Ikeda К et al: The usefulness of MR in establishing the diagnosis of parotid pleomorphic adenoma. AJNR Am J Neuroradiol. 17(3):555-9,1996
8. Joe VQ et al: Tumors of the parotid gland: MR imaging characteristics of various histologic types. AJR Am J Roentgenol. 163(2):433-8, 1994
