1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование хвоста околоушной железы с четкими контурами и неоднородной паренхимой
• Локализация:
о В самой железе > около железы > верхние шейные лимфоузлы
о Чаще всего возникает в хвосте железы, кнаружи от угла нижней челюсти
о В 20% случаев множественная:
- Возможно возникновение сразу нескольких опухолей в одной железе, либо поражение обеих желез
- Множественные опухоли можно подразделить на синхронные и метахронные
• Размер:
о Обычно диаметром 2-4 см
о При отсутствии лечения могут достигать 10 см и более
• Морфология:
о Форма от округлой до овальной, контуры четкие, имеется капсула; опухоль единичная или множественная
о Характерно неоднородное строение паренхимы
(Слева) MPT Т2ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Гиперинтенсивное образование поверхностной доли околоушной железы, в толще новообразования имеются перемычки. Кистозную опухоль Вартина можно спутать с обыкновенной кистой.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Низкоинтенсивное образование с наличием перемычек и периферическим кольцом накопления контраста. Кольцо накопления контраста позволяет отличить опухоль Вартина от обычных кист, но, в то же время, его можно принять за признак абсцедирования. Обратите внимание на то, что исчерченность жировой клетчатки, которая говорила бы в пользу абсцесса, отсутствует.
2. КТ при опухоли Вартина:
• КТ с КУ:
о Солитарное небольшое округлое образование с четкими контурами по заднему краю наружной доли околоушной железы
о Кальцификаты отсутствуют
о Кистозный компонент присутствует в 30% случаев; тонкие, однородные стенки, плотность при КТ около 10-20 HU:
- Иногда встречаются крупные кисты, перегородки или множественные кисты:
Сложно дифференцировать от кисты первой жаберной щели, воспаленного лимфоузла, других кистозных образований
- Для опухоли Вартина больше характерно наличие узлов в толще стенки
о Накопление контраста в солидных образованиях минимально
о Динамическая КТ
- Быстрое накопление контрастного вещества с его последующим быстрым выведением
3. МРТ при опухоли Вартина:
• Т1ВИ:
о ↓ интенсивность сигнала и у кистозных, и у солидных структур
о Содержимое кист может иметь высокий сигнал за счет наличия продуктов распада белка ±участков кровоизлияния
• Т2ВИ:
о У солидных образований интенсивность сигнала варьирует от средней до высокой
о У кист сигнал обычно гиперинтенсивный
• STIR:
о Улучшает визуализацию, особенно в случае кист
• ДВИ:
о Значение измеряемого коэффициента диффузии ниже, чем при доброкачественной смешанной опухоли, примерно соответствует таковому при злокачественных опухолях
• Т1 ВИ с КУ:
о Солидные образования контраст накапливают минимально
о Динамическая контрастная визуализация: быстрое накопление контрастного вещества с его быстрым выведением:
- Аналогично злокачественным опухолям
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Повышен захват ФДГ:
Доброкачественные опухоли околоушной железы (Вартина, онкоцитома) иногда случайно обнаруживается при ПЭТ
• Технеций-99:
о Активно захватывается онкоцитами опухоли, в которых повышено содержание митохондрий
о Замедление «выведения» препарата после назначения слюногонных средств
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для проведения предоперационного обследования достаточно КТ или МРТ с контрастированием
(Слева) КТ с КУ. Визуализируются множественные двусторонние округлые опухоли Вартина, плохо накапливающие контраст. Обратите внимание, что справа опухоль захватывает добавочную долю околоушной железы.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция. Наблюдаются множественные округлые опухоли Вартина. Контуры опухолей четкие, размеры варьируют. В 20% случаев заболевание носит множественную форму. Новообразования могут возникать как в одной, так и в обеих железах.
в) Дифференциальная диагностика опухоли Вартина:
1. Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ:
• Единичное образование одной железы может сильно напоминать опухоль Вартина
• В дифференциальной диагностике помогают гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия
2. Доброкачественная смешанная опухоль:
• Опухоль небольших размеров обычно имеет однородное строение и четкие контуры
• Крупные опухоли могут быть неоднородными и напоминать по своему виду опухоль Вартина
3. Злокачественные опухоли околоушной железы:
• Аденокистозный рак околоушной железы:
о Опухоли низкой степени злокачественности могут иметь четкие контуры и напоминать опухоль Вартина
о Опухоли высокой степени злокачественности отличает явный инвазивный рост
о Часто встречается периневральное распространение
• Мукоэпидермоидный рак околоушной железы:
о Опухоли низкой степени злокачественности могут иметь четкие контуры и напоминать опухоль Вартина
о Опухоли высокой степени злокачественности отличает явный инвазивный рост
о Часто метастазирует в близлежащие лимфатические узлы
4. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Первичная опухоль - рак кожи ушной раковины или прилегающих участков
• Одно или несколько новообразований в толще железы, для которых характерен инвазивный рост
• Зона центрального некроза может напоминать кисты при опухоли Вартина
5. Неходжкинская лимфома околоушной железы:
• Множественные солидные образования в околоушной железе, накапливающие контрастное вещество
• Присутствует шейная лимфаденопатия
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В поверхностной доле околоушной железы имеется круглое образование, равномерно накапливающее контрастное вещество. Мелкие опухоли Вартина могут накапливать контраст равномерно, но крупные новообразования обычно характеризуются неоднородным накоплением контрастного вещества.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Латеральнее поднижнечелюстной железы, в области хвоста околоушной железы, имеется кистозное образование. В большинстве случаев опухоль Вартина возникает в пределах самой железы, однако некоторые новообразования прорастают из окружающих лимфатических узлов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из лимфоидной ткани околоушной железы или расположенных рядом лимфатических узлов, основной причиной возникновения которой является курение
о Предполагается, что причиной возникновения опухоли является наличие гетеротопированной железистой ткани в околоушных лимфоузлах
о Имеются сообщения о связи с вирусом Эпштейна-Барр:
- У пациентов с множественными или двусторонними опухолями
• Сопутствующие заболевания:
о У пациентов с аутоиммунными заболеваниями встречается чаще
• Эмбриология:
о Околоушная железа подвергается «поздней инкапсуляции», лимфатические узлы заключаются в поверхностный листок глубокой фасции шеи:
- Опухоль Вартина возникает из данной лимфоидной ткани
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированное мягкотканное округлое образование с гладкой поверхностью, разделенной на доли
• Ткань темного цвета с кистозными включениями, в которых содержится густая вязкая бурая жидкость, либо прозрачная желтовая жидкость с включениями кристаллов холестерола:
о В кистозных образованиях иногда встречаются сосочковые разрастания
3. Микроскопия:
• Основной гистологической особенностью является наличие эпителиального и лимфоидного компонентов
• Сосочковые разрастания выстланы двойным эпителиальным слоем:
о Внутренний слой (в просвете): высокие столбчатые клетки, ядра которых направлены в сторону просвета
о Наружный слой (базальный): кубовидные или полигональные клетки с везикулярными ядрами
• Внутренний лимфоидный компонент сосочков состоит из зрелой лимфоидной ткани с герминативными центрами
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Припухлость в области угла нижней челюсти (хвост околоушной железы)
о Болевой синдром отсутствует
о Множественные образования в 20% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Парез лицевого нерва встречается очень редко:
- Является признаком злокачественного процесса
• Клиническая картина:
о 90% пациентов являются курильщиками
о Заболеваемость выше у лиц, подверженных воздействию радиации
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст при обращении к врачу = 60 лет
• Пол:
о Согласно ранним сообщениям М:Ж = 3:1
о Согласно более современным сообщениям встречается практически одинаково среди обоих полов (вероятнее всего за счет изменения демографии курения)
• Эпидемиология:
о Вторая по распространенности доброкачественная опухоль околоушной железы (после доброкачественной смешанной опухоли)
о 10% от всех эпителиальных опухолей слюнных желез
о 12% от всех доброкачественных опухолей слюнных желез
о В 20% случаев носит множественный характер, возможно возникновение сразу нескольких опухолей в одной железе, либо поражение обеих желез; множественные опухоли можно подразделить на синхронные и метахронные
о В 5-10% случаев локализуется вне околоушной железы (расположенные рядом с железой лимфоузлы или верхние шейные лимфоузлы)
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная опухоль с медленным ростом
• Малигнизируется менее чем в 1% случаев (рак, лимфома)
• «Рецидив» может быть следствием либо неполного удаления, либо возникновения второй метахронной опухоли
4. Лечение:
• Для подтверждения доброкачественной природы требуется биопсия (или удаление)
• Цель лечения - полное удаление опухоли с захватом участка здоровой ткани без повреждения лицевого нерва
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ с КУ помогает визулизировать кистозные участки в опухоли Вартина, наличие которых отличает ее от доброкачественной смешанной опухоли
• Т1 ВИ FS с контрастированием используется для определения плоскости прохождения лицевого нерва и уточнения локализации опухоли (в толще железы или рядом с ней)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует помнить о наличии множественных и двусторонний опухолей, поэтому следует внимательно оценивать состояние обеих желез
• При обнаружении у курильщика бессимптомных неоднородных множественных опухолей околоушной железы (или обеих желез) следует в первую очередь думать об опухоли Вартина
ж) Список использованной литературы:
1. Dell'Aversana Orabona G et al: Surgical management of benign tumors of the parotid gland: extracapsular dissection versus superficial parotidectomy--our experience in 232 cases. J Oral Maxillofac Surg. 71(2):410-3, 2013
2. Teymoortash A et al: Is Warthin's tumour of the parotid gland a lymph node disease? Histopathology. 59(1): 143-5, 2011
3. Habermann CR et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):591 -6, 2009
4. Yabuuchi H et al: Parotid gland tumors: can addition of diffusion-weighted MR imaging to dynamic contrast-enhanced MR imaging improve diagnostic accuracy in characterization? Radiology. 249(3):909-16, 2008
5. Hamilton BE et al: Earring lesions of the parotid tail. AJNR Am J Neuroradiol. 24(9):1757-64, 2003
6. Parwani AV et al: Diagnostic accuracy and pitfalls in fine-needle aspiration interpretation of Warthin tumor. Cancer. 99(3): 166-71,2003
7. Laane О et al: Role of Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in the etiology of benign parotid tumors. Head Neck. 24(5):443-50, 2002
8. Lewis PD et al: Mitochondrial DNA mutations in the parotid gland of cigarette smokers and non-smokers. Mutat Res. 518(1):47-54, 2002
9. Maiorano E et al: Warthin's tumour: a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, multifocality and association with other malignancies. Oral Oncol. 38(1 ):35-40, 2002
10. Raymond MR et al: Accuracy of fine-needle aspiration biopsy for Warthin's tumours. J Otolaryngol. 31(5):263-70, 2002
11. Webb AJ et al: Parotid Warthin's tumour Bristol Royal Infirmary (1985-1995): a study of histopathology in 33 cases. Oral Oncol. 38(2): 163-71,2002
12. Miyake H etal: Warthin's tumor of parotid gland onTc-99m pertechnetate scintigraphy with lemon juice stimulation: Tc-99m uptake, size, and pathologic correlation. Eur Radiol. 11(12):2472-8, 2001
13. Joe VQ et al: Tumors of the parotid gland: MR imaging characteristics of various histologic types. AJR Am J Roentgenol. 163(2):433-8,1994
14. Minami M et al: Warthin tumor of the parotid gland: MR-pathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 14(1):209-14, 1993
