КТ, МРТ при мукоэпидермоидном раке околоушной железы
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Мукоэпидермоидный рак (МЭР)
2. Определение:
• Злокачественная эпителиальная опухоль слюнных желез из эпителия протоков, состоящая из эпидермоидных и секретирующих слизь клеток
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внешний вид зависит от степени злокачественности
о Низкая степень злокачественности: неоднородное по структуре новообразование пространства околоушной железы с четкими контурами
о Высокая степень злокачественности: новообразование околоушного пространства с нечеткими контурами, демонстрирующее признаки инвазивного роста, также поражающее лимфатические узлы
• Локализация:
о Поверхностная доля >> глубокая доля околоушной железы
• Размер:
о При первом обращении обычно 1-4 см
• Морфология:
о Низкая степень злокачественности: округлое образование с четкими контурами:
- Кистозные участки: крупные единичные, либо мелкие множественные
о Высокая степень злокачественности:
Новообразование без четких контуров, характеризующееся инфильтративным ростом
• Злокачественная лимфаденопатия обнаруживается достаточно часто:
о Узлы первого порядка=яремно-двубрюшные узлы (уровень II)
о Также поражаются собственные лимфоузлы околоушной железы и лимфоузлы хвоста железы
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. В хвосте околоушной железы определяется округлое образование с четкими контурами и сигналом промежуточной интенсивности. Обратите внимание, что данное новообразование, мукоэпидермоидный рак низкой степени злокачественности, на изображениях без контрастирования легко отличить от окружающей ткани железы.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, этот же пациент. Определяется округлое образование с четкими контурами, которое практически неотличимо от окружающей паренхимы железы. Иногда введение контраста скрывает опухоли околоушной железы. Это происходит в том случае, когда сигнал от контраста оказывается равен сигналу жировой клетчатки железы.
2. КТ при мукоэпидермальном раке околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Низкая степень злокачественности:
- Неоднородное образование с четкими контурами, накапливающее контрастное вещество; из-за отложений слизи возникают кисты; возможно наличие кальцификатов
о Высокая степень злокачественности:
- Новообразование, характеризующееся инфильтративным ростом и накапливающее контрастное вещество; метастазы в околоушных и верхних шейных лимфоузлах
3. МРТ при мукоэпидермальном раке околоушной железы:
• Т1ВИ:
о Низкая степень злокачественности: неоднородное образование с четкими контурами, сигнал обычно низкой интенсивности
о Высокая степень злокачественности: солидная инфильтративная опухоль с сигналом промежуточной интенсивности
• Т2ВИ:
о Низкая степень злокачественности: неоднородный сигнал:
- Характерны участки с сигналом низкой интенсивности, но патогномоничными они не являются
- Кистозные участки имеют гиперинтенсивный сигнал
о Высокая степень злокачественности: новообразование с сигналом промежуточной интенсивности, характеризующееся инфильтративным ростом
• DWI:
о Измеряемый коэффициент диффузии ниже, чем у доброкачественной смешанной опухоли, обычно равен таковому у опухоли Вартина:
- Не является достаточно достоверным показателем, не исключает необходимость проведения биопсии
• Т1ВИ с КУ:
о Неоднородное накопление контрастного вещества:
- Кисты контраст не накапливают
о Если новообразование имеет высокую степень злокачественности, характеризуется инфильтративным ростом или располагается возле шилососцевидного отверстия, возможно периневральное распространение опухоли по лицевому нерву
4. Сцинтиграфия:
• Не захватывает пертехнетат (в отличие от опухоли Вартина)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ полезна для оценки опухолевой инвазии и наличия периневрального распространения по лицевому нерву
о Ни один метод лучевой диагностики не позволяет поставить точный диагноз
• Протокол исследования:
о Лучше всего мукоэпидермоидный рак визуализируется на Т1ВИ без контрастирования, поскольку жировая ткань околоушной железы, имеющая гиперинтенсивный сигнал, обеспечивает естественное контрастирование
о На изображениях с контрастированием опухоль может оказаться «скрытой», даже при использовании жироподавления
о Из-за возможности поздних рецидивов рекомендуется долгосрочное наблюдение при помощи методов визуализации (как минимум 10 лет)
(Слева) МРТ Т2ВИ FS, этот же пациент. Округлое образование с четкими контурами и сигналом низкой интенсивности. Сигнал низкой интенсивности нехарактерен для Т2ВИ, обычно он является признаком мукоэпидермоидного рака.
(Справа) MPT Т1BИ FS с КУ. Определяется дольчатое образование с четкими контурами, в толще которого имеются кистозные участки. В случае мукоэпидермоидного рака это может быть как одна крупная киста, так и множество мелких кист.
в) Дифференциальная диагностика мукоэпидермального рака околоушной железы:
1. Доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы:
• Наиболее распространенное новообразование околоушной железы
• Небольшого размера: четкие контуры, солидное, однородное, округлой формы
• Крупная: неоднородная, дольчатое строение
• Мукоэпидермоидный рак низкой степени злокачественности легко спутать с доброкачественной смешанной опухолью
2. Опухоль Вартина:
• В 20% случаев множественная
• КТ с КУ: в 30% имеется кистозный компонент
• Т1ВИ с контрастированием: четкие контуры, неоднородное накопление контрастного вещества
• Участки кистозного перерождения при мукоэпидермоидном раке выглядят так же, как таковые в опухоли Вартина
3. Аденокистозный рак околоушной железы:
• Вторая по распространенности злокачественная опухоль околоушной железы
• Однородное строение, контуры могут быть четкими или нечеткими в зависимости от степени злокачественности
• Склонна к периневральному распространению
4. Неходжкинская лимфома околоушной железы:
• Первичная лимфома околоушной железы: инвазивная паренхиматозная опухоль, неотличимая от аденокистозного рака или мукоэпидермоидного рака высокой степени злокачественности
• Первичная лимфома лимфоузла: множественные образования в толще обеих околоушных желез
5. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Первичная опухоль обычно располагается на коже ушной раковины или рядом с ней (плоскоклеточный рак, меланома)
• Множественные образования в толще железы, часто с центральным некрозом
6. Протоковый рак околоушной железы:
• КТ/МРТ: протоковый рак слюнной железы выглядит аналогично мукоэпидермоидному раку высокой степени злокачественности
• Сигнал низкой интенсивности и инфильтративный рост характерны для обоих из этих злокачественных новообразований
• До проведения операции дифференцировать невозможно
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В левой околоушной железе определяется новообразование с нечеткими контурами, накапливающее контрастное вещество. В центре имеется кистозный участок. Такая картина характерна для мукоэпидермоидного рака промежуточной степени злокачественности.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. В поверхностной доле околоушной железы имеется образование с четкими контурами и сигналом промежуточной интенсивности. Каких-то характерных признаков, которые позволили бы нам поставить диагноз мукоэпидермоидного рака низкой степени злокачественности, не обнаруживается. Практически при любой опухоли околоушной железы для постановки окончательного диагноза необходима биопсия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Фактор риска: радиация, латентность: от 7 до 32 лет
2. Стадирование, классификация мукоэпидермального рака околоушной железы:
• Стадирование по системе TNM:
о Т1: опухоль <2 см не выходит за паренхиму железы
о Т2: опухоль 2-4 см не выходит за паренхиму железы
о Т3: опухоль 4-6 см с распространением за паренхиму железы
о Т4: опухоль > 6 см, либо прорастает в окружающие структуры
- Нижнюю челюсть, основание черепа, глубокие пространства надподъязычной области шеи
• Прогноз более всего зависит от гистологической степени злокачественности (низкая, промежуточная, высокая)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серого, темно-желтого или розоватого цвета
4. Микроскопия:
• Состоит из эпителиальных и секретирующих слизь клеток, некоторые клетки занимают промежуточное положение
• Клеточная атипия и плеоморфизм
• Возникает в эпителии протоков железы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пальпируемое образование в околоушной области, обычно очень твердое
о Другие признаки/симптомы: боль в области лица, уха, паралич лицевого нерва:
- Поражение других черепных нервов (ЧН V3)
о Клиническая картина зависит от степени злокачественности:
- Низкая степень: безболезненное, подвижное, растет медленно
- Высокая степень: болезненное, неподвижное, растет быстро
2. Демография:
• Возраст: обычно 35-65 лет, иногда встречается у детей
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль околоушной железы
о 10% от всех опухолей слюнных желез
о 30% от всех злокачественных опухолей слюнных желез
о В большинстве случаев (60%) возникает в околоушной железе:
- Также в других слюнных железах, на любых слизистых оболочках (особенно в гортани), в кости (нижняя челюсть)
3. Течение и прогноз:
• Риск рецидива и выживаемость зависят от гистологической степени злокачественности:
о Низкая степень: 6% риск местного рецидива; 90% 10-летняя выживаемость
о Промежуточная степень: 20% риск местного рецидива; 80% 10-летняя выживаемость
о Высокая степень: 78% риск местного рецидива; 27% 10-летняя выживаемость
о При высокой степени злокачественности отдаленные метастазы встречаются часто, при низкой/средней - редко
• Плохие прогностические факторы:
о Мужской пол; возраст >40 лет; несмещаемый опухолевый узел, прорастание в окружающие структуры; высокая степень злокачественности, поздняя стадия TNM; клеточные маркеры (р53, Ki-67)
• Возможен поздний местный рецидив (после 5 лет)
4. Лечение:
• Низкая степень злокачественности:
о Широкое удаление опухоли с сохранением лицевого нерва
о При возможности - поверхностная паротидэкгомия
о Если опухоль прорастает в глубокую долю, необходима тотальная паротидэкгомия
о Лучевая терапия в послеоперационном периоде
• Высокая степень злокачественности:
о Широкая резекция; расширенная тотальная паротидэкгомия
о Часто требуется удаление лицевого нерва
о Обычно выполняется шейная лимфодиссекция
о Послеоперационный период: высокодозная лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Как и при любых опухолях околоушного пространства, необходимо прицельно искать периневральное распространение по лицевому нерву:
о Замещение жировой клетчатки в шилососцевидном отверстии
о Накопление контраста в вертикальном (сосцевидном) сегменте лицевого нерва
о Распространение вдоль нижнечелюстного нерва (овальное отверстие) при вовлечении в процесс глубокой доли околоушной железы или ушно-височного нерва
• Оценить прорастание опухоли в окружающие ткани: нижняя челюсть, основание черепа, глубокие фасциальные пространства шеи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Мукоэпидермоидный рак низкой степени злокачественности может выглядеть абсолютно также, как доброкачественная смешанная опухоль
• Вид мукоэпидермоидного рака высокой степени злокачественности довольно неспецифичный для инвазивного новообразования:
о Оценить состояние лимфоузлов (метастазы)
о Оценить состояние шилососцевидного отверстия и сосцевидного сегмента лицевого нерва (периневральное распространение опухоли)
• Алгоритм оценки опухолей пространства околоушной железы:
о Сначала следует определить, расположена ли опухоль в пределах самой железы (доброкачественная смешанная опухоль, опухоль Вартина, мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак), либо вне ее (кожа или другое пространство шеи)
о Если расположена в самой железе, определить долю (поверхностная, глубокая):
- Границей между долями служит плоскость прохождения лицевого нерва, сразу латеральнее занижнечелюстной вены
о Для определения злокачественной природы опухоли необходимо обратить внимание на четкость ее контуров:
- Внимание! Доброкачественные опухоли могут стать причиной возникновения сиалоаденита, а опухоль низкой степени злокачественности может иметь четкие контуры
ж) Список использованной литературы:
1. Kashiwagi N et al: MRI findings of mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland: correlation with pathological features. BrJ Radiol. 85(1014):709-13,2012
2. Singh Nanda KD et al: Fine-needle aspiration cytology: a reliable tool in the diagnosis of salivary gland lesions. J Oral Pathol Med. 41 (1):106-12, 2012
3. Christe A et al: MR imaging of parotid tumors: typical lesion characteristics in MR imaging improve discrimination between benign and malignant disease. AJNR Am J Neuroradiol. 32(7):1202-7, 2011
4. Boukheris H et al: Incidence of carcinoma of the major salivary glands according to the WHO classification, 1992 to 2006: a population-based study in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 18(11 ):2899-906, 2009
5. Pinkston JA et al: Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg. 120(6):834-40, 1999
6. Goode RK et al: Mucoepidermoid carcinoma of the major salivary glands: clinical and histopathologic analysis of 234 cases with evaluation of grading criteria. Cancer. 82(7): 1217-24, 1998
7. Freling NJ et al: Malignant parotid tumors: clinical use of MR imaging and histologic correlation. Radiology. 185(3):691-6, 1992
