КТ, МРТ, УЗИ признаки регенераторных и диспластических узлов печени
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Диспластический узел (ДУ)
• Регенераторный узел (РУ)
2. Синонимы:
• Цирротический узел
3. Определения:
• Ограниченная пролиферация паренхимы печени на фоне цирроза, возникающая в ответ на ее повреждение:
о При прогрессировании возникают изменения диспластического характера или происходит озлокачествление
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о РУ: множественные мелкие узелки в цирротически измененной печени, гипоинтенсивные на Т2 ВИ и GRE
о ДУ: обнаруживаются в меньшем количестве, имеют меньший размер; гиперинтенсивны на Т1 ВИ и гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Локализация:
о Равномерное распределение во всех отделах печени
• Размер:
о Размер регенераторных узлов обычно не превышает двух сантиметров:
- Поперечный размер диспластических узлов 2-4 см
• Морфология:
о РУ: множественные:
- ДУ: немногочисленные или единичные
о Округлые, четко отграниченные
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ
• Выбор протокола:
о Т1 и Т2 ВИ; Т1 ВИ с контрастным усилением для оценки васкуляризации
о Препараты гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) или гадо-беновой кислоты для дифференциальной диагностики узлов в печени:
- РУ и ДУ ожидаемо накапливают и удерживают контрастное вещество в отсроченной фазе
- Узлы ГЦР не накапливают и не удерживают контрастное вещество:
Диспластические узлы (высокой степени дисплазии) также могут не накапливать и не удерживать контраст
В некоторых случаях ГЦР показывает неравномерный («географический», «пятнистый») характер накопления контраста
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме у мужчины 50 лет, страдающего циррозом печени, определяется гиперинтенсивное объемное образование округлой формы, с четкими краями, с «выпадением» сигнала на Т1 ВИ GRE в «противофазе» (томограммы не продемонстрированы).
(Справа) На Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента образование выглядит гипоинтенсивным, что типично для диспластического узла и не характерно для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР).
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в поздней артериальной фазе (этот же пациент) определяется минимальная васкуляризация (контрастное усиление) образования.
(Справа) Т1 ВИ МР томограмме в венозной фазе (этот же пациент) визуализируется образование (диспластический узел), гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой печени; низкая интенсивность сигнала, скорее всего, обусловлена повышенным контрастным усилением печени, чем «вымыванием» контраста из узла.
(Слева) На сонограмме у этого же пациента визуализируется гипоэхогенный узел; под контролем УЗИ была выполнена его биопсия. Несмотря на то, что при МР-исследовании определяются изменения, типичные для диспластического узла, важным моментом является подтверждение природы образования путем его биопсии под контролем УЗИ. При исследовании биоптата были обнаружены диспластические изменения без признаков ГЦР.
(Справа) На фотографии микропрепарата диспластического узла высокой степени дисплазии визуализируется непарная артериола. Определяется также дуктуляр-ная реакция (внутри и по периферии желчных протоков).
3. КТ признаки регенераторных и диспластических узлов:
• КТ без контрастного усиления:
о Большинство регенераторных узлов достоверно не определяются на КТ или MPT (Т1 ВИ)
о Мелкие узелки изоденсны паренхимы печени, вследствие чего их невозможно обнаружить
о Регенераторные узлы могут выглядеть более плотными по сравнению с окружающей их паренхимой печени:
- Вследствие повышенного содержания железа или гликогена
- Или за счет наличия «гало», обусловленного гиподенсными участками фиброза, окружающими узлы
• КТ с контрастным усилением:
о Регенераторные узлы накапливают контраст несколько хуже по сравнению с тканью печени:
- В результате чего они становятся неразличимыми, «исчезают»
о Диспластические узлы изо- или гиперденсны в артериальную фазу:
- Большинство из них не являются гиперваскулярными
- Избыточная васкуляризация является признаком, подозрительным на ГЦР
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у женщины 67 года, страдающей циррозом, определяются типичные для цирроза изменения: узлы в печени, а также расширение фиссур. Не очень отчетливо визуализируются множественные, мелкие регенераторные узелки.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки лучше видны цирротические узелки, внешний вид которых (гипоинтенсивные очаги субсантиметрового диапазона) типичен для доброкачественных регенераторных узлов.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этой же пациентки в латеральном сегменте определяется гиперинтенсивное образование с четкими контурами, которое было верифицировано как диспластический узел.
(Справа) На другой аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этой пациентки определяется гипоин-тенсивный очаг в шестом сегменте печени — верифицированный ГЦР.
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме (эта же пациентка) визуализируется диспластический узел, относительно гипоинтенсивный, что является характерной чертой узловых изменений этого типа.
(Справа) На другой аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки визуализируется относительно гиперинтенсивный узел ГЦР (повышение интенсивности сигнала типично для злокачественного узла или объемного образования).
4. МРТ признаки регенераторных и диспластических узлов:
• Т1 ВИ:
о Регенераторные узлы:
- Характеризуются вариабельной интенсивностью сигнала
- Обычно изоинтенсивны по отношению к паренхиме печени (вследствие чего не визуализируются)
о Диспластические узлы:
- Сигнальные характеристики вариабельны
- Обычно изо- или гиперинтенсивны по отношению к печени
• Т2 ВИ:
о Регенераторные узлы:
- Низкая интенсивность сигнала по сравнению с печенью (из-за содержания железа)
- Узлы высокой степени дисплазии могут быть немного более гиперинтенсивными по сравнению с печенью
о Повышение интенсивности сигнала коррелируете высокой степенью дедифференцировки и подозрительно на ГЦР
• T2*GRE:
о РУ: снижение интенсивности сигнала по отношению к печени:
- Увеличение размеров вследствие эффекта повышения чувствительности, обусловленного железом
• DWI:
о Для РУ и ДУ низкой степени дисплазии нетипично ограничение диффузии (узлы не «светятся»)
о ДУ высокой степени дисплазии и ГЦР обычно «светятся» на DWI
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о РУ:
- Изоинтенсивны печени (не обнаруживаются) либо слегка гипоинтенсивны
о ДУ:
- Вариабельно гиперинтенсивны по отношению к печени:
Увеличение васкуляризации подозрительно на злокачественную трансформацию диспластического узла
• На МРТ сдимеглюмина гадобенатом или препаратами гадоксетовой кислоты регенераторные и диспластические узлы интенсивно накапливают и удерживают контрастное вещество:
о Что означает наличие функционирующих гепатоцитов
о И свидетельствует о доброкачественности изменений (РУ):
- В диспластических узлах высокой степени дисплазии и ГЦР нет функционирующих гепатоцитов, экскреция желчи отсутствует:
Вследствие чего накопления контраста не происходит (узлы гипоинтенсивны в отсроченную фазу)
5. УЗИ признаки регенераторных и диспластических узлов:
• Узлы могут выглядеть гипо-, изо- или гиперэхогенными:
о Большинство регенераторнных и диспластических узлов не очевидны на УЗИ
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в артериальной фазе определяется минимальное накопление контраста диспластическим узлом, что ха рактерно для узловых изменений этого типа.
(Справа) На другой Т1 ВИ МР томограмме в артериальную фазу у этой же пациентки определяется типичное неравномерное накопление контраста узлом ГЦР.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в отсроченной фазе контрастного усиления (с использованием гепатобил парного контраста) определяется накопление и длительное удержание препарата гадоксетовой кислоты (Еоvist) диспластическим узлом и большей частью регенераторных узлов.
(Справа) На другой Т1 ВИ МР томограмме в отсроченную фазу (эта же пациентка) накопление контраста в узле ГЦР не определяется.
(Слева) На аксиальной диффузионно-взвешенной томограмме (эта же пациентка) не определяется рестрикции диффузии в диспластическом узле (узел выглядит «темным»).
(Справа) На другой диффузионно взвешенной томограмме (эта же пациентка) определяется рестрикция диффузии в узле ГЦР (узел выглядит «ярким»), что типично для злокачественных новообразований.
в) Дифференциальная диагностика регенераторных и диспластических узлов печени:
1. Гепатоцеллюлярный рак:
• Плотность ГЦР ниже по сравнению с плотностью печени при нативной КТ и при КТ в отсроченную фазу контрастного усиления
• Узлы ГЦР неравномерно гиперваскулярны в артериальную фазу; «вымывание» контраста в венозную и отсроченную фазу является характерным признаком гепатоцеллюлярного рака
• Для ГЦР типичен вариабельно гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ; опухоль «светится» на DWI
• Размер обычно превышает 20 мм
• Другие характерные признаки: неоднородная структура, множественность поражения, наличие капсулы, прорастание в вены
2. Нодулярная регенераторная гиперплазия:
• Диффузная мелкоузловая трансформация паренхимы печени без фиброзных септ между узлами
• Обнаруживается в цирротически не измененной печени
• Очаговая форма: «крупные регенераторные узлы»:
о Отдельная нозологическая (патологическая) форма, а не просто цирротические регенераторные узлы, имеющие размер больше обычного
о Ассоциирована с (в порядке уменьшения частоты): синдромом Бадда-Киари, врожденными заболеваниями сердца, другими состояниями
• Узлы обычно гиперинтенсивны на Т1 ВИ и изо- или гипоинтенсивны на 12 ВИ
• Возможно появление «кольца» или «гало» на МРТ с контрастным усилением
• На КТ и МРТ с контрастным усилением узлы интенсивно накапливают контраст, в венозную фазу повышение плотности сохраняется
• Узлы обычно множественные, имеют размер 1,5-5 см
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 78 лет, страдающей хроническим гепатитом С, в латеральном сегменте печени определяется образование, состоящее из двух различных компонентов: жировой плотности (слева), и мягкотканной плотности (справа).
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этой же пациентки определяется, что мягкотканный компонент (справа) относительно гиперинтенсивен, что типично для диспластического узла. Интенсивность сигнала от левой части образования снижается при использовании программы жиро-подавления, что типично для опухолей, содержащих жир, и подозрительно на ГЦР.
(Слева) На аксиальной Т2 В И МР томограмме у этой же пациентки определяется снижение интенсивности сигнала от диспластического узла и гиперинтенсивный сигнал от ГЦР. Эти изменения являются примером ГЦР, развившегося внутри диспластического узла (и иллюстрируют картину «узла в узле»).
(Справа) На аксиальной МР томограмме (opposed-phase GRE) у этой же пациентки определяется подавление сигнала от участка ГЦР, содержащего жир, и гипоинтенсивный сигнал от диспластического узла.
(Слева) Микропрепарат: гепатоцеллюлярный узел с признаками дисплазии высокой степени выраженности, при этом инфильтрация нормальной паренхимы печени по периферии узла указывает на ГЦР ранней стадии. Инвазия стромы является ключевым моментом в дифференциальной диагностике ГЦР на ранней стадии и диспластических узлов высокой степени дисплазии.
(Справа) Микропрепарат: гепатоцеллюлярный узел с признаками дисплазии высокой степени определяется инфильтрация портального тракта и фиброзной перегородки на периферии узла, что является диагностическим признаком ГЦР на ранней стадии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Ассоциированные патологические изменения:
о Цирроз печени
• Регенераторные узлы являются доброкачественными, некоторые могут прогрессировать и становиться диспластическими
• Диспластические узлы высокой степени дисплазии представляют собой предопухолевые изменения, однако процесс их злокачественной трансформации протекает достаточно медленно
2. Стадирование, градация и классификация регенераторных и диспластических узлов печени:
• Регенераторные узлы подразделяются на малые (меньше 3 мм) и большие (3 мм и больше)
• Диспластические узлы классифицируются в зависимости от степени выраженности дисплазии (низкая или высокая)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Регенераторные узлы:
о Функция гепатоцитов в регенераторных узлах не нарушена, клетки Купфера имеют нормальную плотность
о Имеют округлую форму, четкие контуры, размер большинства узлов не превышает 2 см
о Множественные, с диффузным распределением по всей печени
• Диспластические узлы:
о Для ДУ высокой степени дисплазии характерна преимущественно артериальная перфузия вследствие ангиогенеза
о По мере дедифференцировки функция гепатоцитов снижается, уменьшается плотность клеток Купфера
• Перфузия регенераторных узлов и диспластических узлов низкой степени дисплазии преимущественно портальная
• В узлах отсутствуют некротические изменения, кровоизлияния, признаки локальной инвазии
4. Микроскопия:
• Ограниченная пролиферация гепатоцитов и стромы, окруженных фиброзными перегородками
• Дифференциальная диагностика регенераторных и диспластических узлов затруднительна даже на микроскопическом уровне
• Регенераторные узлы:
о Нормальная васкуляризация, интактная ретикулярная «сеть» о Сохранная архитектоника гепатоцитов
о Отсутствие митотической активности
о Увеличение числа гепатоцитов с двумя и большим количеством ядер
• Диспластические узлы:
о Нарушение архитектоники
о Атипия, сгруппированность ядер
о ДУ низкой степени дисплазии напоминают регенераторные узлы и представляют сложность в плане дифференциальной диагностики
о ДУ высокой степени дисплазии напоминают высокодифференцированный ГЦР
(Слева) На аксиальной КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 50 лет, страдающего циррозом, визуализируется узел в правой доле печени, содержащий гиперваскулярные очаги, накапливающие контраст.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента достоверно не определяется «вымывание» контраста из узла, однако становится видна капсула, что в данных условиях подозрительно на ГЦР. Обратите внимание на спленомегалию, варикозное расширение вен и цирротическую морфологию печени.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента образование имеет вид «узла в узле», при этом правая часть образования (ГЦР) выглядит гипоинтенсивной, а левая часть -гиперинтенсивной, что типично для диспластического узла.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал от правой половины образования, типичный для ГЦР, и сигнал пониженной интенсивности от левой части, характерный для диспластическо -го узла. В этом случае ГЦР, дающий картину «узла в узле» развился внутри диспластического очага.
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальную фазу контрастного усиления у этого же пациента определяется накопление контраста васкуляризованным ГЦР, и минимальное усиление диспластического узла.
(Справа) На МР томограмме в отсроченную фазу контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста, визуализируется также незамкнутая капсула вокруг образования — типичные признаки ГЦР, не характерные для простых цирротических регенераторных и диспластических узлов. При исследовании резектата был подтвержден гепатоцеллюлялрный рак внутри диспластического узла.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Другие признаки/симптомы:
о Проявления цирроза и портальной гипертензии:
- Увеличение живота, желтуха, асцит, варикозное расширение вен и др.
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые люди
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует:
- Алкогольный цирроз печени чаще встречается у мужчин
3. Течение и прогноз:
• Уровень трансформации диспластических узлов в ГЦР относительно невысокий
• Ведение и лечение пациентов с диспластическими узлами в печени не должно быть таким же, как и у пациентов с новообразованиями
• По мере увеличения размера узла возрастает вероятность диспластических изменений высокой степени выраженности или озлокачествления:
о Высокая степень дисплазии крайне нехарактерна для узлов размером меньше 2 см
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Лучший метод визуализации - МРТ, особенно с использованием гепатобилиарного контраста (препаратов гадоксетовой кислоты-Eovist, Primovist):
о Позволяет подтвердить диагноз при наличии очага размером 3 см и больше
2. Необходимо отразить в заключении:
• Параметры плотности и интенсивности узлов в цирротически измененной печени во всех фазах контрастного усиления:
о Также необходимо оценить васкуляризацию узлов и «вымывание» контраста
ж) Список использованной литературы:
1. Rich N et al: Hepatocellular carcinoma tumour markers: current role and expectations. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 28(5):843-53, 2014
2. Ronot M et al: Hepatocellular carcinoma: diagnostic criteria by imaging techniques. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 28(5):795-812, 2014
3. Bartolozzi C et al: Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of 102 nodules in cirrhosis: correlation with histological findings on explanted livers. Abdom Imaging. 38(2):290-6, 2013
4. Quaia E et al: Predictors of dysplastic nodule diagnosis in patients with liver cirrhosis on unenhanced and gadobenate dimeglumine-enhanced MRI with dynamic and hepatobiliary phase. AJR Am J Roentgenol. 200(3):553-62, 2013
5. Giorgio A et al: Characterization of dysplastic nodules, early hepatocellular carcinoma and progressed hepatocellular carcinoma in cirrhosis with contrast-enhanced ultrasound. Anticancer Res. 31(11):3977-82, 2011
6. Lee JM et al: Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation. Abdom Imaging. 36(3):282-9, 2011
7. Ouedraogo NA et al: Dysplastic hepatic nodules: radiological abnormalities and histopathological correlations. Eur J Radiol. 79(2):232-6, 2011
8. Chou CT et al: Characterization of cirrhotic nodules with gadoxetic acidenhanced magnetic resonance imaging: the efficacy of hepatocyte-phase imaging. J Magn Reson Imaging. 32(4):895-902, 2010
9. Hanna RF et al: Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: correlation of histopathologic and MR imaging features. Radiographics. 28(3):747-69, 2008
