МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нодулярная регенераторная гиперплазия (НРГ)
2. Синонимы:
• Узловая трансформация, нецирротические узловые изменения
3. Определения:
• Редко распознаваемое заболевание, характеризующееся диффузной мелко- и крупноузловой трансформацией паренхимы печени при отсутствии фиброзных перегородок между очагами
• Очаги большего размера называются мультиацинарными (крупными) регенераторными узлами

б) Визуалазиация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мультиацинарные регенераторные узлы представляют собой множественные гиперваскулярные очаги размером до 5 см, с персистирующим отсроченным усилением на МРТ с использованием гепатобилиарного контраста
• Локализация:
о Диффузное поражение; микроскопические узелки располагаются преимущественно в перипортальной области
• Размер:
о Моноацинарные узлы при нодулярной регенераторной гиперплазии чаще всего имеют размер около 1 мм в диаметре, сгруппированные узлы достигают 10 мм
о Мультиацинарные узлы: 0,5-5 см в диаметре
• Ключевые моменты:
о Диффузная НРГ и мультиацинарные регенераторные узлы возникают на фоне различных предшествующих состояний и имеют разные лучевые признаки

КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме у мужчины 63 лет с миелопролиферативным заболеванием определяется выраженное увеличение селезенки, скорее всего, обусловленное, экстрамедуллярным гемопоэзом. Диффузных или очаговых патологических изменений со стороны печени не определяется, тем не менее, при биопсии подтвердилась диффузная нодулярная гиперплазия — известное осложнение миелодис-плазии, а также побочный эффект приема лекарств, используемых с целью терапии при этом заболевании.
(Справа) Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента с подтвержденной при биопсии нодулярной регенераторной гиперплазией также не определяется каких-либо изменений со стороны печени.
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у пациента с синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные гиперинтенсивные очаги размером около 2 см. Обратите внимание на гипоинтенсивное «гало» вокруг некоторых из крупных регенераторных узлов, — типичная, но не частая находка.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируются гипоинтенсивные очаги (мультиацинарные регенераторные гиперпластические узлы) в правой доле печени (в меньшем количестве и не столь наглядно).
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На фотографии среза макропрепарата печени, эксплантированной у пациента с синдромом Бадда-Киари, нарушена ее морфология: гипертрофирована хвостатая доля на фоне атрофии латерального сегмента. Визуализируются также множественные мультиацинарные регенераторные узлы оранжевого цвета.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины с хронически протекающим синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные гиперваскулярные крупные регенераторные узлы (макроскопическая форма нодулярной регенераторной гиперплазии).

2. КТ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии:
• КТ без контрастного усиления:
о Плотность узелков соответствует плотности печеночной паренхимы
о На фоне диффузного снижения плотности печени при синдроме Бадда-Киари или стеатозе узелки становятся гиперденсными
• КТ с контрастным усилением:
о Диффузная нодулярная регенераторная гиперплазия:
- Сливные образования отсутствуют; патологических изменений со стороны печени не определяется, либо обнаруживается нарушение ее морфологии
- Часто имеют место признаки портальной гипертензии (более чем в 50% случаев):
Спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен
о Мультиацинарные регенераторные узлы:
- Множественные (от двух до сотни) образования в печени сливного характера:
Размер узлов составляет 0,5-5 см
Равномерно гиперваскулярны в артериальную и портально-венозную фазу, «вымывание» контраста отсутствует
В центре узлов возможно наличие рубца; по периферии - гипо- или гиперденсное гало
Признаки причинного заболевания (например, при синдроме Бадда-Киари-тромбоз печеночных вен и нижней полой вены, гипертрофия центральных отделов печени и атрофия периферических)
Признаки портальной гипертензии более чем в 50% случаев

3. МРТ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии:
• Т1 ВИ:
о Мультиацинарные регенераторные узлы гиперинтенсивны в 75% случаев
• Т2 ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивны; обнаруживается меньшее количество узлов
о Могут выглядеть гиперинтенсивными (на фоне инфаркта)
о Симптом гало: обусловлен участками пелиоза вокруг узелков
• Многофазная МРТ с контрастным усилением:
о Равномерное, выраженное контрастное усиление в артериальную и портально-венозную фазу
о Возможно контрастное усиление по типу кольца (гало), а также наличие центрального рубца
• МРТ с гепатобилиарным контрастом (например, препаратами гадоксетовой кислоты): накопление и длительное удержание контраста:
о Позволяет подтвердить доброкачественную природу узлов о Выраженное (равномерное или периферическое) контрастное усиление
о Имитирует проявления очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), как и изменения при гистологическом исследовании

4. УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенные узлы (38%), изоэхогенные (10%), гиперэхогенные (53%)
• Цветовая допплерография:
о Выраженный артериальный кровоток

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ или МРТ
• Выбор протокола:
о МРТ с контрастным усилением (гадобенат димеглюмин или препараты гадоксетовой кислоты):
- Позволяет наиболее точно диагностировать мультиацинарные регенераторные узелки

КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется один из нескольких гиперваскулярных узлов с гиподенсным «ободком» («гало»). При исследовании биоптата была обнаружена гиперплазия ткани печени доброкачественного характера, с наличием крупных (мультиацинарных) регенераторных узлов.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются признаки хронической окклюзии и кавернозной трансформации воротной вены. Крупные (мультиацинарные) регенераторные узлы возникают в печени почти исключительно на фоне хронической сосудистой недостаточности (тромбоз воротной вены или синдром Бадда-Киари).
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальную фазу контрастного усиления визуализируются многочисленные гиперваскулярные очаги, некоторые из них с гипоинтенсивным «ободком», другие — с гипоинтенсивным центральным рубцом (изменения типичны для ОНГ— очаговой узелковой гиперплазии).
(Справа) На МР томограмме в отсроченной фазе контрастного усиления у этого же пациента после внутривенного введения гадобената димеглюмина определяется захват и персистирующее накопление контрастного вещества узлами, что является признаком наличия функционирующих гепатоцитов и доброкачественности изменений.
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 43 лет с синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные, гиперваскулярные, мультиацинарные регенераторные узлы, как минимум в одном из которых имеется центральный рубец.
(Справа) На фотографии макропрепарата виден большой регенераторный узел, резецированный у этой же пациентки; визуализируется также фиброзный рубец изменения, которые обычно присущи ОНГ—заболевания, имеющего практически одинаковые гистологические и лучевые признаки.

в) Дифференциальная диагностика нодулярной регенераторной гиперплазии печени:

1. Мультифокальный гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
• Неравномерно гиперденсное образование (на КТ или МРТ в артериальную фазу) с быстрым вымыванием контраста
• Часто приводит к поражению печеночной или воротной вены; может иметь капсулу
• Узлы ГЦР гипоинтесивны на Т1 ВИ, гиперинтенсивны на Т2 ВИ:
о Крупные регенераторные узлы гиперинтенсивны на Т1 ВИ, изо- или гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Обычно не захватывают и не накапливают гепатобилиарный МР-контраст:
о В некоторых случаях высокодифференцированный ГЦР может неравномерно накапливать гепатобилиарный контраст

2. Множественная очаговая узелковая гиперплазия:
• Лучевые и гистологические признаки идентичны мультиацинарным регенераторным узлам
• Клиническая картина отлична:
о ОНГ является изолированным поражением и возникает у здоровых молодых женщин, у которых отсутствуют другие патологические изменения со стороны печени

КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной КТ с портально-венозную фазу контрастного усиления определяются изменения, типичные для синдрома Бадда-Киари и мультиацинарных регенераторных узлов. Обратите внимание на стент в нижней полой вене, на правую печеночную вену с признаками окклюзии, а также многочисленные мультиацинарные регенераторные узлы, длительно удерживающие контраст.
(Справа) На фотографии микропрепарата виден резецированный мультиацинарный регенераторный узел с окрашенными в зеленый цвет ретикулярными волокнами что позволяет отчетливо визуализировать периферический и центральный рубец, наблюдаемый в некоторых крупных регенераторных узлах, и крайне схожий с таковым при ОНГ.
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 35 лет с синдромом Бадда-Киари визуализируются множественные мультиацинарные регенераторные узлы, накапливающие контраст, в т. ч. некоторые из них — с «гало» по периферии, а другие — с центральным «рубцом».
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента определяются другие регенераторные узлы. Обратите также внимание на внепеченочный сосудистый стент-графт.
КТ, МРТ, УЗИ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после стентирования НПВ) визуализируется стент в нижней полой вене. Определяется уменьшение размеров и количества всех регенераторных узлов.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента (после стентирования НПВ) определяется уменьшение количества и размеров регенераторных узлов.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология диффузной НРГ неизвестна, существуют различные теории ее возникновения:
- Гиперплазия гепатоцитов, скорее всего, в ответ на хроническую ишемию
о Мультиацинарные регенераторные узлы возникают из-за патологических изменений кровотока в печени (уменьшения кровотока по воротной и печеночной венам)
- Что позволяет объяснить увеличение частоты появления узлов при синдроме Бадца-Киари и у пациентов с тромбозом воротной вены
- Мультифокальная дилатация печеночных артерий — очаговая гиперплазия и пролиферация гепатоцитов:
Позволяет объяснить схожесть лучевых и гистологических признаков с ОНГ
о Диффузная или очаговая форма НРГ не обладает злокачественным потенциалом

• Ассоциированные патологические изменения:
о Диффузная НРГ может быть ассоциирована с множеством других заболеваний и состояний:
- Трансплантация солидного органа или костного мозга
- Миелопролиферативные заболевания (например, полицитемия, лимфома, миелома)
- Химиотерапия
- Аутоиммунные болезни (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартериит)
- Заболевания сердца, констриктивный перикардит
- Неблагоприятная наследственность (редко)
- Пожилой возраст (РНГобнаруживается у 5% пожилых людей)
о Крупные регенераторные узлы:
- Синдром Бадца-Киари (более чем в 70% случаев)
- Заболевания сердца (особенно врожденные)
- Хронический тромбоз воротной вены
- Цирроз печени различной этиологии, в особенности, обусловленный аутоиммунным гепатитом

2. Микроскопия:
• Диффузная НРГ: моноацинарные узлы в неизмененной в целом печени (без признаков фиброза, цирроза)
• Крупные регенераторные узлы: мультиацинарные, образованы гепатоцитами различного размера, расположенными в 1-2 ряда, с сужением синусоидов:
о Между узлами находятся участки центрилобулярной атрофии, где располагаются извитые, расширенные синусоиды, выражены застойные изменения, а также обнаруживается «сеть» фиброзных тяжей
о В узлах может присутствовать центральный рубец, неотличимый от такового при ОНГ
о Возможна пролиферация мелких желчных протоков либо мета пластическая трансформация гепатоцитов в них
• В обоих случаях возникает облитерация мелких печеночных вен, возможно, также воротной вены:
о Что приводит к ишемии и атрофии, а затем-вторичной гиперплазии в областях наиболее сохранного кровотока
о Относительно легкие диффузные ишемические изменения приводят к формированию диффузной формы НРГ

д) Клинические особенности:

1. Проявления нодулярной регенератоной гиперплазии печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, однако может приводить к нецирротической портальной гипертензии (варикозному расширению вен и т. д.)
• Другие признаки/симптомы:
о Обусловлены причинным заболеванием, например, синдромом Бадца-Киари, заболеваниями сердца, аутоиммунными болезнями и т.д.
• Диагноз устанавливается на основании данных биопсии мультиацинарного регенераторного узла (гиперплазия ткани печени, ± воспалительные изменения, рубец: изменения аналогичны таковым при ОНГ):
о Патолог имеет меньше возможностей в дифференциальной диагностике, чем рентгенолог, знающий лучевые и клинические признаки в каждом отдельном случае:
- При гистологическом исследовании, особенно в случае тонкоигольной аспирации, РНГ сложно отличить от ОНГ аденомы и даже от ГЦР

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у взрослых, заболеваемость увеличивается с возрастом
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Заболевание нечасто распознается, однако не является редким
о Возможная гиподиагностика связана с плохим распознаванием заболевания и вероятным отсутствием изменений в материале полученном при биопсии

3. Течение и прогноз:
• Мультиацинарные регенераторные узлы могут увеличиваться в размерах, реже подвергаются ишемическим изменениям:
о Не трансформируются в ГЦР
• Диффузная НРГ обычно протекает бессимптомно:
о Может приводить к прогрессирующей портальной гипертензии (и, например, к кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода), реже-к печеночной недостаточности
• В обоих случаях симптоматика обусловлена причинными заболеваниями
• Прогноз зависит от выраженности изменений, обусловленных портальной гипертензией, и тяжести сочетанных заболеваний

4. Лечение:
• Направлено на коррекцию портальной гипертензии и устранение кровотечения из варикозно расширенных вен
• При прогрессирующей печеночной недостаточности и далеко зашедшем поражении печени показана ортотопическая трансплантация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Диффузная НРГ может становиться причиной кровотечения из варикозно расширенных вен при отсутствии цирроза
• Крупные регенераторные узлы в печени на фоне нарушения ее морфологии могут быть ошибочно приняты за иные объемные образования, например, ГЦР
о Важно распознать причинное заболевание (например, синдром Бадда-Киари) и характерный вид мультиацинарных регенераторных узлов

2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки практически идентичны ОНГ
• Множественные гиперваскулярные образования, для которых нетипично «вымывание» контраста, обнаруженные у пациента с синдромом Бадда-Киари, представляют собой мультиацинарные регенераторные узлы, а не ГЦР

ж) Список использованной литературы:
1. Choe Н et al: Nodular regenerative hyperplasia causing portal hypertension in a patient with chronic graft versus host disease: response to sirolimus. Acta Haematol. 132(1):49-52, 2014
2. Morris-Stiff G et al: Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 40(8): 1016-20, 2014
3. Caturelli Eetal: Nodular regenerative hyperplasia of the liver: coral atoll-like lesions on ultrasound are characteristic in predisposed patients. Br J Radiol. 84(1003):e129-34, 2011
4. Hartleb M et al: Nodular regenerative hyperplasia: evolving concepts on underdiagnosed cause of portal hypertension. World J Gastroenterol. 17(1):1400-9, 2011
5. Brancatelli G et al: Large regenerative nodules in Budd-Chiari syndrome and other vascular disorders of the liver: CT and MR imaging findings with clinicopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 178(4):877-83, 2002

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика регенераторных и диспластических узлов печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: