а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нодулярная регенераторная гиперплазия (НРГ)
2. Синонимы:
• Узловая трансформация, нецирротические узловые изменения
3. Определения:
• Редко распознаваемое заболевание, характеризующееся диффузной мелко- и крупноузловой трансформацией паренхимы печени при отсутствии фиброзных перегородок между очагами
• Очаги большего размера называются мультиацинарными (крупными) регенераторными узлами
б) Визуалазиация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мультиацинарные регенераторные узлы представляют собой множественные гиперваскулярные очаги размером до 5 см, с персистирующим отсроченным усилением на МРТ с использованием гепатобилиарного контраста
• Локализация:
о Диффузное поражение; микроскопические узелки располагаются преимущественно в перипортальной области
• Размер:
о Моноацинарные узлы при нодулярной регенераторной гиперплазии чаще всего имеют размер около 1 мм в диаметре, сгруппированные узлы достигают 10 мм
о Мультиацинарные узлы: 0,5-5 см в диаметре
• Ключевые моменты:
о Диффузная НРГ и мультиацинарные регенераторные узлы возникают на фоне различных предшествующих состояний и имеют разные лучевые признаки
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме у мужчины 63 лет с миелопролиферативным заболеванием определяется выраженное увеличение селезенки, скорее всего, обусловленное, экстрамедуллярным гемопоэзом. Диффузных или очаговых патологических изменений со стороны печени не определяется, тем не менее, при биопсии подтвердилась диффузная нодулярная гиперплазия — известное осложнение миелодис-плазии, а также побочный эффект приема лекарств, используемых с целью терапии при этом заболевании.
(Справа) Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента с подтвержденной при биопсии нодулярной регенераторной гиперплазией также не определяется каких-либо изменений со стороны печени.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у пациента с синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные гиперинтенсивные очаги размером около 2 см. Обратите внимание на гипоинтенсивное «гало» вокруг некоторых из крупных регенераторных узлов, — типичная, но не частая находка.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируются гипоинтенсивные очаги (мультиацинарные регенераторные гиперпластические узлы) в правой доле печени (в меньшем количестве и не столь наглядно).
(Слева) На фотографии среза макропрепарата печени, эксплантированной у пациента с синдромом Бадда-Киари, нарушена ее морфология: гипертрофирована хвостатая доля на фоне атрофии латерального сегмента. Визуализируются также множественные мультиацинарные регенераторные узлы оранжевого цвета.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины с хронически протекающим синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные гиперваскулярные крупные регенераторные узлы (макроскопическая форма нодулярной регенераторной гиперплазии).
2. КТ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии:
• КТ без контрастного усиления:
о Плотность узелков соответствует плотности печеночной паренхимы
о На фоне диффузного снижения плотности печени при синдроме Бадда-Киари или стеатозе узелки становятся гиперденсными
• КТ с контрастным усилением:
о Диффузная нодулярная регенераторная гиперплазия:
- Сливные образования отсутствуют; патологических изменений со стороны печени не определяется, либо обнаруживается нарушение ее морфологии
- Часто имеют место признаки портальной гипертензии (более чем в 50% случаев):
Спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен
о Мультиацинарные регенераторные узлы:
- Множественные (от двух до сотни) образования в печени сливного характера:
Размер узлов составляет 0,5-5 см
Равномерно гиперваскулярны в артериальную и портально-венозную фазу, «вымывание» контраста отсутствует
В центре узлов возможно наличие рубца; по периферии - гипо- или гиперденсное гало
Признаки причинного заболевания (например, при синдроме Бадда-Киари-тромбоз печеночных вен и нижней полой вены, гипертрофия центральных отделов печени и атрофия периферических)
Признаки портальной гипертензии более чем в 50% случаев
3. МРТ признаки нодулярной регенераторной гиперплазии:
• Т1 ВИ:
о Мультиацинарные регенераторные узлы гиперинтенсивны в 75% случаев
• Т2 ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивны; обнаруживается меньшее количество узлов
о Могут выглядеть гиперинтенсивными (на фоне инфаркта)
о Симптом гало: обусловлен участками пелиоза вокруг узелков
• Многофазная МРТ с контрастным усилением:
о Равномерное, выраженное контрастное усиление в артериальную и портально-венозную фазу
о Возможно контрастное усиление по типу кольца (гало), а также наличие центрального рубца
• МРТ с гепатобилиарным контрастом (например, препаратами гадоксетовой кислоты): накопление и длительное удержание контраста:
о Позволяет подтвердить доброкачественную природу узлов о Выраженное (равномерное или периферическое) контрастное усиление
о Имитирует проявления очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), как и изменения при гистологическом исследовании
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ или МРТ
• Выбор протокола:
о МРТ с контрастным усилением (гадобенат димеглюмин или препараты гадоксетовой кислоты):
- Позволяет наиболее точно диагностировать мультиацинарные регенераторные узелки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется один из нескольких гиперваскулярных узлов с гиподенсным «ободком» («гало»). При исследовании биоптата была обнаружена гиперплазия ткани печени доброкачественного характера, с наличием крупных (мультиацинарных) регенераторных узлов.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются признаки хронической окклюзии и кавернозной трансформации воротной вены. Крупные (мультиацинарные) регенераторные узлы возникают в печени почти исключительно на фоне хронической сосудистой недостаточности (тромбоз воротной вены или синдром Бадда-Киари).
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальную фазу контрастного усиления визуализируются многочисленные гиперваскулярные очаги, некоторые из них с гипоинтенсивным «ободком», другие — с гипоинтенсивным центральным рубцом (изменения типичны для ОНГ— очаговой узелковой гиперплазии).
(Справа) На МР томограмме в отсроченной фазе контрастного усиления у этого же пациента после внутривенного введения гадобената димеглюмина определяется захват и персистирующее накопление контрастного вещества узлами, что является признаком наличия функционирующих гепатоцитов и доброкачественности изменений.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 43 лет с синдромом Бадда-Киари визуализируются многочисленные, гиперваскулярные, мультиацинарные регенераторные узлы, как минимум в одном из которых имеется центральный рубец.
(Справа) На фотографии макропрепарата виден большой регенераторный узел, резецированный у этой же пациентки; визуализируется также фиброзный рубец изменения, которые обычно присущи ОНГ—заболевания, имеющего практически одинаковые гистологические и лучевые признаки.
1. Мультифокальный гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
• Неравномерно гиперденсное образование (на КТ или МРТ в артериальную фазу) с быстрым вымыванием контраста
• Часто приводит к поражению печеночной или воротной вены; может иметь капсулу
• Узлы ГЦР гипоинтесивны на Т1 ВИ, гиперинтенсивны на Т2 ВИ:
о Крупные регенераторные узлы гиперинтенсивны на Т1 ВИ, изо- или гипоинтенсивны на Т2 ВИ
• Обычно не захватывают и не накапливают гепатобилиарный МР-контраст:
о В некоторых случаях высокодифференцированный ГЦР может неравномерно накапливать гепатобилиарный контраст
2. Множественная очаговая узелковая гиперплазия:
• Лучевые и гистологические признаки идентичны мультиацинарным регенераторным узлам
• Клиническая картина отлична:
о ОНГ является изолированным поражением и возникает у здоровых молодых женщин, у которых отсутствуют другие патологические изменения со стороны печени
(Слева) На аксиальной КТ с портально-венозную фазу контрастного усиления определяются изменения, типичные для синдрома Бадда-Киари и мультиацинарных регенераторных узлов. Обратите внимание на стент в нижней полой вене, на правую печеночную вену с признаками окклюзии, а также многочисленные мультиацинарные регенераторные узлы, длительно удерживающие контраст.
(Справа) На фотографии микропрепарата виден резецированный мультиацинарный регенераторный узел с окрашенными в зеленый цвет ретикулярными волокнами что позволяет отчетливо визуализировать периферический и центральный рубец, наблюдаемый в некоторых крупных регенераторных узлах, и крайне схожий с таковым при ОНГ.
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у мужчины 35 лет с синдромом Бадда-Киари визуализируются множественные мультиацинарные регенераторные узлы, накапливающие контраст, в т. ч. некоторые из них — с «гало» по периферии, а другие — с центральным «рубцом».
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента определяются другие регенераторные узлы. Обратите также внимание на внепеченочный сосудистый стент-графт.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после стентирования НПВ) визуализируется стент в нижней полой вене. Определяется уменьшение размеров и количества всех регенераторных узлов.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента (после стентирования НПВ) определяется уменьшение количества и размеров регенераторных узлов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология диффузной НРГ неизвестна, существуют различные теории ее возникновения:
- Гиперплазия гепатоцитов, скорее всего, в ответ на хроническую ишемию
о Мультиацинарные регенераторные узлы возникают из-за патологических изменений кровотока в печени (уменьшения кровотока по воротной и печеночной венам)
- Что позволяет объяснить увеличение частоты появления узлов при синдроме Бадца-Киари и у пациентов с тромбозом воротной вены
- Мультифокальная дилатация печеночных артерий — очаговая гиперплазия и пролиферация гепатоцитов:
Позволяет объяснить схожесть лучевых и гистологических признаков с ОНГ
о Диффузная или очаговая форма НРГ не обладает злокачественным потенциалом
• Ассоциированные патологические изменения:
о Диффузная НРГ может быть ассоциирована с множеством других заболеваний и состояний:
- Трансплантация солидного органа или костного мозга
- Миелопролиферативные заболевания (например, полицитемия, лимфома, миелома)
- Химиотерапия
- Аутоиммунные болезни (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартериит)
- Заболевания сердца, констриктивный перикардит
- Неблагоприятная наследственность (редко)
- Пожилой возраст (РНГобнаруживается у 5% пожилых людей)
о Крупные регенераторные узлы:
- Синдром Бадца-Киари (более чем в 70% случаев)
- Заболевания сердца (особенно врожденные)
- Хронический тромбоз воротной вены
- Цирроз печени различной этиологии, в особенности, обусловленный аутоиммунным гепатитом
2. Микроскопия:
• Диффузная НРГ: моноацинарные узлы в неизмененной в целом печени (без признаков фиброза, цирроза)
• Крупные регенераторные узлы: мультиацинарные, образованы гепатоцитами различного размера, расположенными в 1-2 ряда, с сужением синусоидов:
о Между узлами находятся участки центрилобулярной атрофии, где располагаются извитые, расширенные синусоиды, выражены застойные изменения, а также обнаруживается «сеть» фиброзных тяжей
о В узлах может присутствовать центральный рубец, неотличимый от такового при ОНГ
о Возможна пролиферация мелких желчных протоков либо мета пластическая трансформация гепатоцитов в них
• В обоих случаях возникает облитерация мелких печеночных вен, возможно, также воротной вены:
о Что приводит к ишемии и атрофии, а затем-вторичной гиперплазии в областях наиболее сохранного кровотока
о Относительно легкие диффузные ишемические изменения приводят к формированию диффузной формы НРГ
д) Клинические особенности:
1. Проявления нодулярной регенератоной гиперплазии печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, однако может приводить к нецирротической портальной гипертензии (варикозному расширению вен и т. д.)
• Другие признаки/симптомы:
о Обусловлены причинным заболеванием, например, синдромом Бадца-Киари, заболеваниями сердца, аутоиммунными болезнями и т.д.
• Диагноз устанавливается на основании данных биопсии мультиацинарного регенераторного узла (гиперплазия ткани печени, ± воспалительные изменения, рубец: изменения аналогичны таковым при ОНГ):
о Патолог имеет меньше возможностей в дифференциальной диагностике, чем рентгенолог, знающий лучевые и клинические признаки в каждом отдельном случае:
- При гистологическом исследовании, особенно в случае тонкоигольной аспирации, РНГ сложно отличить от ОНГ аденомы и даже от ГЦР
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у взрослых, заболеваемость увеличивается с возрастом
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Заболевание нечасто распознается, однако не является редким
о Возможная гиподиагностика связана с плохим распознаванием заболевания и вероятным отсутствием изменений в материале полученном при биопсии
3. Течение и прогноз:
• Мультиацинарные регенераторные узлы могут увеличиваться в размерах, реже подвергаются ишемическим изменениям:
о Не трансформируются в ГЦР
• Диффузная НРГ обычно протекает бессимптомно:
о Может приводить к прогрессирующей портальной гипертензии (и, например, к кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода), реже-к печеночной недостаточности
• В обоих случаях симптоматика обусловлена причинными заболеваниями
• Прогноз зависит от выраженности изменений, обусловленных портальной гипертензией, и тяжести сочетанных заболеваний
4. Лечение:
• Направлено на коррекцию портальной гипертензии и устранение кровотечения из варикозно расширенных вен
• При прогрессирующей печеночной недостаточности и далеко зашедшем поражении печени показана ортотопическая трансплантация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диффузная НРГ может становиться причиной кровотечения из варикозно расширенных вен при отсутствии цирроза
• Крупные регенераторные узлы в печени на фоне нарушения ее морфологии могут быть ошибочно приняты за иные объемные образования, например, ГЦР
о Важно распознать причинное заболевание (например, синдром Бадда-Киари) и характерный вид мультиацинарных регенераторных узлов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки практически идентичны ОНГ
• Множественные гиперваскулярные образования, для которых нетипично «вымывание» контраста, обнаруженные у пациента с синдромом Бадда-Киари, представляют собой мультиацинарные регенераторные узлы, а не ГЦР
ж) Список использованной литературы:
1. Choe Н et al: Nodular regenerative hyperplasia causing portal hypertension in a patient with chronic graft versus host disease: response to sirolimus. Acta Haematol. 132(1):49-52, 2014
2. Morris-Stiff G et al: Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 40(8): 1016-20, 2014
3. Caturelli Eetal: Nodular regenerative hyperplasia of the liver: coral atoll-like lesions on ultrasound are characteristic in predisposed patients. Br J Radiol. 84(1003):e129-34, 2011
4. Hartleb M et al: Nodular regenerative hyperplasia: evolving concepts on underdiagnosed cause of portal hypertension. World J Gastroenterol. 17(1):1400-9, 2011
5. Brancatelli G et al: Large regenerative nodules in Budd-Chiari syndrome and other vascular disorders of the liver: CT and MR imaging findings with clinicopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 178(4):877-83, 2002
