1. КТ при очаговом сливном фиброзе печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсные участки клиновидной формы либо тяжи:
- С ретракцией капсулы печени над ними (90%)
о Тотальное вовлечение доли или сегмента печени:
- Выраженное уменьшение объема доли или сегмента
о В далеко зашедших случаях цирроза возможно полное отсутствие переднего и медиального сегментов
• КТ с контрастным усилением:
о В портально-венозную фазу сливные участки фиброза обычно равны по плотности паренхиме печени (в 80% случаев):
- Могут выглядеть слегка более или менее плотными по сравнению с паренхимой печени
- В отсроченную фазу, как и другие фиброзные образования в печени, характеризуется длительно сохраняющимся контрастным усилением
- Отсутствует «вымывание» контраста (снижение плотности) в отличие от ГЦР
о Кровеносные сосуды и желчные протоки в спавшемся участке паренхимы печени вплотную прилежат друг к другу
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяется изменение морфологии печени, обусловленное циррозом, на фоне асцита. Также визуализируется гиподенсное образование (сливной фиброз), обусловливающее ретракцию капсулы, и асцитическая жидкость около него.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется очаговый сливной фиброз в переднем и медиальном сегментах печени, обусловливающий ретракцию капсулы. Обратите внимание на уменьшение объема медиального сегмента, левый край которого отмечен межсегментарной бороздой.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме определяется гипоинтенсивный очаг в переднем и медиальном сегментах печени с ретракцией капсулы над ними.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется гиперинтенсивный участок сливного фиброза. Изменения в виде фиброза и уменьшения объема затрагивают лишь передний и медиальный сегменты печени. Обратите внимание на асцитическую жидкость в околопеченочном пространстве.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления на фоне асцита и увеличения селезенки визуализируется цирротически измененная печень с бугристыми краями. Определяется также обширный гиподенсный участок, занимающий практически всю правую долю печени, значительно уменьшенную в объеме, с ретракцией капсулы над ней.
(Справа) На аксиальной КТ в венозную фазу контрастного усиления у этого же пациента описанный выше участок в правой доле становится гиперденсным по отношению к остаткам паренхимы печени, что является признаком, типичным для распространенного фиброза. У этого пациента практически вся правая доля печени замещена сливными участками фиброзной ткани.
2. МРТ при очаговом сливном фиброзе печени:
• Т1 ВИ:
о Участки фиброза гипоинтенсивны по сравнению с паренхимой печени
• Т2 ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала вследствие отека и сдавливания остаточных портальных триад
• DWI:
о Отсутствие рестрикции диффузии (темные очаги)
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о На изображениях, полученных сразу же после введения контраста, участки фиброза слегка гипоинтенсивны:
- В течение поздней динамической фазы некоторые участки фиброзных очагов могут становиться изоинтенсивными по отношению к печени
- В портально-венозную и равновесную фазу для очагов фиброза типично отсроченное, прогрессирующее, повышенное контрастное усиление
(Слева) На аксиальном КТ срезе (артериальная фаза) у женщины 60 лет, страдающей алкогольным циррозом печени, визуализируется клиновидный участок низкой плотности.
(Справа) На КТ в отсроченную фазу у этой же пациентки определяется персистирующее контрастное усиление участка сливного фиброза. Обратите также внимание на ретракцию капсулы над участком фиброза и асцит.
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 54 лет с алкогольным циррозом определяется измененная морфология печени, обусловленная циррозом, наряду с асцитом и спле-номегалией. Обратите внимание на клиновидный участок повышенной сигнальной интенсивности в переднем и медиальном сегментах (очаговый сливной фиброз).
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется участок сливного фиброза. Объем пораженных сегментов печени уменьшен, что доказывает изменение положения желчного пузыряприлежащего к увеличенной реканализованной пупочной вене в межсегментарной борозде.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме без контрастного усиления у этого же пациента визуализируется гипоинтенсивный участок (сливной фиброз) клиновидной формы с ретракцией расположенной над ним капсулы печени.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в венозную фазу контрастного усиления у этого же пациента определяется минимальное накопление контрастного вещества участком фиброза. Реканализованная пупочная вена, проходящая в межсегментарной борозде, указывает на левый латеральный край фиброзно измененного, «сморщенного» участка печени.
1. Периферическая холангиокарцинома:
• Уменьшение объема сегмента печени, ретракция капсулы, отсроченное контрастное усиление:
о Причиной ретракции капсулы является большое количество фиброзной стромы и обструкция внутрипеченочного желчного протока
• Необходимо оценить наличие признаков билиарной обструкции:
о При сливном фиброзе, в отличие от холангиокарциномы, желчные протоки в пределах пораженного сегмента не расширены
о При холангиокарциноме обнаруживается расширение желчных протоков дистальнее опухоли
2. Злокачественные опухоли (после лечения):
• Могут быть неотличимы от сливного фиброза
• Необходимо сопоставление с данными ранее выполненных лучевых исследований и клинической симптоматикой
3. Обструкция внутрипеченочных желчных протоков:
• Обструкция, обусловленная злокачественной опухолью или иными (доброкачественными) причинами приводит к атрофии сегментов печени, дренируемых соответствующими протоками
4. Кавернозная гемангиома печени:
• Особенно на фоне цирроза
• Может гиалинизироваться с развитием прогрессирующего фиброза и уменьшением объема
5. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени:
• Часто обусловливает ретракцию капсулы
• Представляет собой многочисленные периферические образования сливного характера:
о В большинстве случаев имеет вид «мишени»
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Любое заболевание, приводящее к циррозу печени; в порядке уменьшения частоты: первичный склерозирующий холангит, алкогольный гепатит, хронический вирусный гепатит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование бледно-желтого или белесоватого цвета, состоящее из фиброзной ткани; уменьшение объема паренхимы печени
1. Демография:
• Эпидемиология:
о Обнаруживается при лучевых методах исследования приблизительно у 14% пациентов с запущенным циррозом - кандидатов на трансплантацию печени
о Чаще всего возникает при циррозе, обусловленном первичным склерозирующим холангитом (56%)
2. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее уменьшение объема пораженных сегментов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Типичная локализация изменений в медиальном сегменте левой доли и переднем сегменте правой доли, или в обоих сегментах, а также клиновидная форма очагов в сочетании с ретракцией капсулы и уменьшением объема печени являются признаками, позволяющими сделать верное заключение и избежать ненужной биопсии:
о Анализ КТ- или МР-исследований, выполненных на протяжении длительного периода времени у пациентов, наблюдающихся по поводу цирроза, позволяет сделать правильное заключение
• В дифференциально-диагностический ряд включается холангиокарцинома или любая другая злокачественная опухоль (после терапии)
ж) Список использованной литературы:
1. Galia М et al: Focal lesions in cirrhotic liver: what else beyond hepatocellular carcinoma? Diagn Interv Radiol. Epub ahead of print, 2014
2. Brancatelli G et al: Focal confluent fibrosis in cirrhotic liver: natural history studied with serial CT. AJR Am J Roentgenol. 192(5): 1341 -7, 2009