а) Терминология:
1. Сокращения:
• Объединенный нервный корешок (ОНК)
2. Синонимы:
• Объединенная дуральная воронка корешков спинного мозга
3. Определения:
• Асимметричное аномальное расположение и увеличение в размерах дуральной воронки, содержащей в себе два корешка

б) Визуализация:

1. Общие характеристики объединенных корешков спинного мозга:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Увеличенная в размере дуральная воронка, содержащая два соседних нервных корешка и расположенная в центре между точками, где должны располагаться два соответствующих корешка
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника >> шейный, грудной отделы - L4/5 > L5/S1 > L3/L4
• Размеры:
о Размеры объединенной дуральной воронки превышают размеры нормальной воронки
о Нервные корешки имеют нормальные размеры (при отсутствии явлений воспаления)
• Морфология:
о Асимметричное аномальное расположение и увеличение в размерах дуральной воронки:
- Корешки обычно покидают спинномозговой канала через соответствующие им межпозвонковые отверстия
- Иногда оба корешка покидают канал через одно (обычно нижележащее) межпозвонковое отверстие
—→ заполненное СМЖ межпозвонковое отверстие, не содержащее в себе дорзального корешкового ганглия на одном уровне, два дорзальных корешковых ганглия в другом межпозвонковом отверстии

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Увеличенное в размере межпозвонковое отверстие
о Гипоплазия или аплазия корня дуги

3. КТ признаки объединенных корешков спинного мозга:
• КТ с КУ:
о Увеличенное в размере межпозвонковое отверстие, ± гипоплазия или отсутствие корня дуги
о Асимметричное небольшое расширение одноименного латерального заворота спинномозгового канала
- Обычно не сопровождается картиной экструзии в спинномозговой канал фрагментов межпозвонкового диска:
о Контрастирование дорзального корешкового ганглия

4. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Увеличенное в размере межпозвонковое отверстие, ± гипоплазия или отсутствие корня дуги
о Хорошая визуализация корешков в межпозвонковом отверстии, окруженных гиперинтенсивным сигналом жировой ткани
• Т2-ВИ:
о Находки, аналогичные костным изменениям в режиме Т1
о Необычное число корешков в пределах одной асимметрично расположенной и увеличенной в размерах дуральной воронки
• Т1-ВИ с КУ:
о Нормальное усиление сигнала от дорзальных корешковых ганглиев
о Другие сегменты спинномозговых нервов сигнал не усиливают (усиление сигнала может наблюдаться после хирургических вмешательств)

5. Ультразвуковая диагностика:
• Монохромное УЗИ:
о Два корешка спинного мозга, расположенных в одной и той же дуральной воронке

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Необычное число корешков при КТ-миелографии:
- Два корешка располагаются в одной и той же заполненной контрастом дуральной воронке, которая располагается на промежуточном по сравнению с двумя противоположными дуральными воронками уровне
- Корешки покидают спинномозговой канал либо отдельно через соответствующие им межпозвонковые отверстия, либо продолжают идти вместе и выходят через одно межпозвонковое отверстие
о В большинстве случаев с не меньшей точностью диагноз позволяет поставить МРТ:
- Миелография используется в спорных случаях и при наличии противопоказаний к проведению МРТ

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод исследования:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные МР-томограммы:
- Необходимо исследование в режимах Т1 и Т2
• Сагиттальные сканы должны захватывать область, расположенную латеральней межпозвонковых отверстий
• Для локализации дорзальных корешковых ганглиев рекомендуется контрастное усиление:
о КТ-миелография позволяет четко визуализировать взаимоотношения между дуральной воронкой и окружающими костными образованиями:
- Используется при спорных результатах МРТ или при наличии противопоказаний к проведению МРТ

в) Дифференциальная диагностика объединенных корешков спинного мозга:

1. Опухоль оболочек нерва (ООН):
• Объединенный корешок внешне может напоминать шванному или нейрофиброму
• Крупные опухоли имеют гантелеобразную форму
• При КУ ООН обычно характеризуются значительным усилением сигнала, в норме же усиление сигнала характерно только для дорзального корешкового ганглия

2. Грыжа диска:
• Краевое усиление сигнала фрагментов диска, которые являются продолжением, собственно, межпозвонкового диска
• Дуральные воронки корешков отходят от дурального мешка на обычных свойственных им уровнях

3. Синовиальная киста:
• Выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов
• Киста обычно смещает дорзальный корешковый ганглий на периферию межпозвонкового отверстия

г) Патология объединенных корешков спинного мозга:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна
• Сопутствующие аномалии:
о Иногда-врожденный стеноз поясничного отдела позвоночника
о Чаще выявляется на вскрытии или в ходе хирургического вмешательства, реже — лучевыми методами исследования
о Может быть причиной ишиалгии даже при отсутствии импинджмента корешков на фоне грыжи диска, спондилолистеза или стеноза латерального заворота спинномозгового канала
о Клинически значимый (но не диагностированный) объединенный корешок спинного мозга является одной из описанных причин синдрома «неудачной операции на позвоночнике»

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В большинстве случаев - односторонняя аномалия
• Объединенная дуральная воронка отходит от дурального мешка на середине расстояния между точками, где должны располагаться соответствующие две дуральные воронки, размеры ее превышают нормальные:
о Объединенные корешки обычно покидают спинномозговой канал отдельно друг от друга через соответствующие им межпозвонковые отверстия
о Реже два корешка покидают канал через одно межпозвонковое отверстие (обычно соответствующее нижнему корешку)
о Неправильная интерпретация данных лучевой диагностики - у неверный диагноз опухоли оболочек нерва или операция не на том уровне при клинически выраженной радикулопатии

3. Микроскопия:
• Нормальное гистологическое строение нерва и твердой мозговой оболочки

д) Клинические особенности объединенных корешков спинного мозга:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Течение обычно бессимптомное
о Клинически значимая симптоматика обычно характеризуется картиной радикулопатии:
- Объединенный корешок спинного мозга может подвергаться компрессии фрагментами диска, в условиях стеноза межпозвонкового отверстия и латерального заворота спинномозгового канала
- Грыжа межпозвонкового диска на уровне двойного корешка → боль, нарушение функции, признаки импинджмента корешков вследствие фиксации их в стенозированном латеральном завороте, между соседними корням дуг
• Внешний вид пациента:
о Характерная картина шейной или поясничной радикулопатии

2. Демография:
• Возраст:
о Нет возрастной предрасположенности
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Частота аномалии составляет 0,3-2%, в ряде исследований этот показатель достигает 10,6%

3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии симптоматики лечение не требуется
• В редких случаях пациенты с клинически выраженной симптоматикой, соответствующей уровню объединенных корешков спинного мозга, могут нуждаться в хирургическом лечении
• Клинически значимый недиагностированный объединенный корешок спинного мозга является одной из причин синдрома «неудачного вмешательства на позвоночнике»:
о При безуспешно выполненных вмешательствах на межпозвонковых дисках всегда следует прицельно искать аномалии строения корешков спинного мозга

4. Лечение:
• При отсутствии симптоматики динамическое наблюдение за пациентами
• У отдельных пациентов с доказанной радикулопатией на соответствующем уровне - хирургическая декомпрессия:
о Гемиляминэктомия с фораминотомией, педикулэктомией и дискэктомией считается наиболее оптимальным методом лечения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Эту аномалию строения во избежание случайного повреждения корешка необходимо идентифицировать до того, как прибегнуть к тому или иному хирургическому вмешательству
• В ходе обследования необходимо исключить другие заболевания, входящие в круг дифференциальных диагнозов: опухоль оболочек нерва, грыжа межпозвонкового диска, синовиальная киста

2. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастное усиление сигнала от дорзальных корешковых ганглиев и увеличение размеров интрафораминальных нервных образований могут привести к постановке ошибочного диагноза опухоли оболочек нерва

ж) Список литературы:
1. Рора I et al: Intraoperative conjoined lumbosacral nerve roots associated with spondylolisthesis. EurJ Orthop Surg Traumatol. 23 Suppl 1:S115-9, 2013
2. Trimba Retal: Conjoined nerve roots of the lumbar spine. Spine J. 12(6):515-24, 2012
3. Taghipour M et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: analysis of cases diagnosed intraoperatively. J Spinal Disord Tech. 22(6):413-6, 2009
4. Song SJ et al: Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on routine axial MRI. Skeletal Radiol. 37(2): 133—8, 2008
5. Artico M et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: observations on three cases and review of the literature. Neurocirugia (Astur). 17(1 ):54-9, 2006
6. Scuderi GJ et al: Conjoined lumbar nerve roots: a frequently underappreciated congenital abnormality. J Spinal Disord Tech. 17(2):86-93, 2004
7. Bottcher J et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: current aspects of diagnosis. Eur Spine J, 2003
8. Haijiao W et al: Diagnosis of lumbosacral nerve root anomalies by magnetic resonance imaging. J Spinal Disord. 14(2): 143-9, 2001
9. Savas R et al: Hypoplastic lumbar pedicle in association with conjoined nerve root MRI demonstration. Comput Med Imaging Graph. 22(1):77—9, 1998
10. Sener RN: Sacral pedicle agenesis. Comput Med Imaging Graph. 21 (6):361 —3, 1997
11. Prestar FJ: Anomalies and malformations of lumbar spinal nerve roots. Minim Invasive Neurosurg. 39(4): 133-7, 1996
12. Chu CR et al: Cervical conjoined nerve root variant: preoperative imaging and surgical conformation. Case report. J Neurosurg. 80(3):548-51, 1994
13. Firooznia H et al: Normal correlative anatomy of the lumbosacral spine and its contents. Neuroimaging clinics of North America 3(3): 41 1 -24, 1993
14. Gomez JG et al: Conjoined lumbosacral nerve roots. Acta Neurochir (Wien). 120(3-4):155-8, 1993
15. Phillips LH 2nd et al: The frequency of intradural conjoined lumbosacrahdorsal nerve roots found during selective dorsal rhizotomy. Neurosurgery. 33(1):88-90; discussion 90-1, 1993
16. Okuwaki T et al: Conjoined nerve roots associated with lumbosacral spine anomalies. A case report. Spine. 16( 11): 1347-9, 1991
17. Maiuri F et al: Anomalies of the lumbosacral nerve roots. Neurol Res. 11 (3): 130-5, 1989
18. Goffin J et al: Association of conjoined and anastomosed nerve roots in the lumbar region. A case report. Clin Neurol Neurosurg. 89(2): 1 17-20, 1987
19. Torricelli P et al: CT diagnosis of lumbosacral conjoined nerve roots. Findings in 19 cases. Neuroradiology. 29(4):374-9, 1987
20. Hoddick WK et al: Bony spinal canal changes that differentiate conjoined nerve roots from herniated nucleus pulposus. Radiology. 154(1): 119-20, 1985
21. Peyster RG et al: Computed tomography of lumbosacral conjoined nerve root anomalies. Potential cause of false-positive reading for herniated nucleus pulposus. Spine. 10(4):331 —7, 1985
22. Gebarski SS et al: «Conjoined» nerve roots: a requirement for computed tomographic and myelographic correlation for diagnosis. Neurosurgery. 14(1):66-8, 1984
23. Rosner MJ et al: Anomalous exit of the C-6 nerve root via the C-6, C-7 foramen. Neurosurgery. 14(6):740-3, 1984
24. Cail WS et al: Conjoined lumbosacral nerve roots. Diagnosis with metrizamide myelography. Surg Neurol. 20(2): 113-9, 1983

- Также рекомендуем "Limbus vertebra на рентгенограмме, КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.7.2019