а) Терминология:
1. Сокращения:
• Limbus vertebra (LV), краевой апофиз (КА), пульпозное ядро (ПЯ)
2. Синонимы:
• «Отделенный апофиз позвонка»
3. Определения:
• Анатомический вариант развития хрящевого апофиза тела позвонка:
о Внутрикостное проникновение вещества межпозвонкового диска на границе хрящевой части замыкательной пластинки с костным веществом тела позвонка

б) Визуализация limbus vertebra:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Небольшой кортикальный костный фрагмент, соответствующий размерам костного дефекта в области передне-верхнего края тела позвонка
• Локализация:
о Среднепоясничный отдел >> среднешейный отдел: О Передний край >> задний край
• Размеры:
о Небольшие (примерно 1-3 мм)
• Морфология:
о Небольшой неслившийся с основной массой тела позвонка костный фрагмент края тела позвонка:
- Поясничный LV: передне-верхний край >> задний край
- Шейный LV: передне-нижний край >> передне-верхний край

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Дети: рентгенонегативный дефект передне-верхнего угла тела позвонка:
- Сам фрагмент может быть невидим (не оссифицирован) о Взрослые: треугольный кортикальный костный фрагмент:
- По форме и размерам примерно соответствует форме и размерам донорского ложа тела позвонка

3. КТ при limbus vertebra:
• Костная КТ:
о Костный дефект тела позвонка, практически соответствующий размерам и форме кортикального фрагмента LV:
- Сам фрагмент и поверхность донорского ложа в подостром и отдаленном периоде обычно склерозированы
- У детей фрагмент может не визуализироваться (не оссифицирован)
о ± дегенеративные изменения позвоночника:
- Слегка выраженный кифоз
- Различная степень снижения высоты межпозвонковых дисков

4. МРТ при limbus vertebra:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, обычно располагающийся в толще волокон передних связок позвоночника:
- Фрагмент обычно достаточно мал, однако при внимательном изучении сагиттальных срезов его все же можно обнаружить
- ± слегка выраженный кифоз
- ± снижение высоты диска
о Несколько гипоинтенсивный отек костного мозга (в остром периоде) прилежащих участков тела позвонка
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, обычно располагающийся в толще волокон передних связок позвоночника
о Гиперинтенсивное в режиме Т2 вещество диска продолжается между фрагментами в тело позвонка:
- Протрузии диска у взрослых могут характеризоваться гипоинтенсивным сигналом вследствие дегидратации диска на фоне дегенеративных его изменений, однако интенсивность сигнала вещества диска между фрагментами обычно соответствует таковой остальной части диска
• STIR:
о Слегка гиперинтенсивный сигнал отека костного мозга (в свежих случаях) прилежащих участков тела позвонка
о Обычно изменения аналогичны таковым в режиме Т2

5. Несосудистые радиологические исследования:
• Дискография: введенный в диск контраст распространяется между фрагментами в тело позвонка, что подтверждает диагноз

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Обычно достаточно стандартной рентгенографии в боковой проекции
• Протокол исследования:
о Одна только рентгенография уже позволяет поставить диагноз
о МРТ (при необходимости) в свежих случаях помогает выявить отек костного мозга и признаки воспаления

в) Дифференциальная диагностика limbus vertebra:

1. Свежий перелом тела позвонка:
• LV нередко ошибочно интерпретируется как свежий перелом тела позвонка
• При свежем переломе прицельно ищите изменения трабекулярной структуры костной ткани позвонка и отек окружающих мягких тканей

2. Грыжа Шморля:
• Грыжа Шморля обычно образуется в более центральных отделах замыкательной пластинки тела позвонка, тогда как LV характеризуется периферическим расположением

3. Фрагмент переднего остеофита тела позвонка:
• Перелом остеофита тела позвонка может напоминать LV
• Нет соответствия формы и размеров фрагмента дефекту тела позвонка

4. Кальцифицированная грыжа диска:
• Локализация обычно не характерна для LV
• Нет соответствующего фрагменту дефекта тела позвонка

г) Патология:

1. Общие характеристики limbus vertebra:
• Этиология:
о Верхняя и нижняя замыкательные пластинки развивающегося тела позвонка покрыты тонким и еще более истончающимся к периферии слоем хряща → хрящевая губа
о Энхондральная оссификация хрящевой губы начинается в возрасте 7-9 лет → образуется КА
о Внешние волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются в КА, фиксируя диск к позвонкам
о КА отделен от тела позвонка тонким слоем хряща до момента своего слияния с ним (в возрасте 18-20 лет):
- Пока это слияние не произошло, данная зона является относительно слабым местом на границе диск/тело позвонка
- LV формируется тогда, когда между КА и телом позвонка, пока еще не произошло их слияние, внедряется вещество пульпозного ядра диска, тем самым навсегда разделяя небольшой сегмент апофиза и тело позвонка
• Сопутствующие аномалии:
о Болезнь Шейерманна
о Узлы Шморля
• Причиной формирования является грыжа пульпозного ядра диска под кольцевидным апофизом тела позвонка (на границе хрящевого края замыкательной пластинки и костного края тела позвонка):
о Формируется до момента слияния апофиза с телом позвонка
о Апофиз остается отделенным от тела позвонка
• Чаще поражается передне-верхний край тела позвонка, что связано с разницей в размерах обращенных друг к другу поверхностей тел позвонков (верхняя < нижней):
о В момент сгибания позвоночника передний отдел межпозвонкового диска «вдавливается» в верхнюю замыкательную пластинку большего по размерам нижележащего позвонка
о Пульпозное ядро «продавливается» сквозь хрящевую замыкательную пластинку, изолируя тем самым апофиз от основной массы тела позвонка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Небольшой кортикальный костный фрагмент, отделенный от тела позвонка слоем вещества межпозвонкового диска

3. Микроскопические особенности:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (диск)
• Часто можно наблюдать базофильную дегенерацию, очаги кровоизлияний в гиалиновом хряще

д) Клинические особенности limbus vertebra:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Хроническая боль в спине
о Иногда является случайной находкой
• Объективные данные:
о Симптоматика вариабельна и зависит от локализации
- Передний дефект → симптоматика обычно минимальна, ограничение подвижности или сглаживание физиологического лордоза
- Задний дефект → клиника напоминает компрессию корешка (поясничный уровень) или спинного мозга (шейный уровень)
о Провоцирующее событие установить удается редко
о При физикальном исследовании выявляются ограничение амплитуды движений, ± кифоз или боль при надавливании на остистые отростки

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети, подростки
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Частая рентгенологическая находка у взрослых, относительно реже - у детей
о Во многих случаях причиной развития клиники служит травма:
- LV чаще выявляется у активных, занимающихся спортом детей, о самом факте травмы ребенок может не помнить

3. Течение заболевания и прогноз:
• После постановки диагноза каких-либо дополнительных диагностических процедур не требуется:
о Симптомы обычно исчезают в течение нескольких месяцев или лет
• LV y некоторых пациентов можеттрансформироваться в переднюю грыжу Шморля

4. Лечение:
• Консервативное лечение:
о Анальгетики
о Физиотерапия
о Ограничение физической активности в острый период
• Хирургическое лечение не показано

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• LV является следствием старой травмы, полученной в период созревания костной системы
• У пациентов с LV необходимо исключить другие, более значимые в клиническом отношении причины боли в спине

2. Советы по интерпретации изображений:
• У взрослых диагноз LV поставить существенно проще, чем у детей
о Обнаружение характерного правильно сформированного треугольного костного фрагмента
• LV фрагмент по форме и размерам примерно соответствует размерам дефекта тела позвонка:
о Это помогает отличить LV от других похожих образований -кальцифицированного фрагмента диска или перелома остеофита тела позвонка

ж) Список литературы:
1. Mutlu V et al: Cervical limbus vertebra presenting as a hypopharyngeal mass. Spine J. 14(6): 1079-80, 2014
2. Yen Y et al: Giant limbus vertebra mimicking a vertebral fracture. QJM. ePub, 2014
3. Huang PY et al: Imaging features of posterior limbus vertebrae. Clin Imaging. 36(6):797-802, 2012
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1750-4, 2008
5. Peoples RR et al: Whole-spine dynamic magnetic resonance study of contortionists: anatomy and pathology. J Neurosurg Spine. 8(6):501 -9, 2008
6. DePalma Ml et al: Nonspondylolytic etiologies of lumbar pain in the young athlete. Curr Sports Med Rep. 5(1):44-9, 2006
7. Shirado О et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the ring apophysis: is removal of the detached apophyses mandatory to achieve satisfactory results? Clin Orthop Relat Res. (431): 120—8, 2005
8. Chen LH et al: Intervertebral disc herniation in adolescents. Chang Gung Med J. 27(1 ):22—8, 2004
9. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
10. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2)4 39-44,2002
11. Mupparapu M et al: Radiographic diagnosis of Limbus vertebra on a lateral cephalometric film: report of a case. Dentomaxillofac Radiol. 31 (51:328-30, 2002
12. Bonic E E et aI: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281—7, 1998
13. Martinez-Lage JF et ai: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs Nerv Syst. 14(3)431-4, 1998
14. Swischuk LE et al: Disk degenerative disease in childhood: Scheuermann's disease, Schmorl's nodes, and the limbus vertebra: MRI findings in 12 patients. Pediatr Radiol. 28(51:334-8, 1998
15. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997
16. Henales V et al: Intervertebral disc herniations (limbus vertebrae) in pediatric patients: report of 15 cases. Pediatr Radiol. 23(8):608-10, 1993
17. Cao LB et al: Imaging study of lumbar posterior marginal intraosseous node. An analysis of 36 cases. Chin Med J (Engl). 105(10):866-9, 1992
18. Epstein NE: Lumbar surgery for 56 limbus fractures emphasizing noncalcified type III lesions. Spine. 17(12)4 489-96, 1992
19. Epstein NE et al: Limbus lumbar vertebral fractures in 27 adolescents and adults. Spine. 16(8):962-6, 1991

- Также рекомендуем "МРТ фибролипомы терминальной нити"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.7.2019