а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ossiculum terminale persistens
2. Определения:
• Наличие у взрослого человека неслившегося с зубовидным отростком центра оссификации вершины верхушки зуба
б) Визуализация:
1. Общие характеристики ossiculum terminale:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отдельная косточка с интактным кортикальным слоем, расположенная у подростков или взрослых над зубовидным отростком нормального размера
• Размер:
о Вариабелен (от нескольких мм до более, чем 10 мм)
• Морфология:
о Округлая косточка у верхушки зубовидного отростка
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Отдельная косточка с интактным кортикальным слоем, расположенная над оставшейся частью зубовидного отростка
о На рентгенограммах в положении сгибания/разгибания при нестабильности может определяться подвижность косточки относительно зубовидного отростка
3. КТ при ossiculum terminale:
• Костная КТ:
о Отдельная округлая косточка у верхушки зубовидного отростка:
- Окружена склерозированным кортикальным слоем
- Может быть дистопической или ортотопической
4. МРТ при ossiculum terminale:
• В области сочленения косточки с зубовидным отростком может определяться остаток синхондроза:
о Хрящевая ткань может быть видна между косточкой и зубовидным отростком
• Наличие мягкотканного паннуса может служить признаком атлантоаксиальной нестабильности
• В редких случаях-миеломаляция, сдавление ствола мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: небольшая терминальная косточка, расположенная у верхушки зубовидного отростка. Косточка располагается в ортотопическом положении, анатомия краниовертебрального соединения (КВС) не изменена.
(Справа) Этот фронтальный КТ-срез подтверждает ортотопическое небольшой терминальной косточки. Обратите внимание, что верхушка зубовидного отростка в области расположения косточки несколько уплощена, что служит подтверждением термина «персистирующая терминальная зубовидная косточка».
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: видна небольшая дистопично расположенная между верхушкой зуба и скатом зубовидная косточка. В области верхушки зубовидного отростка отмечается ремоделирование кости.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: подвывих передней дуги С1 относительно практически нормального размера зубовидного отростка. Здесь же визуализируется большая и дистопично расположенная терминальная косточка. Практически нормальный размер зубовидного отростка позволяет классифицировать находку скорее как терминальную косточку, а не os odontoideum, хотя вопрос этот пока остается спорным.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Os odontoideum:
• Округлая, окруженная кортикальным слоем кость
• Дистопическое или ортотопическое положение
• Дисплазия, гипоплазия зубовидного отростка
• Атлантоаксиальная нестабильность наблюдается чаще, чем при ossiculum terminale
2. Переломы зубовидного отростка I и II типа:
• Нижний край фрагмента зубовидного отростка лишен кортикального слоя
• Отек мягких тканей, травма в анамнезе
3. Неоссифицированный синхондроз верхушки зуба (вариант нормы):
• Небольшая терминальная косточка, расположенная в V-образной нише верхушки зуба
• Молодой возраст пациента (младше 12 лет)
4. Дегенеративное ремоделирование зубовидного отростка:
• Остеофиты, дегенеративный паннус
• Встречается гораздо чаще, чем ossiculum terminale, особенно у взрослых
г) Патология ossiculum terminale:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Оссификация атланта происходит из пяти центров оссификации:
- Оссификация зубовидного отростка начинается между первым и пятым месяцами внутриутробного развития
о Верхушка зубовидного отростка формируется из отдельного вторичного центра оссификации:
- Развивается из четвертого затылочного склеротома
- Терминальная косточка в норме определяется до трехлетнего возраста и полностью сливается с телом зубовидного отростка к 12 годам
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Терминальная косточка располагается выше поперечной связки атланта:
о При нестабильности КВС косточка может быть мобильной
о Атлантоаксиальная нестабильность наблюдается реже, чем при os odontoideum
д) Клинические особенности ossiculum terminale:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Течение обычно бессимптомное
• Прочие симптомы/признаки:
о Боль в шее или миелопатия, связанные с нестабильностью краниовертебрального соединения (КВС)
2. Течение заболевания и прогноз:
• У большинства пациентов протекает бессимптомно
• Истинная атлантоаксиальная нестабильность, требующая хирургического лечения, встречается очень редко:
о Нестабильная ossiculum terminale обычно отличается дистопией
о Диагностируется в более позднем периоде жизни в сочетании стрисомией по 21 паре хромосом
3. Лечение:
• Обычно не требуется
• Нестабильность КВС может потребовать хирургической стабилизации
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Диагноз ossiculum terminale ставится пациентам старше 12 лет при наличии характерной рентгенологической картины
• Необходимо прицельное обследование пациента на предмет атлантоаксиальной нестабильности при дистопическом расположении косточки, избыточного мягкотканного паннуса и трисомии по 21 паре
ж) Список литературы:
1. Perdikakis Е et al: The odontoid process: various configuration types in MR examinations. Eur Spine J. 23(5): 1077-83, 2014
2. Pang Det al: Embryology and bony malformations of the craniovertebral junction. Childs NervSyst. 27(4):523-64, 2011
3. Viswanathan A et al: «Orthotopic» ossiculum terminale persistens and atlantoaxial instability in a child less than 12 years of age: a case report and review of the literature. Cases J. 2:8530, 2009
4. Smoker WR et al: Imaging the craniocervical junction. Childs Nerv Syst. 24( 10): 1 123-45, 2008
5. Constantoyannis C et al: Atlantoaxial instability and myelopathy due to an ossiculum terminale persistens. Med Sci Monit. 10(10): CS63-7, 2004
