МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при многоузловом зобе

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Многоузловой зоб (МУЗ)

2. Синонимы:
• Простой узловой зоб, нетоксический зоб

3. Определения:
• Диффузное увеличение щитовидной железы с формированием в ее ткани множества узлов, которое происходит в ответ на длительную стимуляцию ТТГ
• Загрудинный зоб: узлы распространяются в средостение

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузное увеличение щитовидной железы с сохранением четкости контуров и появлением в ее толще неоднородных узлов
о Часто встречаются кальцификаты, участки кистозного перерождения и кровоизлияния
• Локализация:
о Висцеральное пространство, ложе щитовидной железы
о Распространяется за грудину в 40% случаев:
- Чаще всего в переднее средостение, в редких случаях - в заднее
- Загрудинный зоба = самая частая причина появления объемного образования в переднем средостении
• Размер:
о Может достигать значительных размеров (> 15 см)
• Морфология:
о Диффузное увеличение щитовидной железы с сохранением ее контуров:
- Сонные артерии смещены в сторону от средней линии
- Сдавливание ± смещение трахеи

КТ, МРТ, УЗИ при многоузловом зобе
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция на уровне подскладочного отдела гортани у пациента с многоузловым зобом. Определяется увеличение обоих долей щитовидной железы. Плотность железы повышена, но имеются отдельные участки пониженной плотности, а также очаги кальцификации. Контуры железы остаются четкими, распространения в окружающие ткани нет.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция на уровне подъязычной кости, этот же пациент. Определяется атипичный рост опухоли в краниальном направлении: зоб распространяется назад и в медиальную сторону, окружая глотку так, что обе доли смыкаются у средней линии.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма органов грудной клетки:
- При расположении всех узлов над грудиной: норма или смещение/сужение трахеи
- При наличии загрудинных узлов: образование в верхнем средостении + сужение и смещение трахеи

3. КТ при многоузловом зобе:
• КТ без контрастирования:
о Участки кистозной дегенерации и коллоидные кисты низкой плотности
о Солидные узлы и участки фиброза средней плотности
о Участки высокой плотности — кровоизлияния и кальцификаты
- 90% Са++: неравномерные, в форме кольца, извитые
• КТ с контрастированием:
о Паренхима щитовидной железы замещена множеством неоднородных солидных и кистозных образований различного размера
о Граница с окружающими тканями четкая
о Диффузное негомогенное накопление контраста
о Лимфаденопатия отсутствует
о Коронарные реконструкции:
- Плечеголовные сосуды «окутывают» нижнюю часть железы

4. МРТ при многоузловом зобе:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала обычно низкая, равная интенсивности мышечной ткани
о Локальные участки повышенной интенсивности (кальцификаты или кровоизлияния)
о Участки низкой интенсивности (кистозная дегенерация или грубые кальцификаты)
• Т2ВИ:
о Сигнал гетерогенный, промежуточной или высокой интенсивности
о Участки фиброза и грубой кальцификации-низкая интенсивности сигнала
о Кровоизлияния или участки кистозной дегенерации - высокая интенсивность сигнала
• DWI:
о Измеряемый коэффициент диффузии злокачественных узлов < здоровых тканей < доброкачественных узлов
• Т1ВИ с контрастированием:
о Диффузное неравномерное накопление контраста

5. УЗИ при многоузловом зобе:
• Серошкальное УЗИ:
о Множественные узлы, в процесс вовлечены обе половины щитовидной железы
о Солидные узлы обычно изоэхогенны, небольшая часть может быть гипоэхогенными (5%)
о Узлы не имеют капсулы, но контуры их четкие («гало»)
о Образование имеет неоднородную внутреннюю эхоструктуру (фрагменты распада тканей, перегородки, кисты):
- Отложения Са++ выглядят как гиперэхогенные участки с плотным затенением
- Встречаются участки кистозного перерождения, участки кровоизлияния или распада с гипоэхогенным сигналом, а также фрагменты коллоида в толще узлов

6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Неравномерный захват радиофармпрепарата
о Наличие локального участка захвата радиофармпрепарата является показанием к биопсии
• Сцинтиграфия с технецием-99 или йодом-123:
о В случае нетоксического зоба значения в первичной диагностике не имеет
о Позволяет диагностировать опухоли средостения, происходящие из щитовидной железы
о Неоднородный интенсивный захват йода, подавление окружающей паренхимы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием-оптимальный метод обследования больных с многоузловым зобом:
- Позволяет выявить распространенность процесса и выраженность сдавливания дыхательных путей
- Позволяет определить наличие и расположение загрудинных узлов
- Позволяет визуализировать узлы атипичной локализации (например, позадипищеводные, надподъязычные)
о Биопсия солидных узлов проводится под контролем УЗИ
о При подозрении на злокачественный рост необходимо выполнение МРТ, т.к. она позволяет оценить поражение лимфоузлов, но при этом не влияет на эффективность терапии йодом-131
• Протокол исследования:
о Важно, чтобы руки пациента во время исследования находились по бокам
о Если пациент поднимет руки, это приведет к тому, что часть узлов также опустится за грудину (например, при визуализации грудной клетки)

КТ, МРТ, УЗИ при многоузловом зобе
(Слева) МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции. Трахея сужена и смещена кзади. Увеличенная щитовидная железа распространяется в верхнее средостение. Участки укорочения времени в толще железы соответствуют кальцификатам или участкам кровоизлияния.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция, этот же пациент. Ткань железы имеет неоднородную структуру, присутствуют участки кистозной дегенерации с гиперинтенсивным сигналом. На Т2ВИ возможно более четко дифференцировать ткань щитовидной железы от под подъязычных мышц и от сонных артерий.

в) Дифференциальная диагностика многоузлового зоба:

1. Коллоидная киста щитовидной железы:
• Кистозное образование в толще железы, размер вариабелен
• Прилежащие ткани не изменены

2. Аденома щитовидной железы:
• Солитарное образование в толще щитовидной железы; лимфаденопатия или признаки инвазивного роста отсутствуют
• Четко визуализируются близлежащие здоровые ткани железы

3. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Может замещать как всю щитовидную железу, так и ее часть
• Для краев железы могут быть характерны признаки инвазивного роста

4. Анапластический рак щитовидной железы:
• Неоднородное инвазивное новообразование, которое происходит из ткани щитовидной железы и отличается быстрым ростом

5. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Крупная солидная опухоль щитовидной железы, в некоторых случаях отличающаяся инвазивным ростом
• Обычно поражены несколько шейных лимфоузлов

КТ, МРТ, УЗИ при многоузловом зобе
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Показан крупный многоузловой зоб с преимущественным увеличением нижних отделов правой доли щитовидной железы. Часть зоба находится за рукояткой грудины. Трахея смещена в медиальную сторону. Пациенту выполнялось КТ грудной клетки, руки были подняты выше головы.
(Справа) КТ без КУ, тот же пациент, тот же день, тот же уровень среза. Когда пациент положил руки вдоль туловища, щитовидная железа перестала опускаться за грудину. Видны только крупные сосуды. Этот пример показывает, как важно правильно расположить пациента при выполнении исследования.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спорадический зоб:
- Этиология в большинстве случаев неизвестна
- Количество потребляемого йода обычно в норме
- В редких случаях причиной может быть прием медикаментов: литий, аминоглутемид
о Эндемический зоб:
- Дефицит йода в окружающей среде — повышение ТТГ
- Приводит к диффузной гиперплазии щитовидной железы
- Инволюция + фиброз + фокальная гиперплазия → узлы
• Сопутствующие нарушения:
о В 5% случаев в ходе операции обнаруживаются злокачественные клетки:
- Такая же встречаемость, как и при единичном узле
о Наиболее часто встречается дифференцированный рак щитовидной железы:
- Анапластический рак может возникать из многоузлового зоба

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопления множественных, частично инкапсулированных коллоидных и аденоматозных узлов различного размера

3. Микроскопия:
• Деформированные фолликулы с отложениями коллоида и гиперплазией
• Дегенерация фолликула ведет к развитию инфарктов, кровоизлияний, фиброзу, формированию кист и кальцификатов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Крупное многоузловое новообразование нижнего отдела шеи
о Многоузловой зоб-наиболее частая причина несимметричного увеличения щитовидной железы
• Другие признаки/симптомы:
о Сдавливание дыхательных путей (55%), охриплость (15%), дисфагия и синдром верхней полой вены (10%)
• Клиническая картина:
о Уровень гормонов щитовидной железы обычно в норме
о Токсический многоузловой зоб = гипертиреоз + многоузловой зоб:
- Вызван либо наличием множества гиперактивных участков в тканях зоба, либо наличием токсической аденомы (болезнь Пламмера)
- Йодсодержащие препараты (например, амиодарон) могут вызвать гипертиреоз у пациентов с многоузловым зобом

2. Демография:
• Возраст:
о Спорадический зоб может возникать в любом возрасте
о Эндемический зоб проявляется в детском возрасте:
- С возрастом продолжает увеличиваться в размерах
• Пол:
о М:Ж = 2-4:1
• Эпидемиология:
о Спорадический:
- 3-5% всего населения развитых стран
о Эндемический:
- >13% всего населения земного шара
- Легкий дефицит йода: Распространенность зоба 5-20%
- Умеренный дефицит йода: 20-30%
- Тяжелый дефицит йода: >30%

3. Течение и прогноз:
• Рост и формирование узлов - функциональная автономия
• Функциональная автономия редко становится причиной тиреотоксикоза
• Возможны либо спонтанная регрессия узлов, либо постепенное увеличение их числа и размеров, сдавливание окружающих тканей и формирование косметического дефекта

4. Лечение:
• В случае бессимптомного, непальпируемого зоба, который был обнаружен случайно, какого-либо лечения не требуется
• Пациенты с крупными твердыми узлами, которые увеличиваются в размерах, обычно хотят исключить злокачественную опухоль
• Крупный, нетоксический зоб, вызывающий сдавливание окружающих тканей:
о Заместительная гормональная терапия в послеоперационном периоде
о Редкие осложнения-гипопаратиреоз или повреждение возвратного гортанного нерва
о При наличии противопоказаний к операции проводится лечение радиоактивным йодом
• Токсический многоузловой зоб: хирургическое удаление или терапия радиоактивным йодом

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Несмотря на пугающий внешний вид, контуры образования остаются четкими - это основной диагностический признак

2. Советы по интерпретации изображений:
• При выполнении КТ, предшествующего оперативному вмешательству, пациент должен держать руки по бокам
• Следует убедиться в том, что нижний край железы попал в область исследования

ж) Список использованной литературы:
1. Bombil I et al: Incidental cancer in multinodular goitre post thyroidectomy. S Afr JSurg. 52(1):5-9,2014
2. Brito JP et al: Prevalence of thyroid cancer in multinodular goiter versus single nodule: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 23(4):449-55, 2013
3. Erdem G et al: Diffusion-weighted images differentiate benign from malignant thyroid nodules. J Magn Reson Imaging. 31(1):94-100, 2010
4. Moalem J et al: Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg. 32(7):1301-12, 2008
5. Pollard DB et al: Preoperative imaging of thyroid goiter: how imaging technique can influence anatomic appearance and create a potential for inaccurate interpretation. AJNR Am J Neuroradiol. 26(5):1215-7, 2005
6. Hedayati N et al: The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Am Surg. 68(3): 245-51; discussion 251-2, 2002
7. Yousem DM et al: Clinical and economic impact of incidental thyroid lesions found with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 18(8): 1423-8, 1997
8. Bashist В et al: Computed tomography of intrathoracic goiters. AJR Am J Roentgenol. 140(3):455-60, 1983

- Также рекомендуем "Аденома щитовидной железы - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.