МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования

а) Общие сведения о висцеральном пространстве. Висцеральное пространство (ВП) представляет собой пространство цилиндрической формы, которое расположено вдоль средней линии передней части шеи, ниже уровня подъязычной кости. ВП с латеральных сторон граничит со сонным пространством (СП), а его граница полностью представлена средним листком глубокой фасции шеи, которая также известна под именем висцеральной фасции. Снизу ВП продолжается в верхнее средостение.

И хотя наиболее крупными структурами ВП являются гортаноглотка, гортань, трахея и пищевод, показаниями к его визуализации обычно оказываются заболевания щитовидной железы. Две другие ключевые анатомические структуры в большинстве случаев обычно визуализировать невозможно: паращитовидные железы становятся видны только при их гиперплазии или опухолевом поражении; возвратные гортанные нервы, которые также визуализировать невозможно, заслуживают особого внимания при наличии паралича голосовых складок. Гортань и гортаноглотка рассматриваются в других отдельных статьях на сайте.

б) Показания и методы лучевой диагностики. И КТ, и МРТ позволяют визуализировать щитовидную железу и оценить ее расположение относительно ВП и других структур шеи. Поскольку снизу ВП лишено какой-либо фасциальной границы, при любом исследовании нужно захватывать ткани вплоть до верхнего средостения, желательно до уровня левой легочной артерии. Это позволит полностью оценить область прохождения левого возвратного гортанного нерва и состояние верхних средостенных лимфоузлов. При подозрении на поражение левого возвратного гортанного нерва предпочтительным методом обследования является КГ, поскольку она более информативна в диагностике заболеваний легких.

При подозрении на опухоль щитовидной железы при выполнении КТ не следует вводить йодсодержащий контраст. При дифференцированном раке щитовидной железы йодсодержащие контрастные препараты захватываются опухолевыми клетками, из-за чего при лечении радиоактивным йодом 131 терапевтический эффект может возникать позднее, задержка может составлять вплоть до полу года

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить качественные изображения щитовидной железы и близлежащих лимфоузлов, а также паращитовидных желез (при их гипертрофии). Цветовая допплерография всегда должна использоваться при обследовании больного с узлами щитовидной железы, поскольку гиперваскуляризация очень характерна для злокачественных опухолей.

Сцинтиграфия с технецием-99 является весьма чувствительным и специфичным методом, применяемым в диагностике аденом паращитовидных желез. Наряду с УЗИ, она является одним из основных методов предоперационной подготовки больных. Когда результаты этих исследований оказываются неясными или противоречащими друг другу, либо в случае, когда у пациента в послеоперационном периоде вновь развивается гиперпаратиреоз, для поиска эктопированных аденом может использоваться МРТ или мультидетекторная КТ. Было предложено несколько различных протоколов выполнения КТ с контрастированием, которые должны оптимизировать визуализацию аденом в артериальную фазу накопления контраста. В некоторых протоколах рекомендуется, чтобы шея была визуализирована до уровня основания черепа, хотя выше подъязычной кости эктопированные аденомы возникают редко.

Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования
Схема сагиттальной плоскости, на которой показана протяженность висцерального пространства в краниокаудальном направлении. Поверхностный и средний листки глубокой фасции шеи крепятся к подъязычной кости. Поверхностный листок окутывает мышцы, крепящиеся к подъязычной кости (передняя поверхность шеи), а также грудино-ключично-сосцевидную мышцу (боковая поверхность шеи). Эти мышцы окружают висцеральное пространство, но лежат вне его пределов. Висцеральное пространство окутывает средний листок глубокой фасции шеи. В пределах этого пространства проходят гортань, шейный отдел трахеи, гортаноглотка и шейный отдел пищевода, которые продолжаются от уровня подъязычной кости до средостения.
Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования
Схема аксиальной плоскости, на которой показано, что на поперечном срезе подподъязычной области шеи висцеральное пространство находится по центру передней поверхности шеи, между сонными влагалищами. Гортань с трахеей и гортаноглотка с пищеводом окружают важные анатомические структуры: щитовидная железа, верхние и нижние паращитовидные железы, лимфоузлы VI уровня. Возвратный гортанный нерв проходит в трахеопищеводной борозде и затем входит в гортань.

в) Лучевая анатомия. ВП - цилиндрическое пространство, расположенное вдоль средней линии в передней части подподъязычной области шеи. ВП полностью окутано средним листком глубокой фасции шеи. Оно имеет общую фасциальную стенку с заглоточным пространством, которое расположено сразу позади от ВП. Ниже подъязычной кости в заглоточном пространстве содержится лишь жировая клетчатка. Спереди и с переднелатеральных сторон ВП окружено мышцами, крепящимися к подъязычной кости, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и жировой клетчаткой. Обе мышечные группы укрыты поверхностным листком глубокой фасции шеи. С латеральной стороны от ВП находится СП, где средний листок глубокой фасции шеи отдает отроги к сонному влагалищу.

Ниже уровня подъязычной кости ротоглотка переходит в гортань и гортаноглотку. Эти структуры, в свою очередь, продолжаются в трахею и пищевод, соответственно, которые далее спускаются в средостение.

Доли щитовидной железы соединяются друг с другом перешейком. Щитовидная железа «покрывает» перстневидный хрящ и первые кольца трахеи, за счет чего опухоли щитовидной железы могут распространяться в трахею.

У человека имеется две пары паращитовидных желез. Верхние паращитовидные железы практически всегда расположены у задневерхнего края щитовидной железы, у латерального края трахеопищеводной борозды. Нижние железы находятся в том же месте у нижнего края щитовидной железы, но их расположение более вариабельно. Достаточно часто их можно обнаружить в других областях нижней части шеи или в верхнем средостении.

Паратрахеальные лимфоузлы лежат в трахеопищеводной борозде, они также известны как лимфоузлы VI уровня.

Также в трахеопищеводных бороздах проходят верхние гортанные нервы. Они поднимаются на шее до уровня перстнещитовидных суставов, входят в гортань и иннервируют голосовые складки. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в нижней части шеи, делает петлю вокруг подключичной артерии и входит в нижний отдел ВП. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва ниже, огибает дугу аорты, а затем также входит в ВП.

Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) Схема аксиальной плоскости. Показана щитовидная железа, которая располагается в передней части висцерального пространства, окружая трахею). На рисунке также показаны три ключевые структуры, находящиеся в трахеопищеводной борозде: возвратный гортанный нерв, паратрахеальные лимфатические узлы и паращитовидные железы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез на уровне перешейка щитовидной железы (который пересекает трахею глубже уровня подподъязычных мышц) Видны жировая клетчатка, небольшие сосуды и мелкие лимфатические узлы трахеопищеводной борозды.
Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) МРТ Т1, коронарная проекция. Гетерогенные солидные и кистозные образования левой доли щитовидной железы в подподъязычной области шеи. Из-за наличия тиреоглобулина в кистозном компоненте щитовидной железы сигнал преимущественно гиперинтенсивный. Новообразование, представляющее собой сосочковый рак щитовидной железы, смещает трахею, но не прорастает в перстневидный хрящ.
(Справа) Схема в коронарной проекции. Показано взаиморасположение щитовидной железы, перстневидного хряща и первого кольца трахеи. При обследовании пациента со злокачественной опухолью щитовидной железы важно установить прорастает ли она в перстневидный хрящ и проксимальную часть трахеи.
Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) Схема, вид сбоку. Показаны возвратные гортанные нервы, которые проходят в трахеопищеводных бороздах. Левый возвратный гортанный нерв отходит от левого блуждающего нерва в верхнем средостении. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Неоднородная опухоль левой доли щитовидной железы, которая прорастает в трахею. Дифференцировать ткани опухоли от тканей пищевода невозможно. У пациента имеется клиника паралича левого возвратного гортанною нерва. Жировая клетчатка левой трахеопищеводной борозды инфильтрирована (сравните с правой стороной).

г) Лучевая диагностика заболеваний висцерального пространства. Образования подподъязычной области шеи отличаются от образований надподъязычной области тем, что определить пространство, из которого они происходят, достаточно просто. По сторонам от ВП находится лишь сонное влагалище, а других структур, которые могли бы стать источником патологического процесса, поблизости обычно нет. Тем не менее, при изучении изображений ВП можно столкнуться с определенными диагностическими сложностями.

Чаще всего затруднения возникают при обнаружении при КТ или МРТ «неспецифического» образования щитовидной железы. Обычно врач обнаруживает в толще железы образование круглой или овальной формы, которое может иметь или не иметь кальцификаты, участки кистозного перерождения или кровоизлияния. Лимфатические узлы обычно не вовлечены. Четкие контуры характерны для доброкачественных коллоидных кист и аденом щитовидной железы; в то же время, четкие контуры могут отмечаться и при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном или фолликулярном), а также при медуллярном раке.

• Кальцификаты нередко обнаруживаются при аденомах; мелкие, рассеянные кальцификаты достаточно характерны для дифференцированного рака щитовидной железы, особенно сосочкового типа. Крупные кальцификаты иногда обнаруживаются при медуллярном раке. Участки кровоизлияния или кистозной дегенерации, которые могут встречаться в простых аденомах, приводят к тому, что образование имеет крайне неоднородный вид, напоминающий некротические изменения в злокачественной опухоли. Наконец, размер новообразования ничего не говорит о его возможной природе. Доброкачественные аденомы могут достигать в размере нескольких сантиметров, в то же время, сосочковая карцинома размером лишь в несколько миллиметров уже может давать метастазы в лимфатических узлах.

• Несомненно, признаки доброкачественного и злокачественного роста одинаковы и для КТ, и для МРТ. Наиболее характерным признаком злокачественного процесса является инвазивный рост (прорастание опухоли за пределы щитовидной железы в окружающие ткани), а также поражение шейных лимфоузлов. Такие случаи не являются сложными с диагностической точки зрения, подобным пациентам нужно рекомендовать тонкоигольную биопсию

• При ультразвуковом исследовании возможно обнаружить определенные признаки, характерные только для злокачественных опухолей. Поэтому УЗИ выполняется сразу после того, как образование было обнаружено при КТ или МРТ. Очень часто при УЗИ удается выявить признаки многоузлового зоба, хотя клинически или при КТ определялся лишь один узел. УЗИ также позволяет дифференцировать кистозные, т.е. доброкачественные, образования от солидных. Также УЗИ может использоваться в качестве навигации при выполнении тонкоигольной биопсии солидных образований.

• При проведении ПЭТ /КТ интенсивный захват радиофармпрепарата тканями щитовидной железы отмечается достаточно часто. Одной из возможных причин является тиреоидит. Лабораторные методы позволяют диагностировать субклинический гипотиреоз. Фокальный захват ФДГ говорит о 20% вероятности того, что опухоль является злокачественной. При случайном обнаружении такой находки пациенту необходимо выполнить тонкоигольную биопсию.

Определенную сложность также представляют образования, находящиеся в толще или вокруг трахеопищеводной борозды, которая представляет собой пространство треугольной формы, расположенное между задней стенкой трахеи и передним краем пищевода. Округлое образование с четкими контурами (< 1 см в размере и четко отграниченное от щитовидной железы, трахеи или пищевода) может быть лимфатическим узлом VI уровня.

В эти лимфоузлы могут ме-тастазировать опухоли щитовидной железы. Также они поражаются при плоскоклеточном раке гортани, гортаноглотки и пищевода, при неходжкинских лимфомах. Чтобы установить верный диагноз, в первую очередь нужно обратить внимание на лимфоузлы других групп. Аденомы паращитовидных желез могут выглядеть точно также, как и лимфатические узлы. Отличить эти образования возможно при помощи контрастирования в артериальную фазу: для аденом характерны гиперваскуляризация и интенсивное накопление контрастов. Шванномы в этой локализации встречаются редко, их ранняя диагностика затруднительна. Дифференцировать их приходится с экзофитными образованиями щитовидной железы и пищевода, такими, какаденома или дивертикул, соответственно. Уточнить локализацию опухоли можно при помощи многоплоскостной реконструкции.

• При обнаружении мягкотканного образования, распространяющегося в трахеопищеводную борозду и окружающую ее жировую клетчатку, в первую очередь нужно подозревать злокачественный процесс, например, рак щитовидной или паращитовидной желез, пищевода, лимфома щитовидной железы. Эти опухоли достаточно часто приводят к повреждению возвратного гортанного нерва и развитию паралича голосовой складки.

Введение в лучевую диагностику висцерального пространства: лучевая анатомия, методы исследования

д) Клинические особенности. Чаще всего пациентов направляют на исследование по поводу новообразования по средней линии шеи ± образований по боковой поверхности шеи (проявление аденопатии). При ведениитаких пациентов следует помнить, что при наличии подозрений на дифференцированный рак щитовидной железы следует отдавать предпочтение УЗИ, МРТ или даже КТ без контрастирования, но не КТ с контрастом. Использование йодсодержащего контраста может привести к задержке лечебного эффекта йода 131 вплоть до полугода. Задуматься о наличии злокачественной опухоли щитовидной железы нужно в первую очередь при обследовании молодой женщины с образованием на шее, особенно в нижних ее отделах, а также при всех опухолях, сопровождающихся параличом голосовой складки.

При обнаружении быстро растущей опухоли ВП в первую очередь нужно думать о трех возможных причинах:

(1) геморрагическая или кистозная дегенерация аденомы щитовидной железы;

(2) анапластический рак щитовидной железы;

(3) лимфома щитовидной железы.

Последние два новообразования могут иметь достаточно схожий вид на изображениях, хотя для лимфом характерно более однородное строение. Кальцификаты, кистозные изменения, участки кровоизлияния гораздо чаще встречаются при анапластическом раке, чем при лимфомах. Карциномы также имеют более неоднородное строение и чаще прорастают в трахею.

Если исследование выполняется с целью предоперационного обследования пациента с многоузловым зобом (для оценки распространенности процесса), необходимо помнить о двух вещах:

(1) пациент должен расположить свои руки вдольтуловища, а не над головой, для того, чтобы часть щитовидной железы не сместилась ниже грудины;

(2) примерно в 5% случаев в толще зоба имеется очаг дифференцированного рака.

И хотя в большинстве случаев эти очаги совсем небольшие, а метастазы отсутствуют, следует внимательно просмотреть снимки на предмет аденопатии или признаков инвазивного роста тканей железы, поскольку в таком случае объем оперативного вмешательства может быть увеличен.

е) Список использованной литературы:
1. Loevner LA et al: Cross-sectional imaging of the thyroid gland. Neuroimaging Clin N Am. 18(3):445-61,vii, 2008
2. Parker EE et al: MR imaging of the thoracic inlet. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16 (2):341 -53, x, 2008
3. Babbel RW et al: The visceral space: the unique infrahyoid space. Semin Ultrasound CT MR. 12(3):204-23, 1991

- Также рекомендуем "Хронический лимфоцитарный тиреоидит (Хашимото) - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.