МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве

а) Определение:
• Доброкачественная опухоль паращитовидных желез (ПЩЖ), которая продуцирует избыточное количество паращитовидного гормона и приводит к развитию гиперкальциемии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Участок захвата сестамибия или таллия при сцинтиграфии
о При УЗИ визуализируется как гипоэхогенное образование с повышенной васкуляризацией
о При КТ с контрастированием в артериальную фазу выглядит как интенсивно накапливающая контраст опухоль; вымывание контраста замедлено
• Локализация:
о Верхние ПЩЖ:
- Позади от верхнего-среднего полюсов щитовидной железы
- В редких случаях сзади от глотки или пищевода
о Нижние ПЩЖ:
- 65% у нижнего края щитовидной железы, латеральнее нижнего полюса
- 35% нижних ПЩЖ являются эктопированными, могут находиться на расстоянии от верхнего угла нижней челюсти до нижних отделов переднего средостения
о Участки эктопированной локализации с частотой <20%:
- Подъязычная кость, сонное влагалище, средостение, в толще щитовидной железы
• Размер:
о Аденома обычно имеет диаметр 1-3 см:
- Размер нормальной железы 5x3x1 мм
• Морфология:
о Солидное образование с четкими контурами, форма овальная или круглая
о Строение обычно однородное, могут встречаться участки кистозного перерождения или кровоизлияния

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) Сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби, прямая проекция. На шее имеется лишь один небольшой участок накопления радиофармпрепарата. Сестамиби захватывается и щитовидной, и паращитовидной железами; но данному пациенту в прошлом выполнялась тиреоидэктомия. На отложенных изображениях также отмечалось накопление радиофармпрепарата.
(Справа) Отложенная сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби, определяется накопление препарата у нижнего правого полюса щитовидной железы, которое характерно для паращитовидной аденомы.

2. КТ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• КТ с контрастированием:
о Исследование ПЩЖ лучше всего выполняется с использованием мультифазного метода с ранней артериальной (КТА) и отложенной (венозной) фазами КТ
о Часто в протокол исследования КТ без контрастирования ± дополнительное позднее отложенное исследование; недостатком является увеличение лучевой нагрузки
о КТ без контрастирования помогает отличить ПЩЖ, имеющие низкую плотность, от рентгеноконтрастной щитовидной железы
о Чаще всего является исследованием второй очереди, которое выполняется если первое исследование не позволило точно локализовать опухоль или для уточнения анатомического расположения опухоли перед проведением операции
о Мягкотканное образование с округлыми контурами; на отложенной КТ с контрастированием выглядит как лимфоузел
о Ранее интенсивное накопление контраста >> лимфатический узел (30 сек. после введения):
- Вымывание на отложенной КТ (90 сек.)
- ± Центральный участок пониженной плотности или кистозные изменения

3. МРТ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Т1ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с щитовидной железой
• Т2ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с щитовидной железой
• Т1ВИ с контрастированием:
о Часто интенсивно накапливает контраст

4. УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Серошкальное УЗИ:
о Однородное солидное гипоэхогенное образование с четкими контурами
о Обычно прилежит к щитовидной железе, медиальнее от общей сонной артерии
о Не походит для выявления ретровисцеральных или медиастинальных аденом
• Цветовая допплерография:
о Чаще всего гиперваскулярное

5. Сцинтиграфия при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Исследование с технецием-99:
о Жирорастворимый препарат, используемый для определения перфузии миокарда, который также захватывается щитовидной и ПЩЖ
о Быстро вымывается из щитовидной железы, но медленно из ПЩЖ
о Локальное ↑ захвата на ранних и отложенных изображениях
о Преимущества; радиофармпрепарат, который можно использовать независимо от других препаратов; накопление происходит в две фазы; возможность выполнения SPECT
• Субтракционные методики:
о Таллий 201/технеций-99 пертехнетат
о Технеций-99 сестамиби/йод-123
о Технеций-99 сестамиби/технеций-99 пертехнетат:
- Таллий-201 и сестамиби захватываются и щитовидной железой, и ПЩЖ
- Технеций-99 пертехнетат и йод-123 захватываются только щитовидной железой
- В ходе субтракционного исследования отбрасывается захват препарата щитовидной железой так, что регистрируется только захват препарата ПЩЖ
о Полезный метод при наличии многоузлового зоба, опухолей щитовидной железы

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Высокую специфичность (>90%) и чувствительность (>90%) имеет сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби:
- Полезна для выявления эктопированных желез, расположенных в верхней части шеи, средостении, толще щитовидной железы
о УЗИ и мультифазные КТ/МРТ используются в случаях, когда сцинтиграфия не помогла окончательно уточнить локализацию, а также у пациентов, уже перенесших операции на шее
• Протокол исследования:
о Первый этап диагностики: чаще всего сцинтиграфия
о УЗИ используется в дополнение к сцинтиграфии:
- Оптимально для выявления аденом ПЩЖ
- Информативность ограничена при локализации желез в средостении, а также у прооперированных пациентов
- Информативность очень зависит от опыта исследователя
о КТ с контрастированием и МРТ обычно выполняются только в случае, если данные УЗИ и сцинтиграфии противоречат друг другу, а также у оперированных пациентов
о Если неинвазивные методы исследования оказались неинформативными, возможно выполнение артериографии или катетеризации паращитовидных вен

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, артериальная фаза. Визуализируется характерная «полярная артерия», которая кровоснабжает паращитовидную аденому, расположенную книзу от щитовидной железы, в жировой клетчатке верхнего средостения.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, артериальная фаза. Визуализируется типичная паращитовидная аденома, активно накапливающая контрастное вещество. На выполненных ранее УЗИ и сцинтиграфии с сестамиби визуализировать аденому не удалось. На поздней стадии (венозной) КТ аденома была практически не видна, поскольку ее плотность была почти идентична плотности пищевода. Это говорит о том, как важно оценивать паращитовидные железы именно в артериальную фазу.

в) Дифференциальная диагностика аденомы паращитовидной железы в висцеральном пространстве:

1. Реактивный лимфаденит:
• Паратрехальные лимфоузлы, расположенные в трахеопищеводной борозде
• Кровоток обычно не усилен

2. Аденома щитовидной железы:
• Возможен экзофитный рост с распространением в трахеопищеводную борозду
• Результаты УЗИ, КТ, МРТ могут быть истолкованы неверно
• Внутрищитовидную аденому ПЩЖ можно принять за аденому щитовидной железы

3. Многоузловой зоб:
• Любое гиперметаболическое заболевание щитовидной железы может сопровождаться усиленным накоплением сестамиби → ложноположительный результат
• Экзофитные узлы могут выглядеть как аденомы ПЩЖ

4. Паращитовидная киста в висцеральном пространстве:
• Кистозное образование возле одной из щитовидных желез

5. Рак паращитовидной железы:
• Новообразование с инвазивным ростом

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) Допплерография, продольная проекция. Определяется гипоэхогенная аденома паращитовидной железы с участком гиперваскуляризации у ее полюса.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции визуализируется округлое образование с однородным гиперинтенсивным сигналом, более интенсивным по сравнению с щитовидной железой. Неоднородное строение образования стало очевидным после введения гадолиния (здесь не показано). Четкие контуры говорят о доброкачественной природе образования.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Нормальное строение ПЩЖ:
о У 83% пациентов имеются две верхние и две нижние ПЩЖ
о У 13% пациентов имеется > 4 желез; 3% - три железы
• Верхние ПЩЖ:
о Происходят из четвертого жаберного кармана
о В ходе своего развития смещаются лишь на небольшое расстояние, плотно связаны с щитовидной железой, поэтому их локализация относительно постоянна
о Эктопированные верхние ПЩЖ встречаются редко
• Нижние ПЩЖ:
о Вместе с тимусом происходят из третьего жаберного кармана
о В ходе своего развития смещаются на достаточно большое расстояние, из-за чего их расположение более вариабельно
о Эктопия нижних ПЩЖ встречается в 35% случаев; располагаются вдоль тимоглоточного протока:
- Локализация: у подъязычной кости, в пределах сонного влагалища, в толще щитовидной железы, в тимусе, в средостении; ПЩЖ могут крепиться к капсуле щитовидной железой или покрываться ей (внутрищитовидное расположение)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое образование с блестящей капсулой
• В редких случаях встречаются кальцификаты, участки кистозной дегенерации, жировые отложения

3. Микроскопия:
• Гиперклеточные скопления главных клеток с фолликулярной архитектоникой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В большинстве случаев бессимптомная гиперкальциемия
• Другие признаки/симптомы:
о Гиперкальциемия может проявляться по-разному:
- Боль в костях, вызванная их деминерализацией
- Боль в животе, вызванная нефролитиазом, запоры, пептические язвы, панкреатит
- Летаргия, депрессия, в редких случаях возникают психозы

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, в детском возрасте не встречается
• Пол: Ж>М (3:1)
• Эпидемиология:
о Первичный гиперпаратиреоз: 1:700 взрослых:
- 75-85% аденома ПЩЖ
- 10-15 гиперплазия ПЩЖ
- 2-3% множественные аденомы
- <1% рак ПЩЖ
о Вторичный гиперпаратиреоз:
- Встречается чаще, обычно следствие хронической почечной недостаточности

3. Течение и прогноз:
• Хирургическое удаление аденомы приводит к выздоровлению

4. Лечение:
• Хирургическое удаление:
о Без лучевого обследования в предоперационном периоде: двусторонняя ревизия шеи:
- В руках опытных хирургов вероятность излечения 90-95%
о Предоперационная визуализация: односторонняя ревизия шеи:
- Снижение риска осложнений, увеличение шансов на успех
- При высокой степени хирургического риска, а также у больных с рецидивом/сохранением гиперпаратиреоза
• Минимально инвазивная паратиреоидэктомия с радиоизотопным наведением:
о У пациентов с четкой локализацией опухоли по результатам сцинтиграфии с сестамиби
о Предоперационное введение технеция-99 сестамиби
о Гамма-лучевой датчик используется для выявления аденомы
• Чрескожное введение чистого этанола:
о У пациентов с высокой вероятностью интраоперационных осложнений
о Требуется УЗИ-наведение

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Роль лучевых методов в предоперационном обследовании больных до конца не определена, как и показания к выбору конкретного метода:
о Многие хирурги говорят о том, что предоперационное обследование помогает снизить риск осложнений и увеличить вероятность успеха операции
о Лучевые методы исследования показаны при сохране-нии/рецидиве заболевания после оперативного лечения, а также при эктопированных ПЩЖ

2. Советы по интерпретации изображений:
• За аденому ПЩЖ можно принять паратрахеальный лимфоузел, выбухающий пищевод, экзофитную опухоль щитовидной железы
• Следует сопоставлять результаты сцинтиграфии и УЗИ/КТ/МРТ

ж) Список использованной литературы:
1. Bahl М et al: Parathyroid adenomas and hyperplasia on four-dimensional CT scans: three patterns of enhancement relative to the thyroid gland justify a three-phase protocol. Radiology. 277(2):454-62, 2015
2. Raghavan P et al: Dynamic CT for parathyroid disease: are multiple phases necessary? AJNR Am J Neuroradiol. 35( 10): 1959-64, 2014
3. Patel CN et al: Clinical utility of ultrasound and 99mTc sestamibi SPECT/CT for preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism. Clin Radiol. 65(4):278-87, 2010
4. Harari A et al: Negative preoperative localization leads to greater resource use in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Am J Surg. 197(6):769-73, 2009
5. Levine DS et al: Hybrid SPECT/CT imaging for primary hyperparathyroidism: case reports and pictorial review. Clin Nud Med. 34(11):779-84, 2009
6. Randall GJ et al: Contrast-enhanced MDCT characteristics of parathyroid adenomas. AJR Am J Roentgenol. 193(2):W139-43, 2009
7. Thomas DL et al: Single photon emission computed tomography (SPECT) should be routinely performed for the detection of parathyroid abnormalities utilizing technetium-99m sestamibi parathyroid scintigraphy. Clin Nud Med. 34(10):651 -5, 2009
8. Zald PB et al: The role of computed tomography for localization of parathyroid adenomas. Laryngoscope. 118(8):1405-10, 2008
9. Rodgers SE et al: Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery. 140(6):932-40; discussion 940-1, 2006
10. Weber AL et al: The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings. Radiol Clin North Am. 38(5)4105-29, 2000

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.