МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве

а) Определение:
• Доброкачественная опухоль паращитовидных желез (ПЩЖ), которая продуцирует избыточное количество паращитовидного гормона и приводит к развитию гиперкальциемии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Участок захвата сестамибия или таллия при сцинтиграфии
о При УЗИ визуализируется как гипоэхогенное образование с повышенной васкуляризацией
о При КТ с контрастированием в артериальную фазу выглядит как интенсивно накапливающая контраст опухоль; вымывание контраста замедлено
• Локализация:
о Верхние ПЩЖ:
- Позади от верхнего-среднего полюсов щитовидной железы
- В редких случаях сзади от глотки или пищевода
о Нижние ПЩЖ:
- 65% у нижнего края щитовидной железы, латеральнее нижнего полюса
- 35% нижних ПЩЖ являются эктопированными, могут находиться на расстоянии от верхнего угла нижней челюсти до нижних отделов переднего средостения
о Участки эктопированной локализации с частотой <20%:
- Подъязычная кость, сонное влагалище, средостение, в толще щитовидной железы
• Размер:
о Аденома обычно имеет диаметр 1-3 см:
- Размер нормальной железы 5x3x1 мм
• Морфология:
о Солидное образование с четкими контурами, форма овальная или круглая
о Строение обычно однородное, могут встречаться участки кистозного перерождения или кровоизлияния

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) Сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби, прямая проекция. На шее имеется лишь один небольшой участок накопления радиофармпрепарата. Сестамиби захватывается и щитовидной, и паращитовидной железами; но данному пациенту в прошлом выполнялась тиреоидэктомия. На отложенных изображениях также отмечалось накопление радиофармпрепарата.
(Справа) Отложенная сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби, определяется накопление препарата у нижнего правого полюса щитовидной железы, которое характерно для паращитовидной аденомы.

2. КТ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• КТ с контрастированием:
о Исследование ПЩЖ лучше всего выполняется с использованием мультифазного метода с ранней артериальной (КТА) и отложенной (венозной) фазами КТ
о Часто в протокол исследования КТ без контрастирования ± дополнительное позднее отложенное исследование; недостатком является увеличение лучевой нагрузки
о КТ без контрастирования помогает отличить ПЩЖ, имеющие низкую плотность, от рентгеноконтрастной щитовидной железы
о Чаще всего является исследованием второй очереди, которое выполняется если первое исследование не позволило точно локализовать опухоль или для уточнения анатомического расположения опухоли перед проведением операции
о Мягкотканное образование с округлыми контурами; на отложенной КТ с контрастированием выглядит как лимфоузел
о Ранее интенсивное накопление контраста >> лимфатический узел (30 сек. после введения):
- Вымывание на отложенной КТ (90 сек.)
- ± Центральный участок пониженной плотности или кистозные изменения

3. МРТ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Т1ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с щитовидной железой
• Т2ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с щитовидной железой
• Т1ВИ с контрастированием:
о Часто интенсивно накапливает контраст

4. УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Серошкальное УЗИ:
о Однородное солидное гипоэхогенное образование с четкими контурами
о Обычно прилежит к щитовидной железе, медиальнее от общей сонной артерии
о Не походит для выявления ретровисцеральных или медиастинальных аденом
• Цветовая допплерография:
о Чаще всего гиперваскулярное

5. Сцинтиграфия при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве:
• Исследование с технецием-99:
о Жирорастворимый препарат, используемый для определения перфузии миокарда, который также захватывается щитовидной и ПЩЖ
о Быстро вымывается из щитовидной железы, но медленно из ПЩЖ
о Локальное ↑ захвата на ранних и отложенных изображениях
о Преимущества; радиофармпрепарат, который можно использовать независимо от других препаратов; накопление происходит в две фазы; возможность выполнения SPECT
• Субтракционные методики:
о Таллий 201/технеций-99 пертехнетат
о Технеций-99 сестамиби/йод-123
о Технеций-99 сестамиби/технеций-99 пертехнетат:
- Таллий-201 и сестамиби захватываются и щитовидной железой, и ПЩЖ
- Технеций-99 пертехнетат и йод-123 захватываются только щитовидной железой
- В ходе субтракционного исследования отбрасывается захват препарата щитовидной железой так, что регистрируется только захват препарата ПЩЖ
о Полезный метод при наличии многоузлового зоба, опухолей щитовидной железы

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Высокую специфичность (>90%) и чувствительность (>90%) имеет сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби:
- Полезна для выявления эктопированных желез, расположенных в верхней части шеи, средостении, толще щитовидной железы
о УЗИ и мультифазные КТ/МРТ используются в случаях, когда сцинтиграфия не помогла окончательно уточнить локализацию, а также у пациентов, уже перенесших операции на шее
• Протокол исследования:
о Первый этап диагностики: чаще всего сцинтиграфия
о УЗИ используется в дополнение к сцинтиграфии:
- Оптимально для выявления аденом ПЩЖ
- Информативность ограничена при локализации желез в средостении, а также у прооперированных пациентов
- Информативность очень зависит от опыта исследователя
о КТ с контрастированием и МРТ обычно выполняются только в случае, если данные УЗИ и сцинтиграфии противоречат друг другу, а также у оперированных пациентов
о Если неинвазивные методы исследования оказались неинформативными, возможно выполнение артериографии или катетеризации паращитовидных вен

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, артериальная фаза. Визуализируется характерная «полярная артерия», которая кровоснабжает паращитовидную аденому, расположенную книзу от щитовидной железы, в жировой клетчатке верхнего средостения.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, артериальная фаза. Визуализируется типичная паращитовидная аденома, активно накапливающая контрастное вещество. На выполненных ранее УЗИ и сцинтиграфии с сестамиби визуализировать аденому не удалось. На поздней стадии (венозной) КТ аденома была практически не видна, поскольку ее плотность была почти идентична плотности пищевода. Это говорит о том, как важно оценивать паращитовидные железы именно в артериальную фазу.

в) Дифференциальная диагностика аденомы паращитовидной железы в висцеральном пространстве:

1. Реактивный лимфаденит:
• Паратрехальные лимфоузлы, расположенные в трахеопищеводной борозде
• Кровоток обычно не усилен

2. Аденома щитовидной железы:
• Возможен экзофитный рост с распространением в трахеопищеводную борозду
• Результаты УЗИ, КТ, МРТ могут быть истолкованы неверно
• Внутрищитовидную аденому ПЩЖ можно принять за аденому щитовидной железы

3. Многоузловой зоб:
• Любое гиперметаболическое заболевание щитовидной железы может сопровождаться усиленным накоплением сестамиби → ложноположительный результат
• Экзофитные узлы могут выглядеть как аденомы ПЩЖ

4. Паращитовидная киста в висцеральном пространстве:
• Кистозное образование возле одной из щитовидных желез

5. Рак паращитовидной железы:
• Новообразование с инвазивным ростом

КТ, МРТ, УЗИ при аденоме паращитовидной железы в висцеральном пространстве
(Слева) Допплерография, продольная проекция. Определяется гипоэхогенная аденома паращитовидной железы с участком гиперваскуляризации у ее полюса.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции визуализируется округлое образование с однородным гиперинтенсивным сигналом, более интенсивным по сравнению с щитовидной железой. Неоднородное строение образования стало очевидным после введения гадолиния (здесь не показано). Четкие контуры говорят о доброкачественной природе образования.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Нормальное строение ПЩЖ:
о У 83% пациентов имеются две верхние и две нижние ПЩЖ
о У 13% пациентов имеется > 4 желез; 3% - три железы
• Верхние ПЩЖ:
о Происходят из четвертого жаберного кармана
о В ходе своего развития смещаются лишь на небольшое расстояние, плотно связаны с щитовидной железой, поэтому их локализация относительно постоянна
о Эктопированные верхние ПЩЖ встречаются редко
• Нижние ПЩЖ:
о Вместе с тимусом происходят из третьего жаберного кармана
о В ходе своего развития смещаются на достаточно большое расстояние, из-за чего их расположение более вариабельно
о Эктопия нижних ПЩЖ встречается в 35% случаев; располагаются вдоль тимоглоточного протока:
- Локализация: у подъязычной кости, в пределах сонного влагалища, в толще щитовидной железы, в тимусе, в средостении; ПЩЖ могут крепиться к капсуле щитовидной железой или покрываться ей (внутрищитовидное расположение)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое образование с блестящей капсулой
• В редких случаях встречаются кальцификаты, участки кистозной дегенерации, жировые отложения

3. Микроскопия:
• Гиперклеточные скопления главных клеток с фолликулярной архитектоникой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В большинстве случаев бессимптомная гиперкальциемия
• Другие признаки/симптомы:
о Гиперкальциемия может проявляться по-разному:
- Боль в костях, вызванная их деминерализацией
- Боль в животе, вызванная нефролитиазом, запоры, пептические язвы, панкреатит
- Летаргия, депрессия, в редких случаях возникают психозы

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, в детском возрасте не встречается
• Пол: Ж>М (3:1)
• Эпидемиология:
о Первичный гиперпаратиреоз: 1:700 взрослых:
- 75-85% аденома ПЩЖ
- 10-15 гиперплазия ПЩЖ
- 2-3% множественные аденомы
- <1% рак ПЩЖ
о Вторичный гиперпаратиреоз:
- Встречается чаще, обычно следствие хронической почечной недостаточности

3. Течение и прогноз:
• Хирургическое удаление аденомы приводит к выздоровлению

4. Лечение:
• Хирургическое удаление:
о Без лучевого обследования в предоперационном периоде: двусторонняя ревизия шеи:
- В руках опытных хирургов вероятность излечения 90-95%
о Предоперационная визуализация: односторонняя ревизия шеи:
- Снижение риска осложнений, увеличение шансов на успех
- При высокой степени хирургического риска, а также у больных с рецидивом/сохранением гиперпаратиреоза
• Минимально инвазивная паратиреоидэктомия с радиоизотопным наведением:
о У пациентов с четкой локализацией опухоли по результатам сцинтиграфии с сестамиби
о Предоперационное введение технеция-99 сестамиби
о Гамма-лучевой датчик используется для выявления аденомы
• Чрескожное введение чистого этанола:
о У пациентов с высокой вероятностью интраоперационных осложнений
о Требуется УЗИ-наведение

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Роль лучевых методов в предоперационном обследовании больных до конца не определена, как и показания к выбору конкретного метода:
о Многие хирурги говорят о том, что предоперационное обследование помогает снизить риск осложнений и увеличить вероятность успеха операции
о Лучевые методы исследования показаны при сохране-нии/рецидиве заболевания после оперативного лечения, а также при эктопированных ПЩЖ

2. Советы по интерпретации изображений:
• За аденому ПЩЖ можно принять паратрахеальный лимфоузел, выбухающий пищевод, экзофитную опухоль щитовидной железы
• Следует сопоставлять результаты сцинтиграфии и УЗИ/КТ/МРТ

ж) Список использованной литературы:
1. Bahl М et al: Parathyroid adenomas and hyperplasia on four-dimensional CT scans: three patterns of enhancement relative to the thyroid gland justify a three-phase protocol. Radiology. 277(2):454-62, 2015
2. Raghavan P et al: Dynamic CT for parathyroid disease: are multiple phases necessary? AJNR Am J Neuroradiol. 35( 10): 1959-64, 2014
3. Patel CN et al: Clinical utility of ultrasound and 99mTc sestamibi SPECT/CT for preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism. Clin Radiol. 65(4):278-87, 2010
4. Harari A et al: Negative preoperative localization leads to greater resource use in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Am J Surg. 197(6):769-73, 2009
5. Levine DS et al: Hybrid SPECT/CT imaging for primary hyperparathyroidism: case reports and pictorial review. Clin Nud Med. 34(11):779-84, 2009
6. Randall GJ et al: Contrast-enhanced MDCT characteristics of parathyroid adenomas. AJR Am J Roentgenol. 193(2):W139-43, 2009
7. Thomas DL et al: Single photon emission computed tomography (SPECT) should be routinely performed for the detection of parathyroid abnormalities utilizing technetium-99m sestamibi parathyroid scintigraphy. Clin Nud Med. 34(10):651 -5, 2009
8. Zald PB et al: The role of computed tomography for localization of parathyroid adenomas. Laryngoscope. 118(8):1405-10, 2008
9. Rodgers SE et al: Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery. 140(6):932-40; discussion 940-1, 2006
10. Weber AL et al: The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings. Radiol Clin North Am. 38(5)4105-29, 2000

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.