КТ, МРТ, УЗИ признаки гепатоцеллюлярного рака печени
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
2. Синонимы:
• Гепатома
• Первичный рак печени
3. Определение:
• Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени, обычно возникающая на фоне цирроза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неравномерно гиперваскулярное образование с типичным «вымыванием» контраста и инвазией воротной вены
• Размер:
о Малые опухоли: меньше 2 см
о Крупные опухоли: больше 5 см:
- Диффузная форма: множественные очаги размером от чуть менее сантиметра до нескольких сантиметров, «разбросанные» по печени
• Морфология:
о Опухоль обычно имеет округлую форму
• Основные особенности:
о Самая частая первичная опухоль внутренних органов:
- Составляет 80-90% всех первичных злокачественных опухолей печени
о У детей занимает второе место по распространенности после гепатобластомы
о Важным моментом является выявление и точное стадирование опухоли:
- Лечение при небольших новообразованиях может заключаться в резекции, абляции; или трансплантации печени
- При множественных, больших опухолях; очагах ГЦР с прорастанием в вены необходимо паллиативное лечение и химиоэмболизация
о Признаки инвазии воротной вены, обусловленной ГЦР:
- Расширение просвета воротной вены
- Контрастное усиление опухоли внутри вены
- Распространение новообразования по ходу воротной вены
(Слева) На рисунке показано неравномерно гиперваскулярное образование, прорастающее в воротную вену. Печень цирротически изменена, имеет бугристые края; определяется асцит. Доминирующий узел ГЦР окружен множественными сателлитными очагами.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется гиподенсное образование в цирротически измененной печени, прорастающее в заднюю ветвь правой воротной вены и вызывающее ее окклюзию. В основном стволе воротной вены также визуализируется тромб, не приводящий к ее окклюзии. В артериальной фазе контрастного усиления опухоль интенсивно накапливала контраст.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в венозной фазе контрастного усиления у мужчины 54 лет, страдающего алкогольным циррозом печени, визуализируется мультифокальное гипоинтенсивное образование, напрямую прорастающее в воротную вену и вызывающее обструкцию внутрипеченочных желчных протоков. Обратите внимание на асцит и наличие типичных признаков цирроза.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется объемное образование (метастаз) в правом надпочечнике, выглядящее аналогично опухоли в воротной вене. Надпочечники - одна из наиболее распространенных локализаций вторичных очагов при ГЦР, хотя в целом опухоль редко дает отдаленные метастазы.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется объемное образование, в котором имеются гиподенсные включения жира, различимые также в портально-венозной фазе (томограммы не продемонстрированы).
(Справа) На продольной сонограмме у этого же пациента визуализируется нетипично эхогенное образование, соотносящееся с включениями жира в узле ГЦР, обнаруженном на КТ. Наличие макроскопических включений жира в опухоли на фоне цирроза печени является крайне подозрительным на ГЦР признаком, но, тем не менее, обнаруживается в меньшинстве случаев.
2. КТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• КТ без контрастного усиления:
о При отсутствии цирроза печени (у пациентов без каких-либо симптомов или с болевой симптоматикой, или в случае разрыва опухоли):
- Солитарный ГЦР: большое гиподенсное образование, возможно, с участками некроза, включениями жира, кальцинатами
- Инкапсулированный ГЦР: хорошо отграниченное, гиподенсное образование округлой формы:
Обнаруживаются как основное гиподенсное образование, так и «сателлитные» узлы низкой плотности
- Мультифокальный ГЦР: множественные гиподенсные очаги - редко - с центральной зоной некроза
о В цирротически измененной печени (обычно обнаруживаются при скрининговых исследованиях):
- Плотность очагов ГЦР меньше по сравнению с плотностью печени
- Плотность регенераторных узлов может быть выше
• КТ с контрастным усилением:
о В печеночной артериальной фазе:
- Неравномерное, повышенное контрастное усиление (в случае умеренно дифференцированного и низкодифференцированного ГЦР)
Высокодифференцированные опухоли могут оставаться гиподенсными по сравнению с паренхимой печени во всех фазах контрастного усиления
- Клиновидные участки высокой плотности в артериальной фазе контрастного усиления: нарушение перфузии, обусловленное окклюзией воротной вены опухолевым тромбом и усилением артериального кровотока
о В портально-венозной фазе:
- Плотность узла ГЦР приближается к плотности печени о В отсроченной фазе: узел ГЦР становится гиподенсным:
- «Вымывание» контраста является ключевым признаком:
Помогает дифференцировать ГЦР от регенераторных узлов и артерио-портальных шунтов
о Мелкие гиперваскулярные узлы ГЦР:
- Характеризуются повышением плотности в ранней и (преимущественно) поздней артериальной фазе
- В портально-венозной и отсроченной фазе из-за «вымывания» контраста узел ГЦР становится гиподенсным по отношению к паренхиме печене
(Слева) На аксиальной КТ визуализируются множественные гиперваскулярные очаги (мультифокальная форма ГЦР), которые могут имитировать метастазы. В левой воротной вене визуализируется опухолевый тромб, накапливающий контраст.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из очагов ГЦР, виден также опухолевый тромб в воротной вене, наличие которого позволяет отличить гепатоцеллюлярный рак от метастазов, которые редко инвазируют воротную вену.
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления (у мужчины 80 лет без какого-либо известного заболевания печени) визуализируется большое объемное образование с «мозаичным» характером накопления контраста, имеющее тонкую капсулу. Эти изменения типичны для ГЦР, возникшего не на фоне цирроза, как бывает, например, в случае гепатита.
(Справа) На рентгенограмме (катетерная ангиография) у этого же пациента определяется, что «капсула» опухоли состоит из крупных артериальных сосудов, окружающих его по периферии.
(Слева) (А) На Т2 ВИ МР томограмме визуализируется объемное образование со слегка более интенсивным сигналом по сравнению с печенью. (В) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальной фазе контрастного усиления это же образование выглядит гиперваскулярным.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме в отсроченной фазе контрастного усиления (А) у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из образования, видна также его капсула, что крайне типично для ГЦР На диффузионно-взвешенной томограмме (В) определяется рестрикция диффузии (образование становится «ярким») —другой характерный признак ГЦР.
3. МРТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• Интенсивность сигнала варьирует в зависимости от выраженности жирового компонента, фиброза, некроза:
• Т1 ВИ:
о Сигнал в очаге ГЦР может быть гипо-, изо-, или гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени о Опухоли, содержащие жир или кровоизлияния, гиперинтенсивны
• Т2 ВИ:
о Сигнал в ГЦР чаще всего более интенсивный, чем от паренхимы печени:
- Регенераторные узлы гипоинтенсивны на Т2 ВИ о ГЦР внутри диспластического узла:
- Имеет вид «узла в узле»
- ГЦР выглядит в виде небольшого фокуса с повышенной интенсивностью сигнала в узле с гипоинтенсивным сигналом
• Т1 с контрастным усилением (гадолиний-содержащий контраст):
о Интенсивность сигнала в ГЦР неравномерно повышена, в портально-венозной и отсроченной фазе происходит «вымывание» контраста
о Быстрое «вымывание» контраста в центре образования с сохранением «остаточного» контрастного усиления капсулы характерно для ГЦР но не для артерио-портального шунта
• Гепатоспецифичный контраст (препараты гадоксетовой кислоты):
о Коммерческие названия: Eovist, Primovist
о В отсроченной фазе контрастного усиления (через двадцать минут):
- Неизмененная паренхима печени и некоторые участки печени при циррозе интенсивно накапливают контраст
- При этом большинство узлов ГЦР выглядят как отграниченные гипоинтенсивные образования
- Редко (в случае высокодифференцированного гепато-целлюлярного рака) при контрастировании гадоксетовой кислотой наблюдается отсроченное персистирующее контрастное усиление
о Контрастное усиление повышает чувствительность МРТ в диагностике небольших очагов ГЦР
• Диффузионно-взвешенная МРТ:
о Рестрикция диффузии в ГЦР (образование становится «ярким»)
о Позволяет повысить чувствительность и специфичность МРТ при выявлении ГЦР
4. УЗИ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Менее чувствительный и специфичный метод диагностики ГЦР по сравнению с КТ и МРТ:
- Особенно при циррозе, фиброзе, узловых изменениях печени
о Эхогенность опухоли неравномерна в связи с наличием участков некроза и гиперваскулярных зон
о Солидная часть опухоли выглядит гипоэхогенной
о Включения жира являются гиперэхогенными:
- Мелкие гиперэхогенные узлы ГЦР могут напоминать гемангиомы
о Гепатоцелюллярный рак (ГЦР) может иметь капсулу:
- Которая выглядит как тонкая гипоэхогенная «полоска»
• Цветовая допплерография:
о Позволяет визуализировать большое количество сосудов и шунтов в опухоли
о Небольшие очаги ГЦР неотличимы от регенераторных и диспластических узлов
5. Ангиография:
• Обычная:
о Гиперваскулярные опухоли:
- Множество неопластических сосудов и артериовенозных шунтов
- Увеличение печеночной артерии, инвазия сосудов
о Симптом «нити», «полоски»:
- Признаки опухолевой инвазии воротной вены
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Мультифазная КТ или МРТ у пациента с циррозом печени
о Трехфазная КТ или МРТ (артериальная, венозная и отсроченная фаза):
- МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты: большая чувствительность и специфичность
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 66 лет, страдающего хроническим гепатитом В, в субдиафрагмальном отделе печени визуализируется объемное образование округлой формы, с умеренно гиперинтенсивным сигналом. Видны также две кисты меньшего размера.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента образование выглядит гипоинтенсивным по сравнению с печенью.
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме (GRE «в фазе» у этого же пациента образование выглядит слегка менее интенсивным по сравнению с печенью.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме (GRE «в противофазе») у этого же пациента определяется подавление сигнала в образовании, что свидетельствует о наличии липидов. Наличие микроскопических (как в этом случае) или макроскопических включений жира является крайне подозрительным признаком ГЦР на фоне цирроза печени.
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этого же пациента определяется неравномерная гиперваскуляризация образования, что является характерным признаком гепатоцеллюлярного рака в этом случае.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из образования, можно также заподозрить наличие капсулы (другой характерный признак ГЦР).
в) Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака печени:
1. Регенераторные и диспластические узлы:
• Регенераторные узлы: небольшие, множественные, с крайне низкой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и GRE
• Диспластические узлы: гиперинтенсивны на Т1 ВИ, в узлах не обнаруживается сосудистая сеть, не характерна рестрикция диффузии; узлы могут выглядеть как «дефектные» участки в отсроченной фазе контрастного усиления с использованием контраста на основе гадоксетовой кислоты
2. Периферическая холангиокарцинома:
• Периферическая опухоль, часто вызывающих обструкцию желчных протоков
• Ретракция капсулы, уменьшение объема (пораженного участка)
• Отсроченное контрастное усиление на КТ или МРТ
3. Нодулярная регенераторная гиперплазия:
• Очаговая форма: крупные регенераторные узлы
• Обычно обнаруживаются при синдроме Бадда-Киари
• Множественные образования (1-4 см) с персистирующим повышенным контрастным усилением в артериальной и портально-венозной фазе
• Накапливают контраст (соли гадоксетовой кислоты) в гепатобилиарной фазе МРТ
• Вокруг образования или в центральном рубце могут обнаруживаться участки, не накапливающие контраст
4. Гиперваскулярные метастазы:
• Напоминают мелкоузловую или мультифокальную форму ГЦР
• Метастазы редко встречаются на фоне цирроза печени
• Реже инвазируют воротную вену
• Обычно обусловлены первичной эндокринной опухолью
(Слева) На поперечной (А) и продольной (В) сонограмме визуализируется округлое образование: солидное, инкапсулированное, практически изоэхо генное по сравнению с цирротически измененной печенью. Образование было интерпретировано как солитарный узел ГЦР.
(Справа) На аксиальной КТ в отсроченной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируется инкапсулированное образование в печени под куполом диафрагмы в дополнение к образованию, обнаруженному на УЗИ, которое также удалось визуализировать на КТ (томограммы не продемонстрированы).
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления (этот же пациент) объемное образование, обнаруженное на УЗИ, выглядит гиперваскулярным по сравнению с печенью. Также визуализируется еще один гиперваскулярный узел ГЦР, расположенный в заднем сегменте правой доли печени, наряду с опухолевым тромбом в воротной вене.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется «вымывание» контраста из узла ГЦР, находящегося в левой доле печени; визуализируется также опухолевый тромб в воротной вене. Эти изменения типичны для четвертой стадии гепатоцеллюлярного рака, когда варианты лечения ограничены.
(Слева) На КТ (А и В) у мужчины, страдающего алкоголизмом, у которого возникла острая боль, сопровождающаяся гипотонией, визуализируется кровь у края печени; причиной кровоизлияния стал разрыв крупного узла ГЦР. Плотность паренхимы печени диффузно снижена за счетстеатоза.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МРТ (А) у пациента с гепатоцеллюлярным раком, после трансартериальной химиоэмболизации, визуализируется объемное образование (большее) с типичными признаками нежизнеспособной опухоли (гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ), в то время как жизнеспособное образование (меньшее) на Т1 В И выглядит гипоинтенсивным. На Т1 ВИ МРТ с контрастированием (В) жизнеспособная опухоль накапливает контраст, а нежизнеспособная - нет.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Цирроз (60-90%), обусловленный хроническими вирусными гепатитами В и С или злоупотреблением алкоголем:
- Даже при отсутствии цирроза у пациентов обычно имеется хроническое поражение печени, обусловленное, например, гепатитом В
о Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ):
- Становится все более частой причиной цирроза печени и ГЦР
о Канцерогены:
- Афлатоксины, сидероз, торотраст, андрогены
о Дефицит альфа-1 -антитрипсина, врожденный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, тирозиноз
• Генные нарушения:
о Внедрение ДНК вируса гепатита В в ДНК хозяина приводит к образованию опухолевых клеток
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарное образование, нодулярная или мультифокальная форма, наличие капсулы; диффузная форма
• Мягкая опухоль, в которой могут обнаруживаться очаги некроза, кровоизлияния, кальцинаты, включения жира; возможна также инвазия сосудов
3. Микроскопия:
• Солидный (целлюлярный) или ацинарный вариант
• Повышенное количество жира и гликогена в цитоплазме
д) Клинические особенности:
1. Проявления гепатоцеллюлярного рака печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ГЦР выявляется преимущественно при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом
о При разрыве капсулы печени может возникать острая боль
• Другие признаки/симптомы:
о Остальные симптомы не являются специфическими; их сложно дифференцировать с симптоматикой, обусловленной циррозом печени и портальной гипертензией
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент, страдающий циррозом печени; с жалобами на боль в правом подреберье, снижение веса; с асцитом; с повышенным уровнем альфа-фетопротеина
• Лабораторные данные: повышение уровня альфа-фетопротеина, нарушение функциональных печеночных проб
• Диагноз:
о Выявление на КТ и МРТ специфических изменений часто достаточно для начала лечения даже без гистологического подтверждения
2. Демография:
• Возраст:
о В регионах с низкой заболеваемостью (например, США и страны Европы):
- Диагноз ГЦР устанавливается в возрасте 50-60 лет
о В эндемичных регионах: в 30-45 лет
• Пол:
о М:Ж = 2,5:1 (неэндемичныерегионы)
о М:Ж = 8:1 (эндемичные регионы)
• Эпидемиология:
о Каждой год от гепатоцеллюлярного рака в мире погибает от 250 тысяч до одного миллиона человек:
- ГЦР является второй ведущей причиной смерти от рака у мужчин во всем мире
- В США ГЦР является седьмой по распространенности причиной смерти от раковых опухолей
о Наиболее высокая заболеваемость ГЦР характерна для стран Африки и Азии:
- Что связано с высокой распространенностью вирусного гепатита В и воздействием афлатоксинов
о В Северной и Южной Америке, Западной Европе, Австралии заболеваемость ниже:
- Тем не менее, у людей, страдающих гепатитом С, обусловленном приемом наркотиков и переливаниями крови в восьмидесятых годах, ГЦР встречается чаще:
ГЦР также чаще встречается у лиц, прибывших из регионов, эндемичных по вирусным гепатитам
Кроме того, в увеличении заболеваемости ГЦР играет роль «эпидемия» ожирения в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
В США и странах Европы НАСГ может стать ведущей причиной развития ГЦР
о Факторы риска:
- Гепатит В:
Особенно у мужчин с высокой вирусной нагрузкой
Дебют ГЦР может предшествовать возникновению цирроза
- Гепатит С:
Является причиной ГЦР приблизительно в 1/3 случаев в США
Изолированно или в сочетании с алкоголизмом
ГЦР возникает десятилетия спустя после инфицирования вирусом гепатита С, на фоне цирроза
- Алкогольный цирроз печени:
ГЦР возникает после развития цирроза
- «Криптогенный цирроз»:
Скорее всего, является исходом НАСГ
Становится все более частой причиной ГЦР
- Цирроз, обусловленный иными причинами:
Первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Спонтанный разрыв и массивный гемоперитонеум
о Инвазия нижней полой вены, опухолевая эмболия легких
о Метастазы (чаще всего в надпочечники и легкие)
• Прогноз:
о Смертность превышает 90%; резектабельность 17%:
- Трансплантация печени при правильном выборе кандидатов позволяет добиться высокой выживаемости:
Пятилетняя выживаемость составляет около 85%
о Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ГЦР при наличии симптоматики составляет шесть месяцев:
- Средняя продолжительность жизни выше, если ГЦР был выявлен при скрининговом исследовании
- Целью скрининга является обнаружение опухолей <3 см, ограниченных печенью:
Правильно выполненная и интерпретированная КТ или МРТ позволяет добиться этой цели
4. Лечение:
• Хирургическое: резекция:
о Является оптимальным способом лечения, применение которого, однако, ограничено у большинства пациентов из-за снижения резерва печени
о Лучше всего подходят для хирургического лечения небольших, периферический опухолей, не прорастающих в сосуды
• Радиочастотная абляция:
о В случае небольших (меньше 3-4 см), изолированных опухолей
о У пациентов, которые не подлежат хирургическому лечению
• Трансартериальная химиоэмболизация:
о Применяется для лечения пациентов с мультифокальной формой опухоли, не подлежащей хирургическому лечению:
- Тем не менее, использование этого метода ограничено у пациентов с недостаточным резервом печени
о Может использоваться в качестве мост-терапии перед трансплантацией
• Радиоэмболизация:
о С использованием микросфер с иттрием-90
о Является альтернативой трансартериальной химиоэмболизации
• Трансплантация печени:
о Применима при небольших опухолях, не прорастающих в сосуды, и не дающих метастазов
о Подбор кандидатов на трансплантацию печени проводится с использованием миланских критериев:
- Солитарный очаг ГЦР размером <5 см, или наличие не более трех очагов ГЦР каждый из которых <3 см
- Отсутствие инвазии сосудов или распространения опухоли за пределы печени
5. Скрининг гепатоцеллюлярного рака:
• Цель скрининга - выявление небольших очагов ГЦР на ранней стадии, когда возможно полное излечение
• Кто должен подвергаться скринингу?
о Все пациенты с подтвержденным циррозом любой этиологии
о Носители гепатита В, страдающие циррозом печени или:
- Азиаты или афроамериканцы
- Имеющие отягощенную по ГЦР наследственность
- Имеющие высокую вирусную нагрузку
• Какие методы визуализации должны при этом использоваться?
о УЗИ:
- С периодичностью раз в шесть месяцев
- Эффективный в опытных руках метод исследования пациентов астеничного телосложения с относительно сохранной печенью (при отсутствии фиброза)
о КТ или МРТ:
- Подходят для оценки любого очага размером больше 1 см, обнаруженного на УЗИ
- Применимы для исследования фиброзно измененной печени с наличием включений жира и узлов
- Используются для обследования пациентов из группы высокого риска ГЦР, даже если при УЗИ патологических изменений не выявлено
- Выполняются с периодичностью один раз в год
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• При циррозе печени:
о Образование, имеющее капсулу, или содержащее жир, скорее всего, является ГЦР
о Рестрикция диффузии в образовании или отсутствие накопления в нем контраста на основе гадоксетовой кислоты также являются признаками, типичными для гепатоцеллюлярного рака
2. Рекомендации по отчетности:
• Категория по шкале LI-RADS:
о С использованием стандартизированных критериев для интерпретации изменений, выявленных при КТ и МРТ у пациентов с хроническими заболеваниями печени
• Необходимо также отметить наличие опухолевой инвазии сосудов, точно указать количество и размер опухолевых узлов
ж) Список использованной литературы:
1. Gaddikeri S et al: Hepatocellular carcinoma in the noncirrhotic liver. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W34-47, 2014
2. Jha RC et al: LI-RADS categorization of benign and likely benign findings in patients at risk of hepatocellular carcinoma: a pictorial atlas. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W48-69, 2014
3. Roth CG et al: Hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies: MR imaging. Radiol Clin North Am. 52(4):683-707, 2014
4. Gonzalez SAet al: Risk assessment for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B: scores and surveillance. Int J Clin Pract. 66(1):7-10, 2012
5. Becker-Weidman DJ et al: Hepatocellular carcinoma lesion characterization: single-institution clinical performance review of multiphase gadoliniumenhanced MR imaging-comparison to prior same-center results after MR systems improvements. Radiology. 261 (3):824-33, 2011
6. Haradome H et al: Additional value of gadoxetic acid-DTPA-enhanced hepatobiliary phase MR imaging in the diagnosis of early-stage hepatocellular carcinoma: comparison with dynamic triple-phase multidetector CT imaging. J Magn Reson Imaging. 34(1 ):69-78, 2011
7. Sano К et al: Imaging study of early hepatocellular carcinoma: usefulness of gadoxetic acid-enhanced MR imaging. Radiology. 261 (3):834-44, 201 1
8. Starr SP et al: Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 84(12):1353-9, 2011
