КТ, МРТ, УЗИ признаки фиброламеллярного рака печени
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Фиброламеллярный рак (ФЛР) печени
2. Синоним:
• Фиброламеллярный гепатоцеллюлярный рак
3. Определение:
• Редко встречающаяся злокачественная опухоль печени:
о С отличными от «традиционного» гепатоцеллюлярного рака клиническими, патоморфологическими и лучевыми признаками
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное объемное образование, неравномерно накапливающее контраст, с неровными, бугристыми контурами, с гипоинтенсивным центральным рубцом и радиально расходящимися перегородками
• Локализация:
о В паренхиме печени (80%)
о На ножке (20%)
• Размер:
о 5-20 см (среднее значение 13 см)
• Основные особенности:
о Медленно растущая опухоль, возникающая в неизмененной печени (не на фоне цирроза):
- Может также возникать на фоне цирроза (менее чем в 20% случаев)
о Часто обнаруживаются «сателлитные» очаги
о Типичная картина при микроскопии:
- Эозинофильные гепатоциты с признаками злокачественной трансформации, с хорошо заметными ядрами
о Отсутствие патологических маркеров (например, включений телец альфа-фетопротеина), которые присутствует в узлах «традиционного» гепатоцеллюлярного рака
о ФЛР характеризуется лучшим прогнозом по сравнению с «традиционным» ГЦР но, тем не менее, является местно инвазивным и часто метастазирует
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у девушки 21 года с пальпируемым образованием в эпигастрии в левой доле печени визуализируется опухоль, интенсивно накапливающая контраст. Опухоль имеет несколько неоднородную структуру, в ее центре визуализируется рубец с несколькими небольшими включениями кальция, наличие которых более характерно для фиброламеллярного рака, чем для фиброзной нодулярной гиперплазии.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется, что образование имеет однородную структуру, вновь визуализируются мелкие кальцинаты в образовании, которое было удалено и верифицировано как фиброламеллярный рак.
(Слева) На Т2 ВИ МР томограмме (у мужчины 25 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса) в печени визуализируется большое образование с гиперинтенсивным сигналом, неоднородной структуры, состоящее из двух долей. Обратите внимание на гипоинтенсивный центральный рубец.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в артериальной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются хорошо отграниченные образования (основное и «сателлитное») неоднородной структуры, с бугристыми контурами, относительно хорошо выраженной васкуляризацией. Фиброзный рубец минимально накапливает контраст в этой фазе, однако в случаях фиброламеллярного рака часто характеризуется персистирующим контрастным усилением в отсроченной фазе.
2. КТ признаки фиброламеллярного рака:
• КТ без контрастного усиления:
о Объемное образование:
- Хорошо ограничено от окружающих тканей
- Имеет низкую плотность и неоднородную структуру
о Центральный рубец и перегородки: сигнал пониженной интенсивности
о Часто обнаруживаются обызвествления и некроз (более чем в 50% случаев)
о Кровоизлияния нетипичны
• КТ с контрастным усилением:
о В артериальной фазе:
- Неравномерное повышение плотности опухоли (80%)
о В портальной фазе:
- Опухоль становится изо- или гиподенсной по отношению к печени
о В отсроченной фазе:
- Опухоль остается изоденсной печени
- Рубец и перегородки становятся гиперденсными
о Признаки злокачественности:
- Инвазия кровеносных сосудов и желчных протоков
- Метастазы в лимфоузлах (более чем в 50% случаев):
В лимфоузлы ворот печени и кардиофренальные
- Метастазы в легких
3. МРТ признаки фиброламеллярного рака:
• Т1 ВИ:
о Опухоль: неоднородная структура, минимально гипоинтенсивный сигнал
о Рубец и перегородки: гипоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ:
о Опухоль: имеет неоднородную структуру, сигнал гиперинтенсивный
о Рубец и перегородки: гипоинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о В артериальной и портальной фазе
- Опухоль интенсивно и неравномерно накапливает контраст, накопление контраста в рубце отсутствует
о В отсроченной фазе
- Более равномерное контрастное усиление опухоли
- Частичное контрастное усиление рубца и перегородок
4. УЗИ признаки фиброламеллярного рака:
• Серошкальное УЗИ: о Образование:
- Солитарное, большого размера, с бугристыми контурами, хорошо отграниченное от окружающих тканей
- В вариабельной эхотекстурой
о Центральный рубец выглядит гиперэхогенным
5. Рекомендации по визуализации:
• Многофазная КТ или МРТ (мультипланарное исследование)
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у юноши 17 лет с пальпируемым образованием в эпигастрии визуализируется большая опухоль с включениями кальция. Настолько крупные кальцинаты практически никогда не обнаруживаются в узлах ОНГ.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется неравномерное контрастное усиление образования; видна также крупная артерия , осуществляющая его кровоснабжение.
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется неравномерно повышенное накопление контраста в образовании; визуализируется также опухолевый тромб, вызывающий расширение воротной вены. Обратите внимание на метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, которые, так же, как и опухоль, выглядят гиперваскулярными. У пациента также обнаружены метастазы в легких.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется, что опухоль по-прежнему неоднородна, имеет место также некоторое вымывание контраста в опухолевом тромбе внутри воротной вены. Визуализируются вторично измененные лимфоузлы; видны также кальцинаты в опухоли.
(Слева) На Т2 ВИ МР томограмме у девушки 20 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса визуализируется большое, неоднородное образование, замещающее левую долю печени. Обратите внимание на гипоинтенсивный центральный рубец.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки образование остается неоднородным. Была выполнена резекция опухоли и лимфатических узлов, поскольку альтернативные методы лечения при обнаружении опухоли у молодой пациентки отсутствуют, а циторедуктивная операция доказано способствует повышению выживаемости.
1. Очаговая нодулярная гиперплазия (ОНГ):
• Выраженное гомогенное контрастное усиление в артериальной фазе КТ или МРТ
• Рубец: гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ
• Не имеет капсулы и не содержит включений кальция
• Равномерно накапливает и длительно удерживает гепатобилиарный МР-контраст (на основе гадоксетовой кислоты):
о Что является наиболее специфичным признаком ОНГ
• Микроскопия:
о Отсутствие патологически измененных гепатоцитов, дезорганизация терминальных желчных протоков
2. «Традиционный» гепатоцеллюлярный рак:
• Более чем в 90% случаев возникает на фоне цирроза или хронического заболевания печени
• В узлах ГЦР чаще обнаруживаются кровоизлияния, участки некроза, кальцинаты, а также включения жира
• Прорастает в сосуды, дает метастазы в лимфоузлы и внутренние органы
• Может быть мультифокальным
• «Традиционный» ГЦР при отсутствии цирроза печени может напоминать ФЛР
3. Кавернозная гемангиома печени:
• Большая гемангиома (больше пяти сантиметров):
о Гиподенсное образование неоднородной структуры
о В центре гемангиомы находится зона более низкой плотности (рубец), в которой иногда обнаруживаются кальцинаты
о Периферическое нодулярное или глобулярное контрастное усиление в артериальной фазе
о В венозной и отсроченной фазе:
- Неполное центрипетальное контрастное усиление
- Рубец не накапливает контраст
• Типичная гемангиома представляет собой хорошо отграниченное образование округлой или вытянутой формы, изоденсное крови на КТ до и после контрастного усиления
4. Периферическая холангиокарцинома:
• Периферическое гиподенсное солитарное образование или «сателлитные» очаги
• Расширение желчных протоков дистальнее опухоли
• Отсутствие центрального рубца и более выраженные фиброзные изменения
• Раннее контрастное усиление в виде «ободка» с прогрессирующим, длительно сохраняющимся, неравномерным накоплением контраста в центральной части
• Холангиокарцинома часто приводит к уменьшению объема печени и ретракции капсулы
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 35 лет с пальпируемым в эпигастрии образованием визуализируется большое объемное образование с неровными контурами, в котором находятся крупные, ветвящиеся неопластические кровеносные сосуды.
(Справа) На более каудальном срезе у этого же пациента определяется неравномерно повышенное накопление контраста в образовании, визуализируется гиподенсный центральный рубец. Обратите внимание на крупную артерию, несущую кровь по направлению к образованию.
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируется образование с неровными контурами, наличием капсулы, неравномерно накапливающее контраст, что позволяет отличить опухоль от ОНГ.
(Справа) На более каудальном срезе в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента вновь визуализируется образование, неравномерно накопившее контраст.
(Слева) На КТ в отсроченной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются участки опухоли, длительно удерживающие контраст и становящиеся гиперденсными по отношению к печени, что является признаком наличия фиброзной стромы (характерная особенность фиброламеллярного рака).
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется образование: с признаками, характерными для ФЛР (большое, гиперваскулярное образование неоднородной структуры с крупным рубцом в центре, обнаруживаемое при отсутствии клинических или лучевых признаков цирроза или хронического заболевания печени).
(Слева) Фиброламеллярный рак печени обычно выглядит как узел дольчатой структуры с центральным рубцом. Обратите также внимание на отсутствие признаков цирроза со стороны печени. (J. Misdraji, MD).
(Справа) В микропрепарата фиброламеллярного рака под малым увеличением видны тяжи неопластических гепатоцитов, разделенные параллельно идущими массивами стромы, состоящие из волокон коллагена ЕЕЗ (J. Misdraji, MD).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Специфические факторы риска отсутствуют
о Обычно опухоль возникает при отсутствии цирроза или любого другого заболевания печени:
- Менее чем в 5% случаев может иметь место гепатит или цирроз
2. Стадирование, градация и классификация:
• В случае агрессивных вариантов ФЛР-аналогичны таковым для «традиционного» ГЦР
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование большого размера, единичное, хорошо отграниченное, с бугристыми контурами, без капсулы
• На срезе опухоль имеет темно-коричневый или коричневато-зеленый цвет, видны тяжи фиброзной ткани
• Инфильтрация фиброзных перегородок, центральный рубец (45-60%)
• Редко имеет капсулу
• В 80-90% случаев представляет собой солитарное образование
• Сателлитные очаги около печени (10-15%)
• Находится в паренхиме печени (80%) или на ножке (20%)
• Средний размер опухоли составляет 13 см, может колебаться в пределах 5-20 см
4. Микроскопия:
• Крупные, эозинофильные клетки полигональной формы:
о Сгруппированные в пласты, тяжи или трабекулы
о И разделенные параллельными листками (перегородками), состоящими из фиброзной ткани (т. н. ламели)
• Большие ядра с хорошо заметными ядрышками
• «Зернистый» вид цитоплазмы
д) Клинические особенности:
1. Проявления фиброламеллярного рака:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, гепатомегалия, пальпируемое образование в эпигастральной области, кахексия
о В отдельных случаях при инвазии желчных протоков может возникать желтуха
о Симптомы:
- Обычно возникают за 3-12 месяцев до установления диагноза
о Реже ФЛР проявляется::
- Метастатической болезнью, лихорадкой, гинекомастией
- Венозным тромбозом (печеночной, воротной и нижней полой вены)
• Клинический профиль:
о Здоровый «молодой взрослый» пациент с большим объемным образованием печени
о С жалобами на дискомфорт в животе, недомогание, снижение веса
о Возможна гинекомастия и появление других эстроген-зависимых эффектов
• Лабораторные данные:
о Уровень альфа-фетопротеина обычно не превышает нормальных значений:
- В 10% случаев возможно минимальное повышение (<200 нг/мкл)
- Редко наблюдается выраженное повышение уровня альфа-фетопротеина (10000 нг/мкл):
Также, как и при «традиционном» ГЦР
• Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата
2. Демография:
• Возраст:
о Подростки и «молодые взрослые»:
- Возраст варьирует: 5-69 лет (среднее значение: 23 года)
о У большей части пациентов заболевание возникает во втором или третьем десятилетии жизни
• Пол:
о Встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин
• Эпидемиология:
о В США наблюдается увеличение распространенности ФЛР, особенно у представителей европеоидной расы:
- В Европе заболевание не столь распространено
- Редко встречается в странах Азии
о ФЛР составляет 1-9% всех случаев рака печени о В 35% случаев встречается у пациентов младше 50 лет
3. Течение и прогноз:
• Возможность удаления опухоли хирургическим путем составляет 48%
• Средняя пятилетняя выживаемость при резектабельном ФЛР составляет 50-75%:
о В случаях нерезектабельных опухолей падает до нуля
• ФЛР часто рецидивирует
• Прогноз при ФЛР лучше, чем при «традиционном» ГЦР
4. Лечение:
• В случае ограниченной опухоли:
о Хирургическая резекция образования печени и регионарных лимфоузлов
о Возможна также резекция изолированных метастазов в легких
• Химиотерапия в неоперабельных случаях
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Фиброламеллярный рак необходимо дифференцировать с фиброзной нодулярной гиперплазией и «традиционным» гепатоцеллюлярным раком
• ФЛР может имитировать ОНГ из-за наличия центрального рубца
2. Советы по интерпретации изображений:
• ФЛР имеет больший размер, более неоднородную структуру, в центральном (или эксцентрически расположенном) рубце часто обнаруживаются кальцинаты; наблюдаются также признаки злокачественности (обструкция кровеносных сосудов, желчных протоков, вторичное поражение лимфоузлов, метастазы в легких)
• Рубец на Т2 ВИ: гипоинтенсивный сигнал (ФЛР), гиперинтенсивный сигнал (ОНГ)
• Опухоль больших размеров, неоднородной структуры, гиперваскулярного характера, обнаруживаемая у «молодых взрослых»
ж) Список использованной литературы:
1. Ganeshan D et al: Imaging features of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 202(31:544-52, 2014
2. Roth CG et al: Hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies: MR imaging. Radiol Clin North Am. 52(4):683-707, 2014
3. Mayo SC et al: Treatment and prognosis of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma: a national perspective. J Am Coll Surg. 218(2): 196-205, 2014
4. Taylor SL et al: Hepatobiliary pathology. Curr Opin Gastroenterol. 27(3):248-55, 2011
5. Ward SC et al: Fibrolamellar carcinoma: a review with focus on genetics and comparison to other malignant primary liver tumors. Semin Liver Dis. 31(1):61-70, 2011
6. Smith MT et al: Best cases from the AFIP: fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Radiographics. 28(2):609-13, 2008
7. Ichikawa T et al: Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: pre- and posttherapy evaluation with CT and MR imaging. Radiology. 217(1): 145-51, 2000
8. Ichikawa T et al: Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 213(2):352-61, 1999
9. McLarneyJKet al: Fibrolamellar carcinoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 19(2):453-71, 1999
