а) Терминология:
1. Аббревиатура, сокращение:
• Кистозный фиброз (КФ), муковисцидоз
2. Определения:
• Наследуемое по рецессивному типу заболевание, в основе которого лежит патология эпителиальных натриевых каналов, обусловленная мутацией трансмембранного регулятора муковисцидоза (ТРМ):
о Легочные проявления - самая частая причина заболеваемости и смертности
о Кистозный фиброз (КФ) все чаще проявляется поражением ЖКТ вследствие повышения продолжительности жизни
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Диффузная жировая перестройка ткани поджелудочной железы - самая типичная находка при визуализации органов брюшной полости
• Локализация:
о Наиболее часто поражаются легкие, поджелудочная железа, кишечник, печень и экзокринные железы
2. КТ брюшной полости при муковисцидозе:
• Проявления со стороны поджелудочной железы:
о В раннем детстве: неоднородная плотность поджелудочной железы
о В позднем детском возрасте: тотальное замещение паренхимы железы жировой тканью (чаще к подростковому возрасту)
о Панкреатические кисты: чаще всего простые:
- Обусловлены уплотнением секрета и обструкцией панкреатического протока
- Кисты обычно <3 мм, но могут быть и больше
- Наиболее часто возникают в возрасте около 20 лет, могут вызывать симптомы при кровоизлияниях
о Рецидивы острого панкреатита с хронизацией процесса:
- Стриктуры панкреатического протока, дилятация, неравномерное расширение просвета в виде «четок» и т, д.
о Могут быть разрозненные обызвествления (<10% пациентов)
о Увеличение частоты рака поджелудочной железы (очень редко)
(Слева) На аксиальном срезе (КТ) определяется диффузный пневматоз поперечной толстой кишки и левой половины толстой кишки. У пациента нет никаких симптомов. Это доброкачественный пневматоз, возникший в результате проникновения газа в стенку толстой кишки по причине заболевания легких.
(Справа) На аксиальном срезе (нативная КТ) у женщины 24 лет, страдающей муковисцидозом, определяется нетипичное выраженное обызвествление поджелудочной железы. Для этого заболевания более характерны разрозненные мелкие кальцинаты.
(Слева) На аксиальном Т2-взвешенном изображении у девочки 76 лет с муковисцидозом определяется тотальная жировая перестройка паренхимы поджелудочной железы в области тела и хвоста. Обратите внимание, что при этом сигнал на Т1-ВИ будет гиперинтенсивным.
(Справа) На корональном изображении, полученном при МРПХГ у той же пациентки, обнаружено объемное образование кистозного характера с множественными септами, симулирующее кистозную опухоль. Тем не менее, панкреатические кисты различного размера часто встречаются у пациентов с муковисцидозом.
(Слева) На аксиальном срезе (КТ с контрастным усилением) визуализируются типичные кистозные бронхоэктазы в легких. Многие пациенты живут значительно дольше благодаря лучшему лечению, и даже трансплантации легких, вследствие чего начинают преобладать внелегочные проявления муковисцидоза.
(Справа) На аксиальном срезе у этого же пациента определяется уменьшенная в размерах цирротически измененная печень с явными признаками портальной гипертензии, в т. ч. спленомегалией и варикозно расширенными венами. Поджелудочная железа с жировой перестройкой структуры.
3. МРТ брюшной полости при муковисцидозе:
• Увеличение поджелудочной железы и ее диффузная жировая инфильтрация с повышенным сигналом на Т1-ВИ
• Поджелудочная железа может быть нетипично гипоинтенсивной на Т1-ВИ при хроническом панкреатите и фиброзе
• Кисты поджелудочной железы хорошо видны на Т2-ВИ и при МР-ПХГ-МР панкреатохолангиографии (гиперинтенсивные)
4. УЗИ брюшной полости при муковисцидозе:
• Поджелудочная железа может быть едва различимой из-за диффузной фиброзно-жировой перестройки
5. Другие изменения органов брюшной полости:
• Печень:
о В 30-50% случаев развивается жировая инфильтрация паренхимы печени в сочетании с гепатомегалией или без таковой:
- Можно выявить изменения при помощи УЗИ, КТ, МРТ
- Жировой гепатоз протекает бессимптомно и никак не соотносится с выраженностью цирроза при муковисцидозе
о Цирроз у 5-1 5% всех пациентов с муковисцидозом сопровождается портальной гипертензией в 1-8% случаев
• Билиарный тракт:
о Камни желчного пузыря обнаруживаются у 1/4 всех пациентов с муковисцидозом, часто в сочетании с утолщением стенки желчного пузыря и «сладжем» желчи
о «Сморщенный» желчный пузырь обнаруживается у 30% пациентов с муковисцидозом при посмертном исследовании
- Вероятно, из-за хронического стеноза или атрезии пузырного протока (обычно не дает какой-либо симптоматики)
о Могут возникнуть патологические изменения желчного протока, крайне похожие на первичный склерозирующий холангит, в т.ч. стрикутры, утолщение стенки желчного протока, обструкция желчных путей и т. д.:
- Может развиться локальный билиарный фиброз (> 3/4 пациентов старше 24 лет)
о Утолщение и склерозирование окололротоковых тканей вследствие повышения плотности (загустевания) желчи и реактивного воспалительного процесса:
Локальное утолщение желчного протока с изменением плотности (сигнальных характеристик при МРТ) прилежащей печеночной паренхимы
Утолщение тканей воротной области, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени
• Пищевод:
о Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у 27% пациентов младше пяти лет, частота увеличивается с возрастом
• Кишечник:
о Увеличение частоты возникновения язвенной болезни (желудка или двенадцатиперстной кишки)
о Обструкция:
- Каловые массы с включениями газа в кишечнике обусловливают обструкцию проксимальных отделов, чаще у младенцев (мекониальная кишечная непроходимость)
- Обструкция также может развиваться и у взрослых: синдром дистальной интестинальной обструкции (ранее считался состоянием, аналогичным мекониальной кишечной непроходимости у детей):
Обструкция возникает в результате уплотнения кишечного содержимого, снижения перистальтики, формирования плотного калового комка, который в итоге перекрывает просвет кишки
Чаще всего обструкция возникает на уровне дистальных отделов подвздошной кишки или правой половины толстой кишки (реже в дистальных отделах прямой кишки)
Клизма с водорастворимым контрастом может также быть полезна для устранения непроходимости
о Увеличение риска возникновения инвагинации:
- Обычно у пожилых пациентов
- Чаще всего происходит инвагинация подвздошной кишки в толстую, ведущую роль в развитии инвагинации играют плотные каловые массы
- УЗИ: симптом «пончика» или «псевдопочка»
- КТ: симптом «мишени» из-за чередования «колец» отечной стенки кишечника и жировой ткани
- Клизма с водорастворимым контрастом может использоваться для вправления инвагината (высок риск рецидива)
о Хронически утолщенный аппендикс с наличием в его просвете уплотненного гиперденсного содержимого:
- Дифференциальный диагноз острого аппендицита и хронически утолщенного аппендикса на основании методов визуализации затруднителен
о Патологические изменения толстого кишечника могут включать в себя утолщение стенки проксимальных отделов толстой кишки, пролиферацию жировой ткани возле толстого кишечника с нарушением ее структуры:
- Доброкачественный пневматоз при попадании воздуха в стенку отделов кишечника, расположенных под диафрагмой, в результате заболеваний легких
- ↑ вероятности развития псевдомембранозного колита
- Увеличение риска рака толстого кишечника
- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки преимущественно у молодых пациентов
• Почки:
о Нефролитиаз у 3-6% пациентов с муковисцидозом
о Интерстициальный нефрит в результате приема антибиотиков, амилоидоз, скорее всего, будут встречаться тем чаще, чем дольше живет пациент
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при муковисцидозе:
1. Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы:
• Диффузное увеличение и жировая перестройка паренхимы поджелудочной железы
• Выявляется в сочетании с хроническими заболеваниями печени; нет признаков муковисцидоза
2. Синдром Швахмана-Даймонда:
• Липоматоз поджелудочной железы в сочетании с низкорослостью
• Изменения в поджелудочной железе аналогичны таковым при муковисцидозе
3. Липоматоз на фоне нормальной дольчатости:
• Замещение панкреатической паренхимы жировой тканью с невыраженными атрофическими изменениями железы
• Обычно у пожилых пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом
4. Хронический панкреатит:
• Атрофия поджелудочной железы, паренхиматозные и внутри-протоковые обызвествления, неравномерное расширение панкреатического протока в виде «четок»
5. Кистозные опухоли поджелудочной железы (внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль и др.):
• Могут быть неотличимы от кист поджелудочной железы при муковисцидозе, если неизвестен анамнез заболевания
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза приводят к полиорганной патологии
о Нарушение транспорта ионов хлора, гидрокарбонатов и воды в клеточных каналах
о Нарушение внутриклеточного ионного транспорта хлора приводит к сгущению секрета желез и затруднению его эвакуации с обструкцией выводных протоков:
- Приводит к деструкции железистых клеток, фиброзу и экзокринной недостаточности
- Обусловливает обструкцию протоков, приводящую к инфекции легких, билиарную обструкцию и т. д.
• Генетические изменения:
о Мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза
о Аутосомно-рецессивный ген в 7-й хромосоме
2. Лабораторная диагностика:
• Положительный потовый тест
• Генотипирование для выявления носителей гена, антенатальная диагностика и лечение
д) Клинические особенности поражений брюшной полости при муковисцидозе:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Обычно выявляется у детей с мекониальной кишечной непроходимостью, легочными инфекциями и т. д.:
- Совсем недавно пациенты погибали еще в детстве от легочных инфекций или вследствие дыхательной недостаточности
- Увеличение продолжительности жизни больных обусловливает проявления муковисцидоза в других системах органов
о Около 7% пациентов с муковисцидозом не имеют никаких проявлений вплоть до совершеннолетия:
- Из них 26% с поражением ЖКТ и 7% с панкреатитами
о Симптомы панкреатической дисфункции:
- Стеаторея, мальабсорбция, непереносимость жирной пищи:
Недостаточность поджелудочной железы обычно проявляется с рождения
- Рецидивирующий острый панкреатит приводит к хронизации процесса:
Панкреатит встречается у 10% пациентов с муковисцидозом
- Эндокринные (диабет) и экзокринные нарушения функции
о Симптомы гепатобилиарной дисфункции:
- Вязкий секрет приводит к обструкции желчных протоков, в результате чего едкая желчь воздействует на прилежащие участки паренхимы печени
- Поражение печени может варьировать от бессимптомного, проявляющегося лишь повышением печеночных проб, до выраженного, сопровождающегося циррозом
- У 10% пациентов развиваются хронические заболевания печени (включая портальную гипертензию и цирроз)
- Холелитиаз имеет место у 10% пациентов
о Кишечные проявления:
- Обструкция кишечника:
В основном в младенчестве (мекониальная кишечная непроходимость), но может встречаться и у взрослых (синдром дистальной интестинальной обструкции как аналогичное состояние при мекониальном илеусе)
- Инвагинация (1% пациентов)
о Нарушение фертильности у мужчин (азооспермия, помутнение спермы)
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще страдают дети
о Среди пациентов, страдающих муковисцидозом, большую часть составляют взрослые, и их количество постоянно растет
• Этническая принадлежность:
о Более подвержены европеоиды:
- Самое частое наследуемое заболевание, приводящее к летальному исходу среди европеоидов
• Эпидемиология:
о Распространенность муковисцидоза 1:3500 о 85-90% пациентов с муковисцидозом имеют недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы в детстве:
- Муковисцидоз-важная причина нарушения экзокринной функции поджелудочной железы
о 30-50% пациентов с муковисцидозом имеют нарушение эндокринной функции поджелудочной железы
3. Течение и прогноз:
• В целом прогноз при муковисцидозе значительно улучшился благодаря ранней диагностике и лучшему лечению, средняя продолжительность жизни пациентов сейчас составляет 35-40 лет
• Дыхательная недостаточность является самой частой причиной летальных исходов, поражение печени - на втором месте:
о Недостаточность поджелудочной железы - самое частое (около 85%) проявление муковисцидоза
о Зависит от степени обструкции протоков, приводящей к атрофии паренхимы железы, прогрессирующему фиброзу и кистозной деформации
о Муковисцидоз может быть предрасполагающим фактором рака поджелудочной железы
4. Лечение поражений брюшной полости при муковисцидозе:
• «Агрессивное», направленное на коррекцию диеты и заместительную терапию энзимами
• Синдром дистальной интестинальной обструкции, как правило, поддается лечению при помощи питьевого режима, слабительных средств, клизм с водорастворимым контрастом, но в тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство
е) Список использованной литературы:
1. Keyzer С et al: Cystic fibrosis: unenhanced СТ description of the appendix in asymptomatic adults. AJR Am J Roentgenol. 202(4):759-64, 2014
