Изменения брюшной полости при системных заболеваниях
а) Организационные подходы к заболеваниям органов брюшной полости. Основные сведения о лучевой диагностике болезней органов брюшной полости, в том числе желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, рассматриваются только в рамках одной системы органов. Однако при таком подходе сложно обсуждать аспекты, связанные с изменениями органов брюшной полости, причина которых обусловлена системными заболеваниями. Поэтому такое обсуждение лучше проводить сточки зрения системных изменений с целью более точного изложения и недопущения дублирования информации.
Поскольку многие системные заболевания проявляются поражением различных групп лимфатических узлов, нервов и крупных сосудов брюшной полости, иллюстрации, представленные здесь, напомнят о наиболее важных аспектах анатомии человека.
Системные заболевания (в т.ч. СПИД, туберкулез и мононуклеоз) обсуждаются в отношении тех инфекционных или опухолевых заболеваний, причиной которых они могут стать, или которые они могут симулировать.
Дегенеративные изменения, такие как саркоидоз и заболевания сосудов, крайне редко затрагивают какой-то один орган. В разделе представлены все проявления этих патологических изменений, а также список наиболее схожих заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.
Инородные тела могут быть выявлены в любом отделе желудочно-кишечного тракта, а также мочеполовой системы. Некоторые хорошо известные инородные тела могут периодически обнаруживаться у определенных лиц. Ключевые моменты - как распознать их на изображениях и как избежать наиболее частых ошибок в трактовке -представлены здесь.
Многие злокачественные опухоли, такие как лимфома, лейкемия и злокачественная меланома по своей природе являются системными процессами. Поэтому системный подход к данным заболеваниям позволяет свести воедино общие моменты в проявлениях, диагностике, ведении этих важных заболеваний.
И наконец, такие состояния, как системная гипотония или гиперволемия, не являющиеся заболеваниями как таковыми, могут провоцировать существенные изменения в клинической картине и при диагностической визуализации. Они должны быть своевременно распознаны во избежание ошибок в тактике ведения пациента.
(Слева) На трехмерной реконструкции при компьютерной томографии с контрастированием сосудов (вид в корональной плоскости) визуализируется общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Левая артерия желудка отходит непосредственно от брюшной аорты, но это трудно показать на данном изображении. Чревный ствол у этого пациента состоит только из одной селезеночной артерии. Это частый вариант врожденной сосудистой аномалии.
(Справа) На трехмерной реконструкции, развернутой под косым углом, хорошо видно правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии.
Нижняя полая вена образуется в месте слияния общих подвздошных вен, которые в свою очередь формируются при слиянии внутренних и наружных подвздошных вен. Обратите внимание на восходящие поясничные вены, анастомозирующие с нижней полой, непарной, полунепарной и почечными венами. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральный кровоток в случае обструкции нижней полой вены. Они играют также существенную роль в системном распространении опухолей таза и инфекций.
Основные лимфатические сосуды и лимфатические узлы находятся рядом с магистральными кровеносными сосудами и имеют схожие с ними названия.
(Слева) На аксиальном КТ срезе у женщины 50 лет с неходжкинской лимфомой определяется спленомегалия в сочетании со значительно увеличенными множественными внутрибрюшными и ретрокруральными лимфоузлами.
(Справа) На КТ срезе у этой же пациентки двенадцатиперстная кишкаоттеснена увеличенными забрюшинными лимфоузлами. Брыжеечные сосуды со всех сторон окружены лимфатическими узлами. Поясничные лимфоузлы часто называют парааортальными или ретроаортальными (или ретрокавальными) в соответствии с их расположением по отношению к крупным сосудам.
(Слева) На КТ афроамериканки 33 лет с жалобами на диспноэ и общую слабость визуализируются воротные и бифуркационные лимфоузлы.
(Справа) На срезе в легочном окне у той же пациентки определяются множественные внутрилегочные лимфоузлы с преимущественно перибронхиальной локализацией.
(Слева) На более каудальных срезах у этой же пациентки была выявлена массивная спленомегалия с большим количеством маленьких, нечетких гиподенсных очагов. Похожие изменения также имеются в печени, лучше видимые при небольшой ширине окна (не представлены). Видны также множественные гиподенсные очаги в обеих почках в сочетании с верхней внутрибрюшной лимфаденопатией.
(Справа) На КТ срезе этой же пациентки определяется поражение селезенки, почек и лимфатических узлов. Все обнаруженные изменения обусловлены саркоидозом - они дали ответ на терапию глюкокортикоидами.
(Слева) Эта женщина предъявляла жалобы на боли в животе в течение нескольких месяцев после лапароскопической нефрэктомии справа. При цифровой рентгенографии была выявлена извилистая рентгенконтрастная «полоска» в правой половине брюшной полости.
(Справа) При компьютерной томографии у этой пациентки определяется отграниченное инкапсулированное скопление жидкости и газа с пристеночно расположенным тонким рентгенконтрастным объектом, соответствующим «полоске» на рентгенограмме. Это типичная госсипибома — ответ организма на инородное тело - «забытый» при операции тампон, который привел к образованию хронического абсцесса.
(Слева) Этот молодой человек, мотоциклист, получил травму в результате ДТП. При КТ определяется расширение нижней полой вены и отек тканей возле воротной вены, что может быть ошибочно интептретировано как расширенные внутрипеченочные желчные протоки или повреждение печени.
(Справа) При КТ у этого же пациента определяется также жидкость с плотностью выпота в кармане Моррисона. Не было ни крови в брюшной полости, ни повреждения внутренних органов. Описанные выше изменения были обусловлены большим объемом переливаемой жидкости и гипергидратацией пациента. Они полностью исчезли на следующий день.
(Слева) Молодой мужчина был травмирован в результате ДТП. При КТ была обнаружена инфильтрация перипанк-реатической и брыжеечной жировой клетчатки. Нижняя полая вена и почечные вены выглядят «сплюснутыми».
(Справа) На КТ у этого же пациента признаки «шокового кишечника» в виде выраженного утолщения слизистой оболочки и подслизистого отека. Все эти изменения были результатом только лишь гипотензии, не было повреждений кишечника. На следующий день КТ-картина стала абсолютно нормальной.
б) Методы визуализации. Классическая рентгенография по-прежнему играет важную роль в диагностике некоторых системных заболеваний, например костных и висцеральных проявлений серповидноклеточной анемии или кистозного фиброза (муковисцидоза).
УЗИ - очень важный метод визуализации в оценке патологических изменений билиарной системы, кровеносных сосудов, мошонки, органов женской репродуктивной системы.
Компьютерная томография - один из самых основных методов комплексной диагностики большей части изменений травматического, воспалительного и опухолевого характера. Огромным преимуществом КТ является возможность быстрого и точного исследования различных анатомических областей (грудной клетки, брюшной полости, малого таза), а также различных органов, например легких, печени или костей у пациентов со злокачественными опухолями.
Вследствие этого продолжается рост популярности компьютерной томографии даже в эпоху «конкуренции» с такими методами диагностики, как позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. ПЭТ и МРТ имеют большое значение в решении спорных вопросов при оценке патологических изменений органов брюшной полости. МРТ как великолепный метод исследования мягких тканей особенно полезен при оценке объемных образований паренхиматозных органов брюшной полости.
Ангиография (катетерная) - самый точный метод выявления патологических изменений сосудов, который может быть также использован и с лечебной целью. При системных васкулитах, при распространенном поражении сосудов ангиография играет важнейшую роль в диагностике и лечении.
